精神科護(hù)理基本技能

精神科護(hù)理基本技能一、護(hù)患關(guān)系的建立人與人之間相互接觸交往，彼此產(chǎn)生互動(dòng)，通過溝通，雙方在思想、情感與行為上相互交流，即形成了人際關(guān)系，這種關(guān)系為一般的社交性人際關(guān)系。而護(hù)患關(guān)系(nurse-patientrelationship)，是指護(hù)士在特定的環(huán)境中（工作場(chǎng)所）運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，有目的、有計(jì)劃地與病人接觸溝通，所形成的一種治療性護(hù)患關(guān)系，簡(jiǎn)稱護(hù)患關(guān)系。兩者性質(zhì)目的不同，護(hù)患關(guān)系的目的在于為病人提供身心支持并解決病人的健康問題，其特征為：護(hù)士對(duì)病人表達(dá)接納、同情、幫助和支持，具有工作性、專業(yè)性和幫助性。而社交性人際關(guān)系，只是為彼此間友誼的建立或需要的滿足而建立。1947年，HelenaWillisRender在其所著的《精神科護(hù)患關(guān)系》一書中提出：“護(hù)理人員與病人間建立的關(guān)系具有重要的治療潛力?！?952年，HidegardE.Peplan著書《護(hù)理中的人際關(guān)系》她強(qiáng)調(diào)護(hù)理是一種人與人關(guān)系發(fā)展的過程，這種過程不是一般的社交的人際關(guān)系，而是一種具有治療性和教育性的人際關(guān)系。由此可見，護(hù)理人員在與病人接觸溝通中其自身的人格魅力對(duì)病人具有極大的治療性影響。因此，作為一名護(hù)士必須具備成熟的人格特質(zhì)及扎實(shí)的業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，同時(shí)要有多學(xué)科知識(shí)，特別是人文學(xué)知識(shí)和溝通技巧等。在精神科領(lǐng)域，精神障礙病人因?yàn)榧膊〉年P(guān)系，思維、情感、意志活動(dòng)偏離正常，自知力缺乏，不能正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)自己，社會(huì)功能退化。護(hù)士與病人接觸最多，能對(duì)病人產(chǎn)生獨(dú)特且重要的影響。因此，護(hù)士應(yīng)把大部分時(shí)間花在建立與病人的治療性人際關(guān)系上，并借此關(guān)系達(dá)到維持病人基本生理需求、減輕焦慮、增強(qiáng)自信與自尊、促進(jìn)與他人溝通及自我開發(fā)、學(xué)習(xí)適應(yīng)社會(huì)的行為模式的目的。建立良好的護(hù)患關(guān)系是每一個(gè)精神科護(hù)士的入門基本功，也是做好精神科護(hù)理工作的前提和基礎(chǔ)。二、護(hù)患關(guān)系建立的要素建立良好的護(hù)患關(guān)系除了要具備成熟的人格特質(zhì)及掌握一定溝通技巧外，還要注意如下要素。了解、掌握病人的情況事先要了解病史，便于在護(hù)患交往時(shí)采取適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞?，提供病人樂于接受的護(hù)理方式。一般情況病人的姓名、年齡、性別、相貌、民族、籍貫、宗教信仰、文化程度、職業(yè)、興趣愛好、個(gè)性特征、生活習(xí)慣、婚姻家庭情況、經(jīng)濟(jì)狀況等。疾病情況病人的精神癥狀、發(fā)病經(jīng)過、診斷、治療、護(hù)理要點(diǎn)、特殊注意事項(xiàng)等。具有同理心和接納的態(tài)度同理心是護(hù)士換位在病人的立場(chǎng)了解和思考問題，是護(hù)士對(duì)病人的思想、感覺、心態(tài)、處境與需要等進(jìn)行觀察，客觀地加以判斷，采取適當(dāng)?shù)拇胧椭∪私鉀Q問題。接納即反映了護(hù)士相信病人擁有同自己一樣的做人的權(quán)力和尊嚴(yán)。一位對(duì)病人具有同理心及接納態(tài)度的護(hù)士，會(huì)理解、關(guān)愛病人，能容忍病人所表現(xiàn)的疾病言行，即使病人出言不遜，甚至不堪入耳的謾罵或傷人毀物的行為，護(hù)士也會(huì)調(diào)適自己，控制自己。她知道應(yīng)該理解病人而不應(yīng)指責(zé)病人，因此，具備同理心和接納態(tài)度是護(hù)士接觸病人、發(fā)展護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。尊重病人精神障礙病人一方面有自卑心理，另一方面自尊心又特別強(qiáng)，比健康人更渴望被尊重、被重視、被關(guān)懷，因此在接觸交往中，要特別注意尊重病人，平等待人，增強(qiáng)病人自信心。經(jīng)常通過個(gè)別交談或座談會(huì)征求病人的意見，并及時(shí)改進(jìn)和采納提出的方案，使病人感到被重視；對(duì)病人的需要給予及時(shí)滿足，若確實(shí)無條件解決，應(yīng)耐心向病人解釋，以求病人理解；對(duì)病人的精神癥狀，切忌歧視、譏笑或閑談議論；對(duì)病人的病史、隱私要保密。進(jìn)行治療護(hù)理和有關(guān)檢查時(shí)，視病情盡可能向病人介紹、說明，以取得病人合作。在日常護(hù)理活動(dòng)中，當(dāng)病人主動(dòng)協(xié)助護(hù)士，要誠懇地說“謝謝你的幫助”，當(dāng)需要病人配合協(xié)作時(shí)，要“請(qǐng)”字在先，以商量的口氣向病人提出。上班第一次見到病人時(shí)要問好?？傊谂c病人接觸交往的護(hù)理活動(dòng)中，讓病人感受到護(hù)士對(duì)他的尊重，病人才會(huì)尊重護(hù)士、信賴護(hù)士，治療性護(hù)患關(guān)系才能夠得到發(fā)展。持續(xù)性和一致性的態(tài)度持續(xù)性是指病人在住院期間有相對(duì)固定的護(hù)士與其經(jīng)常性地接觸溝通，使其得到關(guān)心、支持、安慰。隨著接觸交往頻率增加，治療性護(hù)患關(guān)系將逐步得到發(fā)展，因此護(hù)士必須有意識(shí)地每天安排時(shí)間與責(zé)任床位的病人接觸交談。一致性是指護(hù)士對(duì)同一病人應(yīng)前后一致或?qū)Σ煌∪艘允冀K一樣的真誠態(tài)度接納、對(duì)待；一致性還指病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員都要以一致性方式處理病人的問題，都要以接納、真誠的態(tài)度對(duì)待病人。這將有利于建立和發(fā)展良好的治療性關(guān)系。反之，則會(huì)影響治療性關(guān)系，甚至破壞治療性關(guān)系。提高自身素質(zhì)護(hù)理活動(dòng)是在治療性關(guān)系中實(shí)現(xiàn)的，其中護(hù)士起著主導(dǎo)作用，而護(hù)士的主導(dǎo)作用發(fā)揮程度是以護(hù)士對(duì)病人的影響力大小決定的。具有良好素質(zhì)的護(hù)士對(duì)病人的影響力大，在病人心目中威信高，有利于治療性護(hù)患關(guān)系的建立和發(fā)展。護(hù)士對(duì)病人的影響力，由護(hù)士自身的言行、儀表、知識(shí)、技能給病人的感受而形成的。