圖文詳解髖臼骨折七大手術(shù)入路

圖文詳解髖臼骨折七大手術(shù)入路目錄1髂腹股溝入路2Kocher-Langenbeck入路3改良Stoppa入路4前后聯(lián)合入路5腹直肌旁入路6髂骨股骨入路7放射狀入路一、髂腹股溝入路手術(shù)步驟：患者仰臥位，切口起自髂嵴前2/3交界處，沿髂前上棘，橫過下腹部，止于恥骨聯(lián)合上方3cm(圖1)。圖1髂腹股溝入路，皮膚切口在髂前上棘下方3cm稍內(nèi)側(cè)處游離并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。沿切口切開腹肌和髂肌在髂嵴上的起點(diǎn)，將髂肌從髂骨內(nèi)板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前方和真骨盆上緣。在下方切口段切開淺筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜，達(dá)腹股溝管淺環(huán)上方1cm，顯露腹股溝管(圖2)，分離出精索或圓韌帶及髂腹股溝神經(jīng)，用第1根橡皮條牽開(圖3)。圖2髂腹股溝入路，顯露腹股溝管前壁，切開腹外斜肌腱膜圖3髂腹股溝入路，切開腹外斜肌腱膜，顯露腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱，皮條牽開精索沿腹股溝韌帶方向小心切開腹股溝韌帶，保持它有1mm韌帶附著于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜。注意不要損傷腹股溝韌帶下股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和髂外血管。在腹股溝韌帶上松解腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的共同起點(diǎn)后(圖4)，即可進(jìn)入腰大肌鞘。圖4髂腹股溝入路，切開腹直肌、腹橫筋膜及聯(lián)合肌腱在精索的后內(nèi)側(cè)切開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的聯(lián)合肌腱(圖5)，進(jìn)入Retzius恥骨后間隙。圖5髂腹股溝入路，切開腹直肌、聯(lián)合肌腱、腹橫筋膜及腹橫肌將髂外血管及淋巴管從髂恥弓上鈍性分離并向內(nèi)側(cè)牽開，將髂恥弓從髂腰肌上分開，牽出剪開髂恥隆起。繼續(xù)在髂腰肌下向外側(cè)方游離，直至髂腰肌與骨盆邊緣完全游離(圖6)。圖6髂腹股溝入路，游離并牽開髂腰肌，顯露髂窩用第2根橡皮條將下方的髂腰肌、股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)牽開。將髂腰肌及股神經(jīng)向內(nèi)側(cè)牽開，在骨膜下剝離閉孔內(nèi)肌至髖骨的四邊板，剝離時避免損傷髂內(nèi)血管和臀上、下及陰部內(nèi)血管。用手指從外向內(nèi)鈍性分開髂外血管及淋巴管。將第3根橡皮條包繞髂外血管及淋巴管。游離髂外血管時不要將髂外動脈和靜脈分別游離并將血管周圍游離干凈。持續(xù)導(dǎo)尿減少膀胱損傷幾率。若合并骨盆前環(huán)損傷可能需要做恥骨聯(lián)合固定，對側(cè)腹直肌部分離斷。髂腹股溝入路可通過四個解剖窗到達(dá)髖臼的前柱，分別為:外側(cè)窗，即髂腰肌的外側(cè);中間窗，即髂腰肌/股神經(jīng)和髂外血管之間;內(nèi)側(cè)窗，即髂外血管與精索之間;正中窗，即精索內(nèi)側(cè)(圖7)。圖7髂腹股溝入路，可以到達(dá)髖臼前柱的四個解剖窗對于前柱骨折，首先從髂骨內(nèi)側(cè)復(fù)位固定髂嵴、髂骨段骨折，包括糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)髂窩的正常輪廓。如果髂骨內(nèi)側(cè)復(fù)位滿意，則髂骨外側(cè)和髖臼面骨折復(fù)位也必然滿意。