乙肝母嬰傳播預(yù)防課件

乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防乙肝母嬰傳播預(yù)防

一、流行病學?世界性分布4億?HBsAg(+)率＜2% 2%-8%

＞8%

低度流行區(qū)中低度流行 高低度流行區(qū)?1992年9.75%

乙肝母嬰傳播預(yù)防中國衛(wèi)生部2008?2006年1-59歲9.75%1992降至7.18%1-4歲0.96%5-14歲2.42%15-59歲8.57%1992年以來兒童HBV感染者減少1900萬乙肝母嬰傳播預(yù)防?WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者中90%是圍產(chǎn)期感染。?HBeAg陽性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危 險性70%-90%，HBeAg陰性HBsAg陽性母親 在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險性5%-20%。乙肝母嬰傳播預(yù)防二、HBV母嬰垂直傳播?通過孕育的過程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染?成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源。?目前由此導致的慢性HBV感染無法根治乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝病毒感染的危害：慢性化。年齡越小， 形成持續(xù)性感染機會越大。圍產(chǎn)期80%持 續(xù)性攜帶，幼兒期（1-4歲）30%-50%，正 常成人5%以下。?在嬰兒時期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時，不能有效地識別和清除病毒，形成免疫耐受狀態(tài)，導致感染的慢性化乙肝母嬰傳播預(yù)防HBV感染持續(xù)致失代償性肝硬化、肝癌

慢性HBV感染失代償性肝硬化無活動攜帶狀態(tài)1.6-3.8%forHBeAg(+)hepatitisB 2.8-9.7%forHBeAg(-)hepatitisB0.3-0.6%2.2-3.7%

7-8%20-50%

肝細胞癌20-50%

死亡0.02-0.2%代償性肝硬化

3-5%60-70%30-40%慢性乙型肝炎1-17%HBeAg(+)CHB15-24%HBeAg(-)CHB

FattovichG,etal.JHepatol,2008,48:335-352乙肝母嬰傳播預(yù)防?嬰幼兒感染HBV→慢性HBV攜帶→免疫耐 受狀態(tài)減輕或消失→反復(fù)免疫清除期、再 活動期→慢性乙肝肝硬化年發(fā)生率2.1%HCC年發(fā)生率2%-3%?HBV攜帶者發(fā)生HCC10倍乙肝母嬰傳播預(yù)防三、血清中乙肝標記物

HBsAg陽性，目前感染，患者或病毒攜帶者。抗HBs陽性，曾感染或免疫，保護性抗體?？笻Bc陽性，曾感染，病情趨于穩(wěn)定。HBeAg陽性，HBV復(fù)制，傳染性強，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多?？笻Be陽性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBVDNA陽性，HBV復(fù)制，有傳染性??HBeAg陽性，HBVDNA陽性HBeAg陰性，HBVDNA陽性

HBV前c區(qū)變異或基本c區(qū)啟動子變異

乙肝母嬰傳播預(yù)防?我國HBeAg陰性的慢性乙型肝炎占21%，血清HBV陽性率40%。?肝臟嚴重炎癥的組織學活動指數(shù)評分58.1%46.0%，嚴重纖維化45.3%27.9%?平均9年隨訪，肝硬化發(fā)生率23%肝癌發(fā)生率4.4%乙肝母嬰傳播預(yù)防?HBeAg陰性不表示HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止?HBeAg陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙型肝炎病毒攜帶：

HBsAg陽性/HBeAg陽性

HBVDNA陽性1年內(nèi)隨訪3次以上，ALT和AST正常，肝組織學檢查

70-80%肝病理有病變，多為非特異性病變和輕度病變，20%輕、重肝炎，肝硬化；僅10%肝組織正常。乙肝母嬰傳播預(yù)防四、乙肝的傳播途徑?血液傳播?母嬰傳播?性傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防母嬰的傳播途徑?宮內(nèi)傳播?產(chǎn)時傳播?產(chǎn)后及水平傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防母嬰的傳播途徑血源性：胎盤滲透發(fā)生率妊娠頭6個月內(nèi)約 為5%，后3個月及近分娩時為25%～76%。 早期流產(chǎn)而保胎成功的HBsAg攜帶者母親對胎兒的感染高于無流產(chǎn)者細胞源性：胎盤感染---蛻膜細胞到絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞外周血單個核細胞感染生殖細胞感染卵泡和精細胞中可檢出HBVDNA乙肝母嬰傳播預(yù)防影響母嬰傳播的主要因素?母親HBV感染狀態(tài)：高水平復(fù)制地壇醫(yī)院乙肝母嬰阻斷失敗組HBVDNA為7.89