因此護(hù)士必須意識(shí)到自己的作用，努力完善“自我”。在日常護(hù)理工作中，護(hù)士精神飽滿，情緒愉快，儀表整潔、談吐文雅，會(huì)使病人感到愉快、舒適、親切，護(hù)士行動(dòng)敏捷利索，操作輕柔熟練，病人就會(huì)有安全感。三、護(hù)患關(guān)系發(fā)展階段治療性護(hù)患關(guān)系的建立，從病人一住院即已開始，整個(gè)過程可分為三個(gè)階段，即初期、工作期、解除期，三個(gè)階段既獨(dú)立又有重疊，貫穿于病人住院的整個(gè)過程。初期此階段護(hù)士的主要任務(wù)：①確立相互了解信任的工作基礎(chǔ)。建立病人對(duì)護(hù)理人員的信任感是這階段最主要目標(biāo)，病人信任工作人員后，才愿意接受工作人員，建立互相溝通，護(hù)理人員才會(huì)較易收集到有意義的資料，以確立病人的問題。②確定病人尋求醫(yī)療幫助的原因，對(duì)醫(yī)院的期望，評(píng)估病人目前的主要問題。開始護(hù)患雙方因?yàn)槟吧紩?huì)有焦慮的感覺，成為關(guān)系建立的阻力，此時(shí)護(hù)士一方面應(yīng)主動(dòng)給病人以關(guān)心的信息，如介紹環(huán)境、病區(qū)規(guī)章制度、自己的角色與職責(zé)、其他與醫(yī)療有關(guān)的人員等，以爭(zhēng)取病人的信任；另一方面也需要收集有關(guān)病人軀體、心理、社會(huì)文化及精神障礙方面的信息和資料。精神障礙病人需反復(fù)進(jìn)行說明，才能確切了解護(hù)士發(fā)出的信息，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄅc病人溝通。在反復(fù)溝通的過程中，護(hù)士在不斷觀察評(píng)估病人，病人也在評(píng)估護(hù)士，他們會(huì)根據(jù)護(hù)士的言行舉止來判斷護(hù)士對(duì)自己的關(guān)心程度、可信任度，如果護(hù)士表現(xiàn)出較高的素質(zhì)和工作能力，將會(huì)使病人感到安全可靠而愿意與之配合，從而奠定了治療性護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。工作期此階段護(hù)士的主要任務(wù)是解決病人的各種身心問題：①討論病人潛在的需求和功能失調(diào)的表達(dá)方式。隨著病人對(duì)護(hù)士的認(rèn)可和接受，病人會(huì)逐漸配合護(hù)士，依賴護(hù)士。②和病人一起訂立治療目標(biāo)，制定達(dá)標(biāo)協(xié)議。如每天要做早操、必須要洗臉等。達(dá)標(biāo)協(xié)議是以幫助病人達(dá)到治療目標(biāo)為目的，護(hù)患雙方都必須共同遵守的規(guī)范。③克服阻抗作用，當(dāng)治療已觸及病人的心理癥結(jié)時(shí)，病人產(chǎn)生阻抗作用，此時(shí)護(hù)理人員需幫助病人共同克服，病人的問題才能真正獲得解決。護(hù)士要指出病人的能力和潛力，鼓勵(lì)病人變得更加自信，同時(shí)提供健康保健知識(shí)。此階段病人逐漸開始把權(quán)力從護(hù)士手中收回，堅(jiān)持以自己的方式做事，正在重新恢復(fù)身體和精神的健康。解除期此階段護(hù)士的主要任務(wù)是：①建立分離事實(shí)，這時(shí)應(yīng)讓病人接受分離的事實(shí)，護(hù)理措施也應(yīng)有所改變，如減少會(huì)談的次數(shù)，縮短會(huì)談的時(shí)間；會(huì)談的內(nèi)容導(dǎo)向未來，讓病人漸漸地適應(yīng)分離。②共同探討彼此對(duì)分離的感覺。回顧治療的進(jìn)展和達(dá)成的目標(biāo)，與病人討論發(fā)病過程及其問題所在，提供健康教育和出院指導(dǎo)，指出將來若發(fā)生類似情況應(yīng)如何處理？找誰幫助？可以試著讓病人回家、返校，使其面對(duì)社會(huì)獨(dú)立處理。遇到不能解決的問題可回醫(yī)院，護(hù)士協(xié)助他解決，以保證護(hù)理工作的連續(xù)性。病人對(duì)終止關(guān)系常會(huì)產(chǎn)生分離焦慮，甚至出現(xiàn)退化、憤怒等不良的行為表現(xiàn)，對(duì)此護(hù)士不應(yīng)采取回避的態(tài)度，而要與病人溝通，幫助病人看到治療性關(guān)系期間的收獲，使病人恢復(fù)對(duì)未來的希望，向著新的目標(biāo)努力。③再次評(píng)估病人的健康狀態(tài)和護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，制定出院計(jì)劃。當(dāng)護(hù)患之間通過密切合作達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，病人的各種癥狀得到了控制或改善，預(yù)備出院，治療性護(hù)患關(guān)系即進(jìn)入了解除階段。四、護(hù)患溝通的過程溝通(communication)是人類與生俱來的本能，是雙方的經(jīng)驗(yàn)分享、內(nèi)在思想與感情傳達(dá)及彼此互動(dòng)的過程?？墒谷伺c人之間建立一層密切的關(guān)系，增強(qiáng)彼此的友誼。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員通過與病人的溝通才能建立起護(hù)患關(guān)系，實(shí)施護(hù)理措施。溝通能力的具備對(duì)精神科護(hù)理人員更顯重要，因?yàn)榫裾系K病人受精神癥狀的干擾，人際關(guān)系沖突和心理問題增加了護(hù)患間溝通的困難，這就要求精神科護(hù)理人員必須具有熟練的溝通技巧，否則就無法進(jìn)行護(hù)患間的有效溝通。溝通，指人與人之間的信息(message)交流過程，它是人類社會(huì)交往的基本形式。它包含6個(gè)層面的內(nèi)容，即發(fā)送者、編碼、渠道、解碼、接收者和反饋。發(fā)送者→編碼→渠道→解碼→接收者反饋圖溝通的過程發(fā)送者又稱輸出者(deliverer)，是溝通過程中信息發(fā)送的源頭，因此，發(fā)送者是溝通的重要要素之一。發(fā)送者必須充分了解接受者的情況，從而選擇合適的溝通渠道以利于接收者的理解。編碼發(fā)送者在發(fā)送信息給接受者前，必須進(jìn)行編碼(enconding)，編碼是指信息發(fā)送者將自己的想法認(rèn)識(shí)及感覺轉(zhuǎn)化成信息的過程。編碼過程受到信息發(fā)出者的態(tài)度、知識(shí)、社會(huì)文化背景和溝通技巧的影響，以至對(duì)溝通的有效性產(chǎn)生影響。有了溝通的想法，并對(duì)這種想法進(jìn)行了編碼，下一步就是尋找溝通渠道。在從事編碼的過程中，為了提高編碼的有效性，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。相關(guān)性信息必須與接收者所知道的范圍相關(guān)聯(lián)，如此才可能使信息為接收者所了解。所有信息必須以一種對(duì)接收者有意義或有價(jià)值的方式傳送出去。簡(jiǎn)明性盡量將信息轉(zhuǎn)變?yōu)樽詈?jiǎn)明的形式，因?yàn)樵绞呛?jiǎn)明的方式，越可能為接收者所了解。