高位骨折可采用2枚接骨板固定，其中1枚接骨板固定于髂嵴上緣或內(nèi)緣，另1枚接骨板預(yù)彎后沿髂恥嵴固定;低位骨折用1枚接骨板沿髂恥嵴固定，應(yīng)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。記憶卡片>>Judet-Letournel分型在“柱”的基礎(chǔ)上根據(jù)骨折的部位及形態(tài)將髖臼骨折分為兩類：簡單骨折和復(fù)雜骨折。簡單骨折：指骼單一壁或柱的部分或全部骨折前柱骨折（3%~5%）前壁骨折（1%~2%）后柱骨折（3%~5%）后壁骨折（25%）橫行骨折（5%~19%，并不是簡單骨折，因?yàn)槠湎鄬唵蔚膸缀涡螤疃粴w為簡單骨折）復(fù)雜骨折：指含有兩種以上單一骨折的髖臼骨折T型骨折（7%）后柱和后壁骨折（3%~4%）橫行和后壁骨折（20%）前柱和后半橫行骨折（7%）雙柱骨折（23%）a.前柱骨折；b.前壁骨折；c.后柱骨折；d.后壁骨折；e.橫行骨折；f.T型骨折；g.后柱和后壁骨折；h.橫行和后壁骨折；i.前柱和后半橫行骨折；j.雙柱骨折。對于前方移位的橫行骨折，在髂前上棘和下方恥骨處各鉆1枚螺釘，外露螺帽及其根部，安裝復(fù)位鉗，牽開分離骨折斷端。遠(yuǎn)折段向內(nèi)上方移位系此型骨折的特點(diǎn)，故此在牽開分離骨斷端后，復(fù)位鉗應(yīng)以近側(cè)螺釘為支點(diǎn)，將遠(yuǎn)折段向外側(cè)復(fù)位，然后按低位前柱骨折用接骨板固定。對于后柱骨折，應(yīng)在前柱骨折復(fù)位固定完成后進(jìn)行復(fù)位固定，多數(shù)雙柱骨折，其后柱常在前柱復(fù)位后而自然復(fù)位。這與其關(guān)節(jié)囊完整，前柱復(fù)位時產(chǎn)生的關(guān)節(jié)囊的牽張力有關(guān)。如后柱仍有輕度移位，可用骨膜剝離器撬撥復(fù)位，固定可用2枚松質(zhì)骨螺釘分別從髂窩后緣和髂恥嵴固定。對于前柱合并后半橫行和T形骨折所伴隨的后柱骨折，因關(guān)節(jié)囊不完整，后柱骨折常不隨前柱復(fù)位而復(fù)位，此時應(yīng)進(jìn)一步手法復(fù)位，如果無法糾正，可前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)。關(guān)閉手術(shù)切口之前可在Retzius間隙、四方體表面及髂骨內(nèi)窩放置引流。腹直肌若被剝離或撕裂，需要將其重新修復(fù)。用不可吸收縫線將聯(lián)合肌腱縫合到腹股溝韌帶上，從而修復(fù)腹股溝管的底部。術(shù)中注意修補(bǔ)腹外斜肌腱膜和腹股溝管外環(huán)以及腹股溝管頂部。適應(yīng)證：髖臼前柱前壁以及前方移位為主的橫行骨折T形骨折前柱伴后半橫行骨折雙柱骨折前后聯(lián)合入路的前路部分。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中不必切開關(guān)節(jié)囊，較好地保護(hù)了股骨頭血運(yùn);術(shù)中不必剝離臀肌，異位骨化的發(fā)生率較低，術(shù)后關(guān)節(jié)肌肉功能恢復(fù)較快。缺點(diǎn)：不能直視關(guān)節(jié)面，對于骨折的復(fù)位及固定技術(shù)要求較高；手術(shù)切口部位的解剖較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大，容易造成一些手術(shù)并發(fā)癥，如股靜脈、股動脈、股神經(jīng)損傷，腹股溝管損傷，淋巴管損傷等；當(dāng)存在腹部膨脹、腸梗阻或其他可導(dǎo)致腹部僵硬的病變時，不能采用此入路。二、Kocher-Langenbeck入路手術(shù)步驟：可取側(cè)臥位或俯臥位。對于簡單的髖臼骨折可采用側(cè)臥位，而對于復(fù)雜的髖臼骨折采用俯臥位更為有利，俯臥位時，股骨頭處于降低的位置，重力的作用更有利于骨折的暴露與復(fù)位，通過股骨髁上牽引使術(shù)中膝關(guān)節(jié)保持90°屈曲，這樣可以使坐骨神經(jīng)處于放松狀態(tài)，從而降低了術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險。