2.12(log)，顯著高于阻斷成功組(6.14

3.42)(t=2.13,p=0.034)。母親HBVDNA>1000MEg時，有25%-40%的阻斷失敗乙肝母嬰傳播預(yù)防五、HBV的母嬰阻斷?母嬰阻斷的重點時期：圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時期胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5%，妊娠晚期及分娩時為25%～76%。乙肝母嬰傳播預(yù)防世界衛(wèi)生組織1991年提出全球兒童應(yīng)接受乙肝疫苗注射。1992年世界衛(wèi)生大會提議1997年前各國把乙肝疫苗納入免疫擴大計劃。1999年全球有超過90個國家把乙肝疫苗納入本國的免疫計劃。乙肝母嬰傳播預(yù)防我國于20世紀90年代初確定將普及兒童乙肝疫苗接種作為我國控制乙肝流行的主要策略。新生兒及嬰兒期 新生兒0、1、6月可有效、長期預(yù)防HBV傳播乙肝母嬰傳播預(yù)防?中華肝病學會05年12月慢性乙肝防治指南慢性HBsAg陽性攜帶母親的新生兒 非活動性HBV攜帶母親的新生兒乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白乙肝母嬰傳播預(yù)防?出生后24小時內(nèi)注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU， 同時在不同部位注射10μg重組酵母或20μg

中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙型肝炎疫苗?1個月后再注射第二針HBIG，并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。?新生兒：大腿前部外側(cè)肌肉乙肝母嬰傳播預(yù)防?CHO苗重組CHO細胞技術(shù)為我國專有技術(shù)， 用我國乙肝病毒流行株adr亞型的HBsAg基因?酵母苗酵母技術(shù)系美國默克公司技術(shù)轉(zhuǎn)讓，流行株為adw亞型乙肝母嬰傳播預(yù)防?母嬰傳播阻斷中細胞免疫起主要作用，重組酵母乙肝疫苗產(chǎn)生細胞免疫較早。國產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達到80.56%-92.59%（87.8%）乙肝母嬰傳播預(yù)防?嬰兒在出生后24小時內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn) 生的血清免疫效價最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎疫苗乙肝母嬰傳播預(yù)防?新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時間的推移， 抗HBs可陰轉(zhuǎn)，但仍具有對HBsAg的特異性免疫回憶反應(yīng)，是再感染的有力免疫屏障。?新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生。乙肝母嬰傳播預(yù)防計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程

陽性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個月（5～8月齡）接種。

如果出生后24小時內(nèi)未能及時接種，仍應(yīng)按照上述時間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補種。第2針和第1針間隔不得少于1個月。如第2針滯后時間較長，第3針與第2針間隔不得少于2個月，并且第1和第3針的間隔要在4個月以上。乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝疫苗第一針后有30%±的人產(chǎn)生抗體，而第二種后有50%～70%±，第三針后90%±產(chǎn)生抗體。乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗預(yù)防HBV母嬰垂直傳播的作用?198名新生兒進行乙肝疫苗免疫

母親僅HBsAg陽性的新生兒經(jīng)全程免疫后，第1年抗-HBs陽性率達97.2%，到第6年抗-HBs陽性率仍達92.2%。

母親HBeAg陽性的新生兒經(jīng)乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接種，第1年抗-HBs陽性率為74.4%，第6年抗-HBs陽性率為66.0%。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBV疫苗的長期效果?疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV后可產(chǎn)生回憶性抗-HBs應(yīng)答?對疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗的保護率和加強免疫問題

國產(chǎn)基因工程乙肝疫苗保護時間可以達到12年，從全國來講不常規(guī)加強。 母親HBsAg陽性的新生兒在全程接種后復(fù)測抗體，4.6%～15%的兒童不產(chǎn)生抗-HBs或僅產(chǎn)生低滴度的抗-HBs（小于10IU/L），對乙肝疫苗的無應(yīng)答或弱應(yīng)答者。 免疫功能抑制或免疫功能正常

乙肝母嬰傳播預(yù)防免疫無應(yīng)答分析

疫苗因素：注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的陽轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。機體因素：性別、年齡、體重、遺傳因素等。接種因素：包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等其它因素：母親HBV感染指標的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等

乙肝母嬰傳播預(yù)防低或無免疫應(yīng)答?全程免疫后，檢測抗體（抗-HBs）滴度，如低 應(yīng)答或無應(yīng)答，首先要考慮是否HBsAg陽性。?HBsAg和抗-HBs均陰性，可以重新接種一個（或兩個）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗。乙肝母嬰傳播預(yù)防正確接種6針乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗—HBs者<5%乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝免疫球蛋白?成分?作用機理?使用方法?禁忌癥乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝免疫球蛋白母嬰阻斷的機理抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個Dane顆粒被機體清除，降低母血病毒顆粒，同時激活補體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式，HBIG無法與之結(jié)合清除。