組織性將信息整理組織成有條理的若干重點(diǎn)，可以方便接收者了解并避免接收者有過多的負(fù)擔(dān)。重復(fù)性主要用于口語的溝通過程中，重復(fù)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)有利于信息的強(qiáng)化，便于接收者的理解和記憶。集中性將焦點(diǎn)集中在信息的幾個(gè)重要層次上，以避免接收者迷失在一堆雜亂無章的信息之中。在口語溝通中，可憑借特別的語調(diào)、舉止、手勢(shì)或面部表情來表達(dá)這些重點(diǎn)。若以文字溝通方式，則可采用劃線或強(qiáng)調(diào)語氣突出內(nèi)容的重要性。溝通渠道是信息傳遞的媒介或通道(channel)，它的作用就像橋梁一樣將信息發(fā)出者和接收者連接起來，指由發(fā)送者選擇、用于傳遞信息的工具或手段。溝通渠道選擇恰當(dāng)與否直接關(guān)系到信息傳遞和溝通的效果，如果渠道不通暢，信息發(fā)送者和接收者之間就無法交流。不同的信息內(nèi)容要求采取不同的渠道進(jìn)行傳遞，如“醫(yī)院各級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)”就不能通過口頭形式，而應(yīng)采用正式文件作為媒介傳遞給各級(jí)護(hù)理人員。作為傳達(dá)文件精神或布置工作任務(wù)的醫(yī)院行政會(huì)議有必要使用備忘錄。解碼溝通的目的是讓人接收，信息通過正式或非正式渠道傳遞到接收者。接收者首先要對(duì)信息進(jìn)行解碼(decoding)，即接收者將信息轉(zhuǎn)換為自己理解的想法或感受的過程。與編碼過程一樣，信息的解碼過程也受到接收者個(gè)人知識(shí)、態(tài)度以及社會(huì)文化背景等方面的影響。接收者接收者(recerver)是指獲得信息的人，即對(duì)發(fā)送者所傳遞信息進(jìn)行解碼并加以理解的人。信息接收者與發(fā)送者相輔相成，相互制約。接收者必須從事信息解碼的工作，即將信息轉(zhuǎn)化為他所能了解的想法和感受。這一過程要受到接收者的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、才能、個(gè)人素質(zhì)以及對(duì)信息輸出者的期望等因素的影響。反饋?zhàn)詈?，接收者常常?duì)信息發(fā)出者作出反饋(feedback)，使其了解溝通十分準(zhǔn)確、達(dá)到目的，這樣，溝通使命才算完成。五、影響護(hù)患溝通的因素在護(hù)患關(guān)系溝通過程中，有不少情況造成護(hù)患溝通障礙，病人會(huì)覺得護(hù)理人員與他格格不入，或者覺得護(hù)理人員不了解他，話不投機(jī)半句多，故愈來愈提不起與護(hù)理人員交談的興趣。所以要達(dá)到有效的護(hù)患溝通，先要認(rèn)識(shí)溝通中常見障礙以便采取措施克服之。其實(shí)溝通障礙并無特定格式，本篇就以溝通過程中的環(huán)節(jié)及護(hù)士自身因素加以分析，作如下方面的介紹。影響溝通過程中的因素信息發(fā)出者的問題信息編碼不準(zhǔn)確。信息發(fā)出者措辭不當(dāng)。護(hù)士常應(yīng)用較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語或表達(dá)的內(nèi)容含義模糊不清，例如告知病人“prn服藥”，又如“明日你要作檢查，必須禁食”。病人很可能把“禁食”理解為“進(jìn)食”，再則何時(shí)起禁食，均沒清楚地告知于病人。信息傳送不全。信息發(fā)出者有時(shí)為了縮短時(shí)間，使得原有信息變了樣。例如一位護(hù)士在與一位存有妄想的病人溝通時(shí)直截了當(dāng)?shù)貑枺骸澳阏煞驅(qū)δ氵@么好，你為什么說他變心？”這一問，很可能使這位護(hù)士變?yōu)檫@位病人的妄想對(duì)象。又如，護(hù)士只談自己感興趣的事，而沒把真正的目的談清楚，也會(huì)影響溝通的效果。信息接收者的問題信息編碼不準(zhǔn)確。思想差異、心理障礙或?qū)π畔l(fā)出者的編碼、語言不熟悉，有可能誤解信息，甚至理解截然相反。情緒方面的問題。在許多情況下，信息中會(huì)夾雜著一些情緒性內(nèi)容，它們同信息的本意無關(guān)，但有時(shí)卻會(huì)影響信息的準(zhǔn)確性，在信息傳遞中，情緒會(huì)影響人的編碼或解碼過程，如同樣的信息，在情緒好和不好時(shí)感受就大不一樣，因此可引起不同的反應(yīng)和處理方式。情緒極端的情況下可以使人判斷出現(xiàn)偏差，影響溝通的準(zhǔn)確性。如病人在焦慮、憂郁時(shí)，很可能聽不進(jìn)護(hù)理人員的忠告。拒絕接收信息。有時(shí)接收者由于某種原因，或?qū)Πl(fā)出者某護(hù)士不信任、或害怕某種治療和檢查，對(duì)信息拒絕接收。忽視信息。對(duì)于各種信息，病人有時(shí)會(huì)忽視其中某些信息，主要是由于接收者與傳遞者的年齡、教育程度及文化背景等的差異，使接收者對(duì)于發(fā)出者的信息，不能全面的接收，常因忽視了一些重要的信息，以致影響接收者的理解。溝通渠道的問題信息發(fā)出者選擇的溝通媒介不合適。有些重要的事情要采取多渠道傳達(dá)，否則效果不佳的方式，接收者可能不重視。例：對(duì)于青霉素陽性者，護(hù)士不僅要詳細(xì)作好書面記錄，還要親自口頭告知病人，并告知注意事項(xiàng)。溝通渠道過長(zhǎng)。信息在傳遞過程中有了改變，甚至顛倒。有人調(diào)查證明，當(dāng)信息連續(xù)通過五個(gè)傳遞過程時(shí)，可達(dá)80%的信息在傳遞中丟失。如護(hù)士在告知有關(guān)事項(xiàng)時(shí)，通過多人傳遞（多位護(hù)士或家屬）至病人處，信息會(huì)失真。渠道過多相互沖突。有時(shí)渠道過多可出現(xiàn)互相沖突，如護(hù)士向病人告知的手術(shù)前注意事項(xiàng)與醫(yī)生告知的不相一致。護(hù)士自身因素的問題影響護(hù)患有效溝通，除了溝通過程中的環(huán)節(jié)外，護(hù)理人員的自身因素也是很重要的。能否與病人順利地溝通，護(hù)士自身的言行在一定程度上也影響到護(hù)患之間能否迅速、順利地進(jìn)行有效溝通。如護(hù)士在與病人交談時(shí)不斷地打斷對(duì)方講話；或病人談及傷心事并痛哭流涕時(shí)，護(hù)士沒有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)或稱“不要哭，哭是不能解決問題的”；或談話時(shí)注意力不集中，東張西望?；蛴枰苑穸?，即不接受或否定病人的看法和感受而阻礙病人的表達(dá)，亦無法得知其真正的想法。例如病人表示：“我聽到師傅在罵我，不是人……”護(hù)士“你不要瞎說，哪有師傅罵徒弟的”。或給予忠告或建議，當(dāng)護(hù)理人員抓不到病人所發(fā)信息的意義，抓錯(cuò)重點(diǎn)時(shí)，就可能發(fā)生此種障礙。例“你應(yīng)該……”或“你怎么不……”或給予不實(shí)的保證，一旦病人發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員有不實(shí)的溝通，則會(huì)產(chǎn)生不信任的現(xiàn)象，以后護(hù)理人員說的話病人就不會(huì)重視，溝通也變得毫無意義。