術(shù)中C形臂機(jī)透視可以評估骨折復(fù)位以及內(nèi)固定的位置，應(yīng)在消毒及鋪無菌單之前采用C形臂機(jī)透視髖關(guān)節(jié)區(qū)域，以保證術(shù)中足夠的透視視野。術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)出所有骨性標(biāo)志，包括髂后上棘，股骨大轉(zhuǎn)子及股骨干。在股骨大粗隆上切開皮膚，向近側(cè)延伸切口至距離髂后上棘約8cm處，遠(yuǎn)端沿股骨干延伸約8cm。沿皮膚切口切開皮下脂肪，沿臀大肌纖維方向切開臀大肌筋膜，沿股骨干軸線切開闊筋膜，輕柔地鈍性分離臀大肌。注意保護(hù)臀下神經(jīng)支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉損傷性失神經(jīng)支配。仔細(xì)辨別股方肌上面的坐骨神經(jīng)并加以保護(hù)，旋股內(nèi)側(cè)動脈的升支位于股方肌孔下。于股骨大粗隆止點(diǎn)1.5cm以上的位置離斷短外旋肌群(梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌)，向內(nèi)翻轉(zhuǎn)進(jìn)一步保護(hù)坐骨神經(jīng)，暴露坐骨大切跡和小切跡(圖8)。圖8K-L入路，離斷短外旋肌群，注意保護(hù)股方肌上的坐骨神經(jīng)保留股方肌的完整可以保護(hù)旋股內(nèi)側(cè)動脈的升支。臀大肌在股骨上的腱性止點(diǎn)可以切開以增加暴露。然后將臀中肌與臀小肌從髂骨后外側(cè)骨膜下剝離。于坐骨大切跡出口處辨明并保護(hù)臀上神經(jīng)、血管。此時可以暴露髖臼的前柱及后柱。對于累及臼頂?shù)母呶粰M行骨折或T形骨折，有時需要作股骨大轉(zhuǎn)子截骨來獲得髖臼上方負(fù)重區(qū)的暴露(圖9)。圖9K-L入路，股骨大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)中先復(fù)位后柱骨折，可借助螺釘復(fù)位技術(shù)或Schanz針輔助復(fù)位，后柱復(fù)位后臨時固定，術(shù)中觸摸四邊體表面及骨盆入口緣判斷前柱復(fù)位情況。術(shù)中也可通過放射透視判斷骨折的復(fù)位。骨折復(fù)位后，后柱用接骨板螺釘固定，一般采用3.5mm系列螺釘。前柱骨折的固定可以在髖臼頂部近端，透視下經(jīng)皮長螺釘固定。后柱復(fù)位固定后，再復(fù)位固定后壁骨折。如后壁存在邊緣壓縮，需將關(guān)節(jié)面復(fù)位，關(guān)節(jié)軟骨下方缺損區(qū)從大粗隆或髂后上棘取骨植骨。復(fù)位后壁時注意保護(hù)后壁邊緣軟組織，后壁完全游離可能會出現(xiàn)后壁壞死或骨折不愈合可能。關(guān)閉傷口時將所有切斷肌腱重新修補(bǔ)至其正常的止點(diǎn)處，術(shù)中需再次確認(rèn)坐骨神經(jīng)的完整性，透視確認(rèn)髖臼骨折復(fù)位及固定情況，特別是確認(rèn)螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。適應(yīng)證：后柱、后壁骨折以后方移位為主的橫行、T形骨折前后聯(lián)合入路的后路部分優(yōu)點(diǎn):手術(shù)入路解剖清晰，術(shù)中可以通過切開或經(jīng)撕裂的關(guān)節(jié)囊直視髖臼關(guān)節(jié)面，有助于骨折復(fù)位，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片，處理股骨頭骨折。缺點(diǎn):對前柱暴露有限，術(shù)中易損傷坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)血管束、旋股內(nèi)側(cè)動脈，術(shù)后下肢外展肌力受影響，異位骨化的發(fā)生率較高。三、改良Stoppa入路手術(shù)步驟:全身麻醉后平臥于透光手術(shù)臺上，骨盆以及患側(cè)下肢常規(guī)消毒及鋪巾，患者肢體可以自由屈髖、屈膝。