HBIG不能抑制HBV復(fù)制。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG成分

利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗-HBs的個體之血漿制備而成的。高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，抗-HBs效價達1∶1000以上。針對HBV的特異性被動免疫制劑。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG使用禁忌癥?禁忌癥：超敏性體質(zhì)，IgA缺乏?使用后6周-3個月內(nèi)可降低減毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、風疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗乙肝母嬰傳播預(yù)防乙肝疫苗和HBIG的作用?乙肝疫苗系主動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間長，并有記憶性免疫反應(yīng)，故可終身受益。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時、產(chǎn)后傳播。?HBIG系被動免疫，產(chǎn)生的保護性抗體持續(xù)時間短，無記憶性免疫反應(yīng)。主要針對HBV母嬰的產(chǎn)時傳播及填補乙肝疫苗的早期空白。乙肝母嬰傳播預(yù)防HBIG應(yīng)在生后6小時之內(nèi)注射，越早效果越好：乙肝病毒侵入人體后在肝 細胞內(nèi)繁殖，抗HBs只能在體液中不能進入肝細胞。出生48小時后注射，其預(yù)防作用明顯減小，超過7天無效。乙肝母嬰傳播預(yù)防?肌注HBIG2～3h，外周血內(nèi)抗一HBs水平 開始升高，2～5天達到高峰，其半衰期平 均為24.0±3.8天，對人體的保護時間平均 為3周。?有效性與新生兒母親HBV傳染性大小有關(guān)乙肝母嬰傳播預(yù)防中華醫(yī)學會肝病學分會《指南》2005年12月16日?HBsAg陽性母親的新生兒，出生后24h內(nèi) 盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最 好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時 在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國 倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗。乙肝母嬰傳播預(yù)防中華醫(yī)學會肝病學分會《指南》2005年12月16日?也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個 月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位 接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝 炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3

針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗)。保護率高于前者。乙肝母嬰傳播預(yù)防聯(lián)合免疫：雙陽性母親的嬰兒感染率10%，單陽性母親的嬰兒感染率4%單用疫苗：雙陽性母親的嬰兒感染率25%，單陽性母親的嬰兒感染率10%乙肝母嬰傳播預(yù)防乙型肝炎疫苗兒童計劃免疫技術(shù)管理規(guī)程中國CDC2002?乙肝疫苗在2℃～8℃條件下貯存、運輸?貯存量一般不得超過2個月的使用量?承擔接種工作的接生單位必須配有可以貯存乙肝疫苗的冰箱?基層接種單位要有專人負責疫苗的管理，建立健全疫苗領(lǐng)發(fā)、保管制度，設(shè)立疫苗專用帳本，做到帳、苗相符?填寫《新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡》（附件一），并由兒童監(jiān)護人及時報送至其居住地所在的基層接種單位，接生單位接種后要保留存根以備核查乙肝母嬰傳播預(yù)防?誰接生誰接種第1針的原則?在家中分娩的新生兒要主動開展及時接種，第

1針乙肝疫苗接種由接生員完成，或者由預(yù)防接種人員上門及時接種。對在家分娩率高的地區(qū)，接種人員要做好孕婦的登記工作，可將乙肝疫苗在預(yù)產(chǎn)期前預(yù)先下發(fā)給接生員保存在4℃冰箱。如無冰箱可存放在避光陰涼處，在沒有溫度指示標簽（VVM）情況下，存放最好不要超過1個月（南方）或2個月（北方）乙肝母嬰傳播預(yù)防?注意事項（1）應(yīng)避免將乙肝疫苗與其它疫苗在一個注射器內(nèi)混合后接種。（2）乙肝疫苗在使用前要充分搖勻，使疫苗液中的氫氧化鋁膠體完全懸浮。如果未能將乙肝疫苗中氫氧化鋁膠體完全懸浮均勻，或因貯藏不當導致氫氧化鋁膠體呈塊狀，其接種效果將明顯降低或完全無效。（3）如乙肝疫苗安瓿破裂、容量不足、變質(zhì)、有搖不散的凝塊、超過效期，均不得使用。（4）乙肝疫苗不得凍結(jié)，凍融后的乙肝疫苗不得使用。（5）乙肝疫苗接種必須嚴格執(zhí)行安全注射操作制度。乙肝母嬰傳播預(yù)防?乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲存方式2℃- 10℃，在常溫下(25攝氏度)不宜保存超過

30分鐘?

乙肝免疫球蛋白應(yīng)冷藏貯存，嚴禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、