要避免講“你好好表現(xiàn)，很快就會(huì)出院”。這些均會(huì)阻礙護(hù)患深入溝通。六、治療性溝通的技巧精神障礙病人需要?jiǎng)e人對(duì)他的問題真誠地感興趣，視他為平常人般地關(guān)心他、并與他溝通。護(hù)理人員學(xué)習(xí)一種能將對(duì)話成為整個(gè)治療環(huán)境的一部分的貫通方式是很重要的。要建立這樣的氣氛并不容易，它需要時(shí)間、耐心、知識(shí)及技巧，常見的溝通技巧可分為語言和非語言溝通技巧。下面就溝通技巧作介紹。語言溝通技巧與病人會(huì)談的態(tài)度和技巧：滿腔熱忱，富有親切感和同情心病人患病后無論生理、心理都需要他人幫助。這種需求比平常更多，更強(qiáng)烈。他所需求的不只是常人所需要的一般微笑和打個(gè)招呼的和善態(tài)度，他更需要同情、理解和關(guān)注，所以我們更要滿腔熱忱地去幫助他。很多病人患病后對(duì)自己的生命安全擔(dān)憂，產(chǎn)生焦慮不安，變得特別敏感。他們常常從醫(yī)務(wù)人員的表情、動(dòng)作來猜測(cè)自己病情的輕重及有無治愈的希望。所以，我們?cè)趽尵炔∪藭r(shí)要做到沉著、冷靜、不要慌張，要關(guān)心病人、體貼病人，使病人見了護(hù)士在旁邊就有一種安全感和希望，它的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了單純關(guān)心。接納病人的感受，尊重病人人格要接納病人情感，努力去理解他的行為，不要采取批評(píng)指責(zé)的態(tài)度。讓病人有充分傾訴的機(jī)會(huì)，認(rèn)可其談話的價(jià)值，即使其講話粗魯，甚至不禮貌，也要忍耐。從病人的立場(chǎng)出發(fā)，建立會(huì)談關(guān)系護(hù)士的態(tài)度要溫和，要使用彼此聽得懂的語言。首先要放松，告訴病人請(qǐng)他來的理由，讓病人安定下來，與護(hù)士建立會(huì)談關(guān)系。細(xì)心觀察在會(huì)談過程中，我們除了要聽要說外，還要對(duì)病人的一舉一動(dòng)察言觀色，注意他的言外之意，同時(shí)也要觀察他的情緒等變化。尤其是精神障礙病人，從談話可發(fā)現(xiàn)他的癥狀變化、思維等情況。提問的技巧提問是“交談的基本手段”。交談?wù)吣芊裉岢龊线m的問題是有效交談中最重要的技巧。一般來說有兩類提問方式：開放式和封閉式。開放式提問給回答一方以思考判斷和發(fā)揮的余地，鼓勵(lì)他說出自己的觀點(diǎn)、意見、思想和感情。提問者可從對(duì)方的回答中獲得較多的信息。如“您有哪些不舒服？您是因?yàn)槭裁丛騺砜床〉?？”封閉式提問將病人的反應(yīng)限制于特別的信息范疇之內(nèi)的問題為封閉式問題。常被人們與是非題聯(lián)系在一起，如回答“是”或“否”。如“你是否經(jīng)常吸煙？”“你感到你的呼吸比昨天好些，差些，還是基本上一樣？”“你的家族中有心臟病史嗎？”“生病使你感到惱怒嗎？”封閉式提問常用于收集統(tǒng)計(jì)資料，病史采集或獲取診斷性信息、為澄清某個(gè)問題，適用于互通信息性交流中和會(huì)談結(jié)束時(shí)，而不宜在治療中交談。重復(fù)在交談過程中，重復(fù)是交流的反饋機(jī)制，通過重復(fù)，醫(yī)護(hù)人員可以讓病人了解自己正在傾聽他的講述，并理解他所說的內(nèi)容。重復(fù)給病人以一種自己的話有人傾聽，正在生效之感，加強(qiáng)其自信心。使病人感到自己的話有效果或被理解時(shí)，就會(huì)感到被鼓勵(lì)，從而繼續(xù)講述，并進(jìn)一步思考。傾聽這里所講的“傾聽”，不是指生理功能的“聽力”，而是一種心理功能，是對(duì)接受到的信息所做積極能動(dòng)的心理反應(yīng)。首先要認(rèn)真，用心去聽對(duì)方講話，不受外界干擾。對(duì)對(duì)方的講話要作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如應(yīng)用重復(fù)，或語氣詞或點(diǎn)頭表示等。要捕捉每一個(gè)有關(guān)信息，但不要輕易給對(duì)方的話作出判斷，也不要急于表達(dá)自己的觀點(diǎn)和意見。沒聽清時(shí)，要客氣地請(qǐng)對(duì)方重復(fù)。會(huì)談的注意事項(xiàng)：講話時(shí)注意力要集中。要選擇適當(dāng)?shù)沫h(huán)境避免干擾。避免應(yīng)用術(shù)語。要通俗易懂，不要模棱兩可，如“少食多餐”，多或少也是含糊不清的概念。又如“流質(zhì)”，有人認(rèn)為是牛奶，豆?jié){，有人認(rèn)為是飲料，還有人認(rèn)為是其他東西。保持合適的距離。空間效應(yīng)是指與人際交往密切相關(guān)的個(gè)人空間距離。一般不宜太近或太遠(yuǎn)。太近使對(duì)方有壓迫感或易產(chǎn)生誤會(huì)；太遠(yuǎn)有疏遠(yuǎn)的感覺，使人感到與你交談?dòng)芯嚯x感，無法接近。因此，一般個(gè)人距離0.5~1.2m約一臂之長(zhǎng)。通常為熟人、朋友、醫(yī)患交談時(shí)采取的距離。社交距離1.2~3.5m。非語言溝通技巧除語言交流手段外，還有非語言交流手段。即體勢(shì)語言，它包括人的表情、手勢(shì)、情緒、氣質(zhì)和性格以及交談病人雙方的相互狀態(tài)等。在人際交往過程中，非語言的運(yùn)用往往大大超過語言的運(yùn)用。人的精神風(fēng)貌對(duì)建立人與人之間的聯(lián)系、交往的內(nèi)容和情緒，均有很大的影響。在實(shí)際生活中，“初次印象”往往影響相互關(guān)系的發(fā)展。在不同的文化條件下，同樣的面部表情或手勢(shì)可能具有相反的或不同的意義。體勢(shì)語言的作用（非語言的作用）表達(dá)感情通常體勢(shì)語言所表示的內(nèi)容、情感比言語更多、更準(zhǔn)確。交往者用體勢(shì)語言形容表達(dá)自己對(duì)對(duì)方的喜歡、理解、尊重、信任的程度，而面部表情和聲調(diào)這樣的非語言暗示比語言信號(hào)影響更大。作為病人，他們的某種情緒變化，比如壓抑、焦慮、恐懼、不安、厭惡、愉悅、興奮、滿意等，若用體勢(shì)語言信號(hào)交流往往會(huì)更清楚，有時(shí)病人也許會(huì)試圖隱藏其真實(shí)情感，但卻無意識(shí)地通過難以控制的體勢(shì)行為暴露出來。如一病人站在醫(yī)護(hù)人員面前，神經(jīng)質(zhì)地搓揉雙手，此行為傳遞了他內(nèi)心的焦慮和不安。調(diào)節(jié)相互關(guān)系體勢(shì)語言的第二個(gè)作用是調(diào)節(jié)人與人的相互信息的傳遞。如點(diǎn)頭、對(duì)視、皺眉、改變體位、靠近對(duì)方或離開對(duì)方等信號(hào)，所有這些都調(diào)節(jié)著信息的傳遞。護(hù)士與病人討論問題時(shí)向病人點(diǎn)頭表示要病人繼續(xù)說下去；護(hù)士在家庭調(diào)查時(shí)，當(dāng)談話接近結(jié)束時(shí)頻頻地看表（有意或無意）意味著交談到此為止；當(dāng)病人談到一定時(shí)間表示出疲倦的表情或病人家屬站起來打算把茶杯端走，則提醒護(hù)士談話結(jié)束時(shí)間到。