切口為橫行，位于恥骨上2cm，長度為8～10cm(圖10)。圖10恥骨上2橫指做一橫行(微弧形)切口沿腹白線切開腹直肌，將其向兩側(cè)牽開(圖11)，保留止點(diǎn)，將患側(cè)腹直肌切斷。圖11沿腹白線縱行分開腹直肌術(shù)中注意保護(hù)膀胱，于腹膜外間隙進(jìn)行鈍性分離。由于此間隙常聚集較多積血，所以可用紗布包裹手指進(jìn)行鈍性分離顯露。在腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)等組織深面放置拉鉤，將上述組織牽向前方及外側(cè)，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支。此時應(yīng)充分屈髖、屈膝，以減輕上述組織的張力，降低對神經(jīng)、血管損傷的可能。顯露冠狀吻合血管將其結(jié)扎切斷(圖12)后，進(jìn)一步向后做骨膜下剝離，顯露真骨盆入口(髂恥線)、髖臼內(nèi)壁(四邊體)、髖臼后柱及大切跡至骶髂關(guān)節(jié)處。圖12結(jié)扎冠狀血管吻合支由于閉孔血管、神經(jīng)及腰骶干血管位于手術(shù)野的深部，所以放置拉鉤時應(yīng)考慮牽開張力的大小，以免損傷血管、神經(jīng)(圖13)。圖13將髂血管牽向外側(cè)，閉孔血管牽向內(nèi)側(cè)，顯露四邊體在顯露坐骨棘及四邊體深部時，不可避免地會對閉孔神經(jīng)產(chǎn)生牽拉，應(yīng)加以注意。仔細(xì)辨認(rèn)骨折、除血腫及肉芽組織，用骨盆復(fù)位鉗將骨折復(fù)位(圖14)，或者用帶圓球的頂棒從內(nèi)向外推擠向內(nèi)移位的骨折塊使其復(fù)位。圖14利用骨盆復(fù)位鉗將骨折復(fù)位必要時，可在股骨大轉(zhuǎn)子鉆入Schanz釘，向外側(cè)以及遠(yuǎn)端牽引復(fù)位，或用骨折復(fù)位鉤勾住移位的坐骨大切跡，向前、外方牽拉使其復(fù)位。根據(jù)放置便利性，接骨板或放置于沿真骨盆入口的髂恥線的淺面(圖15)，或放置在髂恥線的內(nèi)側(cè)面(圖16)。不管采用哪種接骨板放置方法，在置入螺釘時均應(yīng)進(jìn)行術(shù)中透視，避免內(nèi)植物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。另外，由于大切跡處骨折緊密，所以可在此放置接骨板。圖15沿骨盆髂恥線淺面放置接骨板圖16沿骨盆髂恥線內(nèi)側(cè)面放置接骨板對于雙柱骨折，尤其是高位前柱骨折或伴骨盆環(huán)骨折，應(yīng)附加外側(cè)切口(相當(dāng)于髂腹股溝入路的外側(cè)窗)。通過附加的外側(cè)入路行骨盆環(huán)或高位前柱骨折的復(fù)位與內(nèi)固定，以及置入沿髂恥線放置的接骨板和螺釘。采用改良髂股入路作為外側(cè)附加切口，在髂前上棘做2.5cm×2cm×1cm截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶以及縫匠肌牽向內(nèi)側(cè)(圖17)，向內(nèi)側(cè)牽開髂腰肌后，可以良好地顯露髂骨窩、髖臼前柱及前壁。圖17做髂前上棘截骨，將截骨塊連同腹股溝韌帶及縫匠肌牽向內(nèi)側(cè)手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，修復(fù)股直肌附著，間斷縫合股直肌鞘，按層縫合切口各層。適應(yīng)證：前柱或前壁骨折橫行骨折T形骨折雙柱骨折或前柱伴后半橫行骨折或前壁骨折某些合并骨盆環(huán)骨折的患者優(yōu)點(diǎn):操作相對簡單，不需要暴露、打開腹股溝管;不需要游離髂血管，減少血管損傷、血栓形成和淋巴水腫等并發(fā)癥;可以直視恥骨體至骶髂關(guān)節(jié)之間的區(qū)域;可以直視所謂“死亡之冠”的冠狀吻合血管，減少術(shù)中出血;可以直視四邊體和后柱骨折，方便骨折復(fù)位與固定;可以減少異位骨化發(fā)生率，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。