PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制課件

PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期管理：不斷探索的歷程改善PCI預后的嘗試遠端保護裝置的應用IIb/IIIa受體阻斷劑的應用氯吡格雷：服用時間：3-6個月9-12個月

2年以上或長期負荷劑量：300mg600mg他汀使用時機與劑量？肝素普通肝素低分子肝素對比劑：離子型對比劑非離子性對比劑PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制術前盡早強化他汀治療可顯著降低PCI術后

近期和遠期的主要心臟事件風險行PCI術6-12小時30天長期NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVEIT-PCI術前1天隨訪時間44%p=0.014心梗MACE1MACE2MACE388%p=0.00450%p=0.03922%p=0.0021.MACE(主要不良心臟事件)定義為死亡、心梗、靶血管血運重建2.MACE定義為心源性死亡、心梗、靶血管血運重建3.MACE定義為全因死亡、MI、需再入院的UA、血運重建、卒中PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制NAPLESII：PCI術前負荷量阿托伐他汀對

圍術期心肌梗死的影響前瞻性、隨機、雙盲、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內新病灶，擇期PCI，未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）術前24h阿托伐他汀80mg（338名）術前24小時不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術前300mg負荷量)擇期PCI主要終點(圍手術期心梗)

術后6和12小時，CK-MB>3ULN

術后6和12小時，肌鈣蛋白I>3ULN次要終點住院期間死亡、心?；蛟俅窝\重建JAmCollCardiol2009;54:2157–63PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制NAPLESII：PCI術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗發(fā)生阿托伐他汀組(n=338)對照組(n=330)0246810121416p=0.014%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比JAmCollCardiol2009;54:2157–63051015202530354026.639.1p<0.001%cTnI>3UNL患者的百分比PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-ACS：之前未服用他汀者，PCI術前負荷量阿托伐他汀對30天預后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀術前12小時80mg/d術前2小時40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機分組主要終點：30天內發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI術前負荷量阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%試驗組負荷80+40mg/1次對照組無負荷兩組均用40mg/d，30天PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-ACS研究入選患者未服用過他汀ARMYDA-RECAPTURE研究NAPLESII研究PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-RECAPTURE：評估長期接受他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀治療的療效造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點:30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制30天時主要聯(lián)合終點顯著降低ARMYDA-RECAPTURE長期他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預后P=0.037%JAmCollCardiol2009;54:558–65PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5PROVEIT-PCI亞組：評估強化阿托伐他汀

治療進一步改善ACS患者PCI術遠期的預后阿托伐他汀80mg/日PCI普伐他汀40mg/日主要終點:全因死亡、MI、需再入院的UA、血運重建、卒中隨訪2年ACS患者n=2868既往未接受調脂治療PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PROVEIT-PCI亞組：強化阿托伐他汀

治療進一步降低PCI術遠期事件風險天普伐他汀40mg/天阿托伐他汀80mg/天22%主要終點發(fā)生率%GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:2290–5PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制CAD患者PCI前應用大劑量他汀減少MACE發(fā)生的薈萃分析Pan-PanHao,Yu-GuoChen,Jia-LiWang,Wen-QingJi,LiXueandYunZhang中國衛(wèi)生部、教育部心血管重建與功能研究重點實驗室Xiang-HongLiu山東大學附屬齊魯醫(yī)院用藥調配中心Xing-LiWang德克薩斯州心臟中心心胸外科ThisisanAcceptedArticlethathasbeenpeer-reviewedandapprovedforpublicationintheClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2009.12PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制01020304045MACECK-MB升高肌鈣蛋白I升高術后30天的發(fā)生率%結果：大劑量他汀顯著降低術后30天事件發(fā)生率安慰劑大劑量他汀*P＜0.00001***PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.08,0.80]ARMYDA-ACS0.25[0.08,0.79]Yunetal0.38[0.20,0.71]NAPLESII0.60[0.38,0.95]ARMYDA-RECAPTURE0.35[0.13,0.95]總（95%，CL）0.43[0.31,0.59]MACE發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著降低MACE■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制比值比

研究95%CLARMYDA0.25[0.11,0.58]ARMYDA-ACS0.20[0.08,0.53]Yunetal0.48[0.24,0.96]ARMYDA-RECAPTURE0.50[0.29,0.88]NAPLESII0.56[0.35,0.89]總（95%，CL）0.43[0.33,0.58]■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510CK-MB升高發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著減少CK-MB升高風險PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制比值比