體勢(shì)語言在醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)中也可以調(diào)節(jié)相互間溝通。如在急救室醫(yī)生向護(hù)士很沉重地點(diǎn)點(diǎn)頭，表示搶救已經(jīng)無濟(jì)于事了，護(hù)士將停止操作；而醫(yī)生頻頻環(huán)顧四周，不想與要獲得病人信息的護(hù)士保持眼睛接觸則是為了控制交流的進(jìn)行。驗(yàn)證語言信息體勢(shì)語言的第三個(gè)作用是驗(yàn)證語言信息。當(dāng)語言和個(gè)人表達(dá)的情感相匹配，相一致時(shí)，溝通是有效的。如果一個(gè)病人說“我感到好極了，”但卻顯得煩躁和憤怒，此時(shí)，體勢(shì)語言與語言內(nèi)容傳遞的意思不一樣，這就使他人難以對(duì)這位病人作出正確反應(yīng)。日常的人際溝通也同樣有體勢(shì)語言與口頭語言相矛盾的情況。有時(shí)雖然嘴上留客，但體勢(shì)語言上卻早已在送客了。心理學(xué)家發(fā)現(xiàn)通常情況下，如果口頭語言與體勢(shì)語言相矛盾，那么真正反映出人們真實(shí)心態(tài)的是體勢(shì)語言，而此時(shí)的口頭語言僅僅構(gòu)成了一種裝飾性的“面具”。在這種情況下，對(duì)溝通的理解應(yīng)主要以體勢(shì)語言為判斷依據(jù)。在我們國(guó)家，許多年以來人們不僅提出“言行一致”，更講求“身教勝于言教”。很顯然，如果身體力行與口頭提倡的信息不一致，那么這種口頭提倡不會(huì)有任何效用。由此可見，體勢(shì)語言所傳達(dá)的信息如果與語言的信息相抵觸，則會(huì)抵消語言溝通的效果，這就是體勢(shì)語言的驗(yàn)證作用。維護(hù)自我形象體勢(shì)語言的第四作用是維持溝通者的自我形象，但這個(gè)作用也許不如體勢(shì)語言的其他作用明顯。體勢(shì)語言可幫助人們?cè)谒嗣媲扒∪缙浞值乇憩F(xiàn)自己的形象，也可以幫助人們表現(xiàn)他們想在他人面前表現(xiàn)的形象。在任何一個(gè)互動(dòng)中，人們都有他們想要維持的形象，例如公司職員西裝革履的著裝，向他人表明，他是一個(gè)受人尊敬的公職人員。一位有50年軍齡的老人，在他退休后仍然每天穿著軍裝，他是向人表明，他曾經(jīng)是一名威武的軍人。同時(shí)，某些身體姿態(tài)，攜帶物品，環(huán)境布置等都可以顯示人的地位、身份和關(guān)系。如攜帶使用移動(dòng)電話，駕駛或乘坐高級(jí)轎車，就可以顯示出他是一位很有實(shí)力的闊老板。在上述例子里，交往者運(yùn)用體勢(shì)語言暗示維護(hù)了他們想要向他人傳遞的一部分自我形象，這就是體勢(shì)語言的第四個(gè)作用，維護(hù)自我形象。體勢(shì)語言的溝通方式根據(jù)其動(dòng)靜態(tài)分為兩種：無聲的動(dòng)姿又稱動(dòng)態(tài)體語，即通過無聲的動(dòng)作來溝通思想和感情。手勢(shì)：雙手的運(yùn)用可以非常鮮明地表達(dá)一個(gè)人的意向。例如興奮時(shí)鼓掌，憤怒時(shí)握拳，不知所措時(shí)抓耳撓腮等。比如，人們?cè)谥v課時(shí)，也要運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖謩?shì)來表達(dá)詞意。因此，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用手勢(shì)會(huì)增強(qiáng)傳出信息的清晰性，增強(qiáng)表達(dá)思想感情時(shí)的感染力。眼神與注視方向：表示對(duì)對(duì)方的重視和關(guān)注。因此，在交流中要平視對(duì)方，常言道：眼睛是心靈的窗戶。人的喜怒哀樂都可通過眼神表達(dá)出來，如抑郁癥病人眼神是無精打采；躁狂癥病人兩眼炯炯有神。面部表情：是人際交往中解除生疏緊張氣氛的重要因素。和藹可親、平易近人是人際交往的先決條件，而有的人表情總是顯得很嚴(yán)肅，令對(duì)方敬而遠(yuǎn)之。因此，作為護(hù)士在與病家接觸時(shí)，首先要笑臉相迎，給人一個(gè)親近的感覺和良好的開端。觸摸：這是有較強(qiáng)感情色彩的非語言形式。日常生活中運(yùn)用比較多的觸摸語是握手。握手時(shí)要注意一些細(xì)節(jié)，如應(yīng)正視對(duì)方面帶微笑，握手時(shí)力量要適度，不要太緊，時(shí)間不要太長(zhǎng)。觸摸有多種形式，采用觸摸與環(huán)境場(chǎng)合相一致后，才有可能得到積極的結(jié)果。否則，要引起消極后果，所以觸摸一定要考慮人的性別、年齡、社會(huì)文化、風(fēng)俗習(xí)慣等，避免發(fā)生不良反應(yīng)。例：病家被告知了悲痛的消息，此時(shí)，護(hù)士將手放在悲痛者的臂上可得到好的反應(yīng)。相反，對(duì)一臉怒氣需要發(fā)泄的病人采用這樣的觸摸往往適得其反，此時(shí)讓他發(fā)泄憤怒比安慰他效果更好。無聲的靜姿又稱靜態(tài)體語，主要通過體態(tài)姿勢(shì)、儀表服飾等非語言形式傳遞信息，能夠顯示人的身份、氣質(zhì)、文化修養(yǎng)及一個(gè)人的心理狀態(tài)。如衣冠楚楚去赴宴給人以良好印象，同時(shí)表示對(duì)主人的重視、尊敬。金銀首飾的佩帶，象征著人的財(cái)富及氣質(zhì)（高雅、低俗）。沉默：沉默在交談過程中可以起一種很有價(jià)值的作用，產(chǎn)生非常積極的效果，但有時(shí)也是消極的，并對(duì)溝通起反作用。問題是何時(shí)運(yùn)用、如何運(yùn)用？一般來說，沉默較少運(yùn)用于交談的起始期和結(jié)束期，而較多地用于探討期。在起始期，醫(yī)護(hù)人員和病人努力通過談話建立一種聯(lián)系，而過多的沉默將影響這一過程。在交談的最后階段，沉默可能暗示交談停止過早，這種作用恰與有計(jì)劃的終止背道而馳。在探討期，醫(yī)護(hù)人員較常運(yùn)用沉默來為雙方提供時(shí)間思考他們正在努力探討的問題。在效果上，醫(yī)護(hù)人員的沉默是在告訴病人：“繼續(xù)講，我和你都在想這個(gè)問題，你還有什么要講的嗎？我愿意聽你講?！背聊亲屷t(yī)護(hù)人員和病人匯集、整理思緒的有用技巧。雖然長(zhǎng)時(shí)間的停頓是令人不舒服的，但短時(shí)間的沉默是有效交談的一個(gè)重要組成部分。盡管沉默有積極方面，但也有一些缺點(diǎn)，它并不總是金點(diǎn)子。在交談?wù)唠p方?jīng)]有相互充分理解的情況下，沉默將增加緊張度。例如，當(dāng)雙方不清楚對(duì)方在沉默中究竟想做些什么，沉默可能增加他們的不舒適和焦慮。交談中過多運(yùn)用沉默也可引起無所適從的感覺，太多的停頓和沉默可使參與者感到談話目的不明確，或無重點(diǎn)。最后，過多運(yùn)用沉默也可使病人感到他們沒有得到滿意的反饋。綜上所述，意識(shí)到沉默在交談中能產(chǎn)生積極和消極兩種效果這一點(diǎn)很重要的。有效的交談需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的需要保持敏感，在沉默能產(chǎn)生積極效果的情況下恰到好處地運(yùn)用它。