缺點(diǎn):術(shù)中不能直視后方結(jié)構(gòu)；不能用于坐骨支持帶粉碎、骨折超過3周、單純的后方結(jié)構(gòu)骨折；不適于腹部膨脹、腸梗阻或其他可導(dǎo)致腹部僵硬病變的情況。四、前后聯(lián)合入路Routt和Swiontkowski于1990年首次提出經(jīng)髂腹股溝和K-L前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折，認(rèn)為是治療髖臼雙柱骨折的最佳選擇。手術(shù)要點(diǎn)：患者取側(cè)臥位，前后術(shù)區(qū)同時消毒，因此，又將此體位稱為“漂浮體位”。髖臼骨折行后路手術(shù)時，患者應(yīng)屈膝關(guān)節(jié)、伸髖關(guān)節(jié)，以放松坐骨神經(jīng)。術(shù)中向后上方暴露時應(yīng)注意勿傷及坐骨大切跡處的臀上血管及神經(jīng)。前路手術(shù)時應(yīng)屈膝、屈髖關(guān)節(jié)，以放松股神經(jīng)、股血管，顯露股血管時動作應(yīng)輕柔，用手指在骨膜下鈍性分離，盡量不打開血管鞘，不游離血管束，不分離太多軟組織，不過多牽拉神經(jīng)，以免損傷股血管，并預(yù)防血栓形成，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)檢查股動脈搏動。適應(yīng)證：移位的骨折累及髖臼的兩個柱，骨折塊移位超過3mm，就可以使用聯(lián)合入路。優(yōu)點(diǎn):手術(shù)可以在直視下操作，為解剖復(fù)位提供良好的暴露，減少了擴(kuò)展入路帶來的肌肉損傷、異位骨化、關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥。缺點(diǎn):不能通過一個手術(shù)切口觀察到骨折全貌；手術(shù)時間較長，感染率高，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷。五、腹直肌旁入路手術(shù)步驟:麻醉滿意后，仰臥位，于臍與髂前上棘連線中外1/3為始點(diǎn)向內(nèi)下弧形達(dá)位于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中內(nèi)1/3，逐層切開達(dá)深筋膜，顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股溝淺環(huán)及其內(nèi)容物，小心保護(hù)切口周圍重要組織結(jié)構(gòu)，于弓狀線以上沿腹直肌外側(cè)切開各層腹肌，牽開腹膜、盆腔組織及髂腰肌、血管神經(jīng)，顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合整個半骨盆環(huán)。根據(jù)手術(shù)需要顯露相應(yīng)骨折部位，進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。根據(jù)Keel等的描述,此入路一共提供5個窗口：窗口1：位于髂嵴及髂腰肌之間，取髂嵴及髂腰肌間隙，冋外側(cè)牽玕皮膚，冋內(nèi)側(cè)牽開髂腰肌可以顯露髂嵴及髂骨翼內(nèi)側(cè)面髂窩；窗口2：位于髂腰肌及髂外血管束之間，向內(nèi)側(cè)牽開血管束可以顯露后部的骶髂關(guān)節(jié)，向外牽開髂腰肌可以顯露恥骨上支起點(diǎn)、髂恥隆起;窗口3：位于髂外血管束及輸精管(或子宮圓韌帶)之間，牽開兩者后可以顯露恥骨支、髂恥隆起及骨盆邊緣；窗口4：位于輸精管(或子宮圓韌帶)的內(nèi)側(cè)，向外牽開后可以顯露恥骨體及恥骨聯(lián)合；窗口5：位置與窗口3類似，但位于真骨盆深面，牽開后可以顯露四邊體及坐骨棘，可于內(nèi)側(cè)進(jìn)行鋼板放置。適應(yīng)證：前壁骨折低位或者中段的前柱骨折橫行骨折T型骨折前柱伴后半橫行骨折雙柱骨折對于高位的前柱骨折常常需要聯(lián)合髂嵴上的小切口或者充分利用腹直肌旁切口的第一窗對于后壁、后柱、橫行伴后壁骨折常常需要聯(lián)合K-L入路完