研究95%CLARMYDA0.27[0.13,0.55]ARMYDA-ACS0.50[0.27,0.93]ARMYDA-RECAPTURE0.64[0.42,0.98]NAPLESII0.57[0.41,0.78]總（95%，CL）0.53[0.43,0.67]■■大劑量他汀更優(yōu)安慰劑更優(yōu)0.10.20.512510肌鈣蛋白I升高發(fā)生率分析：

與安慰劑相比，大劑量他汀顯著減少肌鈣蛋白IPCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ALPACS研究

AtorvastatinPre-treatmentversusUsualCareinAsianPatientswithAcuteCoronarySyndromesUndergoingEarlyPercutaneousCoronaryIntervention

GeJ,KimYJ,JangYS,ZhuJ,MarschnerIC,LamW.

JCardiol.2010Jan8.PCI術前阿托伐他汀強化治療和常規(guī)治療對亞洲ACS患者的影響亞洲人群的研究結果即將公布PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ALPACS研究設計PCI術前12小時：阿托伐他汀80mgPCI術前2小時:阿托伐他汀

40mg+常規(guī)治療（n≥158）常規(guī)治療（n≥158）30天冠脈造影

前瞻性、多中心、隨機、開放性研究PCIJCardiol.2010Jan8.主要終點：PCI術后30天內MACE發(fā)生率（死亡、心梗、靶血管重建）亞洲

NSTE-ACS患者未使用過他汀(n=350)主要終點:PCI術后30天MACEPCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制1.ALPACS

研究將為亞洲人群提供PCI圍術期強化他汀治療的循證醫(yī)學證據

2.結果即將在2010的AHA會議上公布！PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制Cost/Effectiveness阿托伐他汀鈣早期/快速獲益

阿托伐他汀早期獲益的機制？行PCI術術前30天長期

術前12h80mg+術前2h40mg40mg/日20mg/日PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制圍術期他汀早期/快速獲益機制假設：多效性？RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用機制

(早期/快速作用)血脂相關(較慢/長期作用)內皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎癥/免疫激活他汀肝臟膽固醇合成斑塊破裂/血栓栓塞富含脂質的斑塊血栓脂核他汀降血脂不應是他汀早期/快速獲益主要機制PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ACS患者的病理生理特點：

不穩(wěn)定易損斑塊，伴隨活躍的炎癥反應RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115內皮受損炎癥反應氧化應激易損斑塊……PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI改變了什么？PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI術操作可能加重血管內皮損傷Chest2007;132;1920-1926CAGvs.PCI：觀察內皮損傷/異常

-CAG(n=15)：造影前和后15分鐘查血

-PCI(n=38)：PCI術前、術后15分鐘及24小時查血檢測CECs、vWF、sEsel三種內皮標志物vWF:血管性血友病因子sEsel:可溶性E選擇素CECs:循環(huán)內皮細胞項目查血時間p值前后15分鐘后24小時PCI組(n=38)CEC,每ml6.0(3.9)10.8(8.8)9.3(6.4)0.0006※＃△vWF,IU/dl122.0(16.3)130.2(18.7)132.4(19.6)0.0007※＃sEsel,ng/ml40.7(15.1)42.7(15.4)43.3(14.9)0.024＃CAG組(n=15)CEC,每ml5.6(3.6)5.9(4.4)0.69vWF,IU/dl118.1(20.4)111.4(26.0)0.23sEsel,ng/ml39.1(12.1)36.5(11.9)

0.051*顯示數據為平均值(SD)兩組各階段三種內皮標志物的變化※前與后15分鐘相比＃前與24小時相比△后15分鐘與后24小時相比PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI改變了冠脈血管壁狀態(tài)斑塊或血栓碎片血管壁損傷、炎癥血栓形成血小板激活組織因子粘附分子促炎癥級聯(lián)反應微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎癥損傷新增風險PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI無法改變什么？PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.除罪犯斑塊外的易損斑塊破裂數量(IVUS)患者(%)79%的患者有