七、精神科疾病的觀察精神障礙的診斷并非是靠高科技或精密的儀器，而是主要依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，但精神癥狀的表現(xiàn)往往不是單靠醫(yī)生的幾次接觸就能完全了解和掌握的，需要通過各方面的觀察，才能做出明確的診斷。護(hù)士與病人接觸機(jī)會(huì)最多，從病人的言語、表情、行為和生命體征的觀察中，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的癥狀變化，掌握病情的演變，以便及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)為醫(yī)生提供診斷依據(jù)，調(diào)整治療方案。由此可見，病情的觀察在精神科臨床護(hù)理工作中有著極其重要的作用，也是其重要的護(hù)理手段。觀察的內(nèi)容一般情況病人的儀容、修飾、衣著與個(gè)人衛(wèi)生情況；生活自理的程度；睡眠、進(jìn)食、排泄、月經(jīng)情況等；與周圍人接觸交往的態(tài)度，主動(dòng)或被動(dòng)，熱情或冷淡，合群或孤僻等；參加工、娛、體與學(xué)習(xí)等活動(dòng)時(shí)的情況，如有無興趣、主動(dòng)性、持久性，注意力是否集中，完成的效果等；對(duì)住院及治療護(hù)理的態(tài)度。精神癥狀病人有無幻覺、妄想、病理性情感、病態(tài)行為，如自殺、自傷、傷人毀物、強(qiáng)迫、刻板、模仿行為等精神癥狀；癥狀有無周期性變化等等。軀體情況病人的一般健康狀況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等是否正常；有無軀體各系統(tǒng)疾病或癥狀；有無脫水、浮腫、嘔吐、外傷，有無意識(shí)障礙，如對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物是否正確認(rèn)知等情況。治療情況病人對(duì)治療的合作程度；治療效果及藥物的不良反應(yīng)，有無藥物過敏及其他不適感。心理需求的狀況包括病人目前的心理負(fù)擔(dān)，心理需求，急需要求解決的問題，以及心理護(hù)理的效果。病人接受特殊檢查治療的觀察包括病人在接受檢查治療前對(duì)檢查治療項(xiàng)目是否了解，是否同意，有何顧慮，在檢查治療過程中是否合作，檢查治療是否順利，結(jié)果如何，檢查治療后病人有何不適，在精神科病區(qū)可以引起病人恐懼的治療，例如電痙攣治療，所以更應(yīng)作為重點(diǎn)觀察。病人環(huán)境安全的觀察包括病人床單位，病區(qū)有無安全隱患，病人的意念行為有無發(fā)生暴力和意外的企圖和行動(dòng)。病人或工作人員有無違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。還要注意觀察病區(qū)環(huán)境是否整齊、衛(wèi)生、安靜、舒適。確保病人在住院期間的安全是精神科護(hù)士最重要的職責(zé)之一。觀察的方法直接觀察法是與病人直接接觸，面對(duì)面進(jìn)行交談，進(jìn)一步了解病人的思想情況和心理狀態(tài)。通過病人的語言、表情、動(dòng)作和行為了解病人的癥狀，此法一般適用于意識(shí)清晰合作的病人。間接觀察法是從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，例如工娛治療活動(dòng)時(shí)病人的注意力是否集中。平時(shí)與病友接觸以及探視時(shí)與親友、家屬交往的態(tài)度和談話內(nèi)容。以及病人平時(shí)寫的信件、日記、詩歌、繪畫等了解病人的病情變化。對(duì)思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人，間接觀察是十分重要的手段。觀察的要點(diǎn)目的性護(hù)理人員對(duì)病情的觀察要有目的性，需要知道哪些方面的信息，就作為重點(diǎn)觀察內(nèi)容。客觀性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人病情的了解和掌握。整體性要對(duì)病人住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都要了解觀察，以便對(duì)病人情況有一個(gè)全面、整體、動(dòng)態(tài)的掌握，及時(shí)制訂或修訂適合病人需要的護(hù)理措施。針對(duì)性對(duì)不同病人觀察重點(diǎn)也不同，如對(duì)新入院病人及確診者要從一般情況、精神癥狀、心理狀況、軀體情況等全面觀察。開始治療的病人要重點(diǎn)觀察其對(duì)治療的態(tài)度、治療的效果和不良反應(yīng)。疾病發(fā)展期的病人要重點(diǎn)觀察其精神癥狀和心理狀態(tài)。一般病人要重點(diǎn)觀察病情的動(dòng)態(tài)變化以及病情轉(zhuǎn)變、波動(dòng)的先兆。緩解期病人要重點(diǎn)觀察病情穩(wěn)定程度與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。恢復(fù)期病人要重點(diǎn)觀察癥狀消失的情況、自知力恢復(fù)的程度及對(duì)出院的態(tài)度。有心理問題者要重點(diǎn)觀察其心理反應(yīng)與需求。有行為問題者重點(diǎn)觀察行為障礙的表現(xiàn)與心理狀態(tài)。有適應(yīng)不良者應(yīng)重點(diǎn)觀察其社會(huì)適應(yīng)能力障礙的表現(xiàn)與心理狀態(tài)。病情觀察的時(shí)機(jī)觀察是一個(gè)連續(xù)進(jìn)行的過程，只要是與病人接觸就已經(jīng)展開了觀察工作。以下列出的是觀察病人的較佳時(shí)機(jī)，包括直接觀察與間接觀察。每天交接班、巡視病區(qū)時(shí)，觀察病人在做什么，有無異常行為出現(xiàn)，情緒狀態(tài)如何。在晨晚間護(hù)理時(shí)，觀察病人生活自理的情況，是否會(huì)整理床鋪，衣著是否整齊合體，能否自行洗漱，有無失眠（入睡困難、早醒、易醒、整夜不眠），是否能按時(shí)起床，有無嗜睡。用餐時(shí)觀察病人進(jìn)食情況，能否主動(dòng)進(jìn)食，用餐習(xí)慣及進(jìn)食量，是否偏食、暴飲暴食或拒食，若拒食原因何在，與周圍病友的人際關(guān)系如何，能否與人共餐，及老年病人有否窒息的危險(xiǎn)。工娛療時(shí)觀察病人的參與主動(dòng)性如何，能堅(jiān)持時(shí)間的長(zhǎng)短，能否主動(dòng)與人配合及對(duì)何種活動(dòng)感興趣。治療時(shí)觀察病人對(duì)治療接受的程度，是否愿意接受治療，對(duì)治療前、中、后的反應(yīng)如何。服藥時(shí)觀察病人是否主動(dòng)服藥，有無藏藥行為及有無藥物副反應(yīng)。探視時(shí)觀察病人的對(duì)家屬的態(tài)度，探視前、中、后病人的反應(yīng)如何。在病區(qū)發(fā)生特殊情況，例如病友打架、自殺、逃跑等意外事件時(shí)，觀察病人的情緒反應(yīng)如何，當(dāng)其他病人入院或出院時(shí)行為表現(xiàn)如何。八、精神科護(hù)理記錄概念護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中，通過對(duì)病人的觀察、護(hù)理，并將病人動(dòng)態(tài)的病情變化、心理需求及所采取的護(hù)理措施等，以文字的形式客觀地反映在病歷中。