2個破損斑塊N=24051015202530012345ACS患者除罪犯斑塊外，常同時有多個易損斑塊，隨時會發(fā)生破裂PCI無法改變潛伏的易損斑塊殘余風險PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期仍然存在心臟不良事件風險兩種支架的PCI術后30天均存在不同程度的MACE風險KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:1054–1058裸金屬支架藥物涂層支架9.1%3.9%MACE發(fā)生率%MACE定義為心源性死亡、再發(fā)心梗、靶血管血運重建PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期他汀快速獲益機制探索一：

對內皮的影響?PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-EPCs：探索PCI圍術期他汀治療獲益是否與加速內皮損傷修復有關PosterinESC2009[P3175]安慰劑組n=31ARMYDA-RECAPTURE試驗亞組分析穩(wěn)定性心絞痛及NSTEACS患者n=64；擇期PCI；以往服他汀阿托伐他汀組n=33術前12小時80mg/天術前2小時40mg/天PCI術后30天接受阿托伐他汀40mg/天PCI術前即時、術后8小時及24小時分別測定EPC水平主要終點：PCI圍術期心肌梗死次要終點：術后24小時CK-MB及cTnl超過正常值上限PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-EPCs：

大劑量阿托伐他汀顯著增加外周血EPCs數量PosterinESC2009[P3175]EPCs計數（%）P=NSP=0.004P=0.005P=0.002用藥后、術前就出現(xiàn)統(tǒng)計學差異PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制穩(wěn)定型心絞痛患者，N=27，隨機給予安慰劑或普伐他汀(單劑量40mg)。服藥24小時時，乙酰膽堿介導的血管收縮顯著減弱

。治療前24小時后?30?20?10010基線0.010.11管徑變化

(%)乙酰膽堿(mol/L)他汀*P<0.05**?30?20?10010基線0.010.11管徑變化(%)乙酰膽堿(mol/L)安慰劑WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.他汀改善冠脈血管舒張功能PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制無CAD病史的患者，N=32隨機給予安慰劑或阿托伐他汀(單次劑量40mg)，經胸壁多普勒評估LAD內徑(基線和1小時)冠脈血流速度儲備

(充血性/基礎的峰舒張期血流）P<0.01HinoiT,etal.AmJCardiol2005阿托伐他汀改善冠脈微血管舒張功能PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制他汀在PCI圍手術期獲益的機制之一促進內皮祖細胞（EPCs）分化，增加循環(huán)EPCs，修復受損內皮，改善內皮功能JAmCollCardiol2009;54:000–000PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期他汀快速獲益機制探索二：

對炎癥的影響?PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-CAMs：探索PCI圍術期他汀治療獲益是否與降低炎癥反應有關研究目的：調查圍手術期阿托伐他汀治療的心肌保護作用是否與降低內皮炎癥反應有關。JAmCollCardiol2006;48:1560–6PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-CAMs：

阿托伐他汀顯著降低內皮炎癥反應JAmCollCardiol2006;48:1560–6術后24小時基線增長%020406080100ICAM-1E-selectinVCAM-1P=0.0001P=0.0001P=0.20阿托伐他汀安慰劑PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制ARMYDA-ACSCAMs亞組分析在術前12小時、術前即刻、術后8小時和24小時檢測粘附分子ICAM-1,VCAM-1ARMYDA-ACSCAMs結果一致：

阿托伐他汀顯著降低內皮炎癥反應ACC2010PresentationNumber:2501-464200300400500600241阿托伐他汀n=21安慰劑n=23P=0.019P=0.025261561600術后24小時粘附分子水平(ng/mL)ICAM-1VCAM-1↓↓PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強型MRI信號強度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強型MRI信號強度越高，代表巨噬細胞活性越低巨噬細胞活性低高大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細胞活性，減少浸潤，10mg未能抑制巨噬細胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制他汀在PCI圍手術期獲益的機制之二降低血管炎癥反應局部內皮整體血管床改善冠脈微循環(huán)PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制PCI圍術期他汀快速獲益機制探索三：

對高凝狀態(tài)的影響?PCI圍術期強化他汀治療的獲益與機制阿托伐他汀具有一定的抗凝作用高膽固醇血癥患者，N=30隨機給予飲食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治療3天)P<0.0143+1545+1246+1532+6血小板CD40L表達

(AU)2+12+12+11.4+0.4P<0.05凝血酶原片段

F1+2(nM)安慰劑阿托伐他汀安慰劑阿托伐他汀治療前治療后治療前治療后SanguigniV,etal.