它不僅為醫(yī)生提供有效的治療和診斷依據(jù)，而且可作為法律依據(jù)。因此，書寫好護(hù)理記錄是至關(guān)重要的。精神科護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄分一般護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄一般護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)Ⅱ級(jí)和無危重醫(yī)囑的Ⅰ級(jí)護(hù)理病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病危、病重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、藥物治療等病情觀察、急救及護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。特別注重護(hù)士接觸病人過程中觀察到的一些客觀病情及所采取的護(hù)理措施的描述。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，文字工整、字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不漏項(xiàng)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色雙線劃在錯(cuò)字上，將正確字寫在右側(cè)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每月查閱一次，并在護(hù)士簽名的上方一欄內(nèi)簽名及寫明查閱時(shí)間。新病人入院三天內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)查閱并簽名。新病人連續(xù)三天書寫護(hù)理記錄；Ⅰ級(jí)病人每天書寫護(hù)理記錄；Ⅰ級(jí)生活照顧者每周記錄一次，Ⅱ級(jí)重點(diǎn)病人及假出院返院病人及時(shí)寫記錄；凡白天重點(diǎn)交班的病人，夜間必須繼續(xù)重點(diǎn)觀察并書寫護(hù)理記錄，小夜班若在0點(diǎn)以后需補(bǔ)充護(hù)理記錄則另取一行按次日的日期和時(shí)間書寫記錄。住院≤3個(gè)月的Ⅱ級(jí)病人護(hù)理記錄每周記錄一次；>3個(gè)月至6個(gè)月的病人，護(hù)理記錄每二周記錄一次；>6個(gè)月的病人每月記錄一次；Ⅱ級(jí)生活照顧病人按Ⅱ級(jí)要求記錄；如有病情變化，及時(shí)記錄。出院、假出院、請(qǐng)假、周末度假、轉(zhuǎn)院（病區(qū)）病人當(dāng)即記錄。病危病人有記24h出入量醫(yī)囑的均需填寫危重護(hù)理記錄單。其余均按突發(fā)事件要求記錄在（一般）護(hù)理記錄單上。如無病危、病重醫(yī)囑的，需記24h出入量或每日需多次測(cè)生命體征的，均需填在特別護(hù)理記錄單上。病危病重有記24h出入量者醫(yī)囑起始及結(jié)束時(shí)分別在一般護(hù)理記錄單及危重記錄單上寫明，保持連貫性。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，必須在病人入院三天內(nèi)進(jìn)行護(hù)理量表的第一次評(píng)定，以后每周評(píng)估一次。精神科護(hù)理各項(xiàng)記錄要求護(hù)理記錄：新病人入院護(hù)理記錄要求填寫入院評(píng)估表（當(dāng)班者完成，有些項(xiàng)目一時(shí)難以完成的由包干護(hù)士根據(jù)病情及時(shí)完成），見圖3-2。入室時(shí)間、表現(xiàn)及護(hù)理級(jí)別，內(nèi)容參照Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求。新病人夜間護(hù)理記錄要求夜間病情動(dòng)態(tài)觀察。用藥及治療情況。睡眠情況。排泄及留取各類標(biāo)本情況。生活自理及進(jìn)食情況。Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求精神癥狀：如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動(dòng)、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進(jìn)食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。特殊情況：如肢體約束、靜脈滴注、鼻飼、特殊檢查及治療等護(hù)理觀察。護(hù)理措施及要點(diǎn)。其他。Ⅰ級(jí)改Ⅱ級(jí)護(hù)理記錄要求時(shí)間及遵醫(yī)囑改Ⅱ級(jí)、護(hù)理要點(diǎn)。入Ⅱ級(jí)后的表現(xiàn)及護(hù)理措施。Ⅱ級(jí)護(hù)理記錄要求精神癥狀：如言語、思維、行為、情感等表現(xiàn)。特別是有無消極、沖動(dòng)、出走等情況。軀體癥狀：如睡眠、進(jìn)食、排泄，發(fā)熱、腹瀉、哮喘、褥瘡等。自理能力：生活自理情況等。觀察有無藥物副反應(yīng)護(hù)理措施及護(hù)理要點(diǎn)。針對(duì)性做好病人的健康教育。假出院、請(qǐng)假出院記錄要求時(shí)間、陪同者及請(qǐng)假原因。遵醫(yī)囑假出院天數(shù)及帶藥天數(shù)。向病人及家屬作出院健康宣教。假出院、請(qǐng)假返院護(hù)理記錄要求返院時(shí)間及陪同者。假出院、請(qǐng)假期間病情。入室后表現(xiàn)、接觸情況、入室體溫。護(hù)理措施及護(hù)理要點(diǎn)。Ⅱ級(jí)改Ⅰ級(jí)護(hù)理記錄要求改Ⅰ級(jí)原因、時(shí)間及遵醫(yī)囑改Ⅰ級(jí)。入Ⅰ級(jí)后表現(xiàn)及護(hù)理措施、護(hù)理要點(diǎn)。出院護(hù)理記錄要求（假出院轉(zhuǎn)正式出院）時(shí)間及陪同者。遵醫(yī)囑給予正式出院。填寫病人出院評(píng)價(jià)表（當(dāng)班者完成），見圖3-3。向病人及家屬做好出院健康宣教，并發(fā)放出院健康宣教單。轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄要求轉(zhuǎn)科原因、時(shí)間及陪同者。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)何病區(qū)。護(hù)理要點(diǎn)。轉(zhuǎn)入科室護(hù)理記錄要求轉(zhuǎn)入時(shí)間、陪同者。入室方式、儀態(tài)、護(hù)理級(jí)別。入室表現(xiàn)、接觸情況、護(hù)理措施及入室體溫。突發(fā)事件（無記24h出入量的病危、病重醫(yī)囑）護(hù)理記錄要求病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。如搶救無效應(yīng)寫明死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分鐘。危重護(hù)理記錄要求（有24h出入量的病危、病重醫(yī)囑，見圖3-5）病情變化如生命體征（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）及其它軀體情況。搶救中采取的主要急救措施。病人如搶救無效寫明死亡時(shí)間。記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分鐘。首次危重護(hù)理記錄，應(yīng)按上述要求書寫在（一般）護(hù)理記錄單上，以后記錄按危重護(hù)理記錄單（表格）書寫，若病危醫(yī)囑停止時(shí)，同樣應(yīng)在危重護(hù)理記錄單上寫明。體溫單記錄書寫要求眉欄填寫齊全，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚，圓點(diǎn)和連線大小、粗細(xì)均勻、清晰。體溫單記錄包括科室、頁碼、姓名、床號(hào)、院號(hào)、入院日期、住院日期、入院、出院、假出院、請(qǐng)假出院、周末度假、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、返院蓋章、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、大便次數(shù)、體重、藥物過敏。體溫單應(yīng)記錄病人入室體溫（新病人入院、假出院、請(qǐng)假出院、周末度假返院），正常情況下每天測(cè)量一次。體溫異常者無醫(yī)囑時(shí)也應(yīng)定時(shí)測(cè)量。體溫≥39.0℃者每2小時(shí)測(cè)量1次，38.0℃~38.9℃每4小時(shí)測(cè)量1次，體溫37.3℃~37.9℃者每班測(cè)量2次，直至連續(xù)2次正常。如有醫(yī)囑則按醫(yī)囑執(zhí)行。體溫單眉欄及血壓、心率、大便記錄用藍(lán)鋼筆書寫；口腔體溫用藍(lán)色實(shí)心圓“●”表示，肛溫及腋溫分別是藍(lán)色空心圓中用“⊙”及“”表示，彼此之間用藍(lán)鉛筆連線，物理降溫者在物理降溫后1/2h測(cè)體溫并用紅色空心圓蓋在前一體溫同一時(shí)間上，用紅色虛線與前一體溫連線；脈搏用紅色實(shí)心圓蓋，并用紅鉛筆連線。呼吸用藍(lán)鉛筆畫空心圓，并連線。藥物過敏者應(yīng)在每頁體溫單上記錄，其中青霉素過敏用紅色圖章在藥物過敏欄內(nèi)蓋章，其它過敏用藍(lán)色鋼筆書寫。入院當(dāng)天在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)記錄病人入室時(shí)的血壓和體重，以后每月測(cè)一次體重記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如病人入室時(shí)不合作，則由包干護(hù)士在病人開始合作日即補(bǔ)上體重。入院、出院、假出院（請(qǐng)假）、周末度假、轉(zhuǎn)院、死亡、返院分別在41℃~42℃間蓋紅章，并在各章下面用紅鋼筆書寫相應(yīng)時(shí)間，假出院（請(qǐng)假）、周末度假、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出與返院之間的體溫繪線不相連。體溫單必須按床號(hào)夾在病歷牌中，未畫完頁夾在病歷第一頁，其余按病歷順序規(guī)定的放置。醫(yī)囑單執(zhí)行記錄書寫要求（長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生親筆書寫，并簽全名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危重病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑應(yīng)分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑，并分別編頁碼，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚。醫(yī)囑不得涂改，如取消，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用紅色鋼筆在該醫(yī)囑上劃一紅線并標(biāo)注“取消”字樣及簽全名，如護(hù)士已輸入電腦只能作停止醫(yī)囑處理。開完醫(yī)囑后，醫(yī)生必須在備用本上長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)分別寫明當(dāng)日有醫(yī)囑的病人床號(hào)，并簽全名。同時(shí)翻出病歷牌內(nèi)的紅色標(biāo)志，并定點(diǎn)放置，便于護(hù)士核對(duì)，執(zhí)行。如一頁醫(yī)囑書寫完需要重整時(shí)，由醫(yī)生重整抄寫，護(hù)士核對(duì)。如以上有空格，需用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。抄寫部分按原始資料抄寫，并在重整醫(yī)囑行簽上執(zhí)行者、核對(duì)者全名和時(shí)間。護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確將醫(yī)囑輸入電腦，并在執(zhí)行欄上用藍(lán)色鋼筆簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)為轉(zhuǎn)入電腦時(shí)間。即刻醫(yī)囑立即完成。核對(duì)者及時(shí)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑單的內(nèi)容與電腦輸入醫(yī)囑完全一致后方可在核對(duì)欄上用藍(lán)鋼筆簽全名。小夜班核對(duì)治療比較單，并在比較單上簽全名。小夜班醫(yī)囑由小夜班護(hù)士執(zhí)行，大夜班護(hù)士核對(duì)。大夜班醫(yī)囑由大夜班護(hù)士執(zhí)行，小夜班護(hù)士核對(duì)。第二天發(fā)藥班應(yīng)核對(duì)夜間所有醫(yī)囑?！敖们嗝顾亍贬t(yī)囑用紅圖章表示，醫(yī)生應(yīng)簽上全名。各種皮試結(jié)果應(yīng)反映在該醫(yī)囑旁，青霉素皮試為陽性者用紅色“＋”表示，陰性則用藍(lán)色“－”表示。巡視單記錄書寫要求記錄僅反映護(hù)士在巡視病區(qū)的即刻情況。巡視單上的各項(xiàng)目均需填寫完整。記錄內(nèi)容簡(jiǎn)要、真實(shí)、及時(shí)，字跡清楚，記錄者要簽全名。對(duì)特殊情況做扼要書寫，具體內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。Ⅰ級(jí)護(hù)理病人、消極病人、保護(hù)病人22:00~6:00每半小時(shí)記錄1次，6:00~22:00每1小時(shí)記錄一次；Ⅱ級(jí)病人22:00~6:00每1小時(shí)記錄1次，6:00~22:00每2小時(shí)記錄一次。巡視記錄中僅寫明床號(hào)即可。每份巡視單保存一年，以便核查。交班本記錄書寫要求（圖3-6）交班本書寫應(yīng)字跡端正清楚，用藍(lán)黑鋼筆或圓珠筆填寫。記錄內(nèi)容應(yīng)與欄目相對(duì)應(yīng)。如：今日檢查治療欄記錄當(dāng)天接受的檢查化驗(yàn)；今日記事欄記錄除檢查外的