內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：腎病綜合征

講題：腎病綜合征

NephroticSyndrome(NS)

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something20-11月-242導(dǎo)航頁(yè)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)2.病因3.病理生理4.原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型及其臨床特征5.并發(fā)癥6.診斷和鑒別診斷7.治療8.預(yù)后1.

大量蛋白尿（heavyproteinuria): ﹥3.5g/24h2.低白蛋白血癥（hypoalbuminemia): ﹤30g/L 3.水腫（edema）4.高脂血癥（hyperlipidemia）其中1、2項(xiàng)為診斷所必需20-11月-244診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)原發(fā)性腎小球疾病

1.微小病變腎小球病(minimalchangenephropathy)2.系膜增生性腎小球腎炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

3.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

(mesangicapillaryglomerulonephritis)

4.膜性腎病(多見(jiàn)于中老年）

(membranousnephropathy)5.局灶性節(jié)段性腎小球硬化

(focalsegmentalsclerosingglomerulonephritis)20-11月-245病因(二)繼發(fā)性腎小球疾病

1.感染：鏈球菌感染后腎炎、乙型病毒性肝炎

2.藥物：金、汞制劑、抗毒素、造影劑

3.新生物：主要見(jiàn)于實(shí)體瘤、淋巴瘤及白血病

20-11月-246病因

4.系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、血管炎、肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)、糖尿病

5.遺傳性疾?。哼z傳性腎炎

6.其它：腎淀粉樣變性、腎血管性高血壓、慢性間質(zhì)性腎炎伴膀胱輸尿管返流、腎移植慢性排異20-11月-247病因分類(lèi)兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎糖尿病腎病乙型肝炎相關(guān)性過(guò)敏性紫癜腎炎腎淀粉樣變性腎小球腎炎乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎骨髓瘤性腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡淋巴瘤或?qū)嶓w

腫瘤性腎病

病因(一)、大量蛋白尿(二)、血漿蛋白減低(三)、水腫(四)、高脂血癥20-11月-249病理生理20-11月-2410病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)20-11月-2411

生理情況下，阻止血漿蛋白濾過(guò)腎小球的機(jī)制：1.分子大小選擇性屏障：

(1)可阻止大分子血漿成份濾過(guò)(2)分子大小屏障與濾過(guò)膜濾過(guò)孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限20-11月-2412病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)小于2.0nm的中性物質(zhì)，如GS、尿素可不受限制，自由濾過(guò)大于4.2nm者則完全不能濾過(guò)2.0?4.2nm者，隨有效半徑增加，其濾過(guò)率逐漸降低。但血漿白蛋白分子半徑3.6nm，分子量6.9萬(wàn)卻很難濾過(guò)20-11月-2413病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)2.電荷選擇性屏障

：

濾過(guò)膜各層均具有陰電荷可阻止帶陰電荷的血漿

蛋白（如白蛋白）濾過(guò)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面的涎蛋白基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣蛋白聚糖20-11月-2414病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)大量蛋白尿20-11月-2415病理生理腎小球?yàn)V過(guò)屏障分子屏障電荷屏障當(dāng)這些屏障作用（特別是電荷屏障）受損時(shí)，腎小球?qū)ρ獫{蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，當(dāng)遠(yuǎn)超過(guò)近曲小管回吸收量時(shí)，形成大量蛋白尿。凡增加腎小球內(nèi)高壓力及高濾過(guò)的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白），均可加重尿蛋白的排出。血漿蛋白的通透性↑腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障分子屏障受損原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超過(guò)近曲小管回吸收量病理生理(一)、蛋白尿(albuminuria)20-11月-2417病理生理

（二）血漿蛋白減低

白蛋白從尿中丟失胃腸道粘膜水腫→飲食減退、蛋白質(zhì)攝人不足、吸收不良或丟失

近曲小管上皮細(xì)胞分解增加肝臟白蛋白的合成不足以克服丟失和分解低白蛋白血癥免疫球蛋白及補(bǔ)體↓抗凝及纖溶因子↓金屬結(jié)合蛋白↓感染、免疫功能低下高凝微量元素缺乏內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白↓20-11月-2418腎小球損傷蛋白尿血漿白蛋白↓血漿膠體滲透壓↓血容量↓Na+吸收↑水腫AVP（精氨酸血管加壓素）釋放水潴留(RAS活性)病理生理（三）水腫20-11月-2419血漿膠體滲透壓下降原發(fā)于腎內(nèi)的鈉水潴留因素水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙低白蛋白血癥水腫病理生理（三）水腫20-11月-2420膽固醇↑和(或)甘油三酯↑低密度脂蛋白（LDL）↑極低密度脂蛋白濃度（VLDL）↑脂蛋白（a）濃度↑常與低蛋白血癥并存！與肝臟合成脂蛋白增加、脂蛋白分解減弱有關(guān)病理生理（四）高脂血癥

高脂血癥后果

動(dòng)脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加脂尿：主要是由于含有脂質(zhì)的小管細(xì)胞脫化所致20-11月-2421病理生理（四）高脂血癥主要病理類(lèi)型有：20-11月-2422原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型及其臨床特征

(一)微小病變腎小球病(多見(jiàn)于兒童)

(minimalchangenephropathy)(二)系膜增生性腎小球腎炎

(mesangialproliferativeglomerulonephritis)

(三)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

(mesangicapillary

glomerulonephritis)

(四)膜性腎病(多見(jiàn)于中老年）

(membranousnephropathy)(五)局灶性節(jié)段性腎小球硬化

(focalsegmentalsclerosingglomerulonephritis)臟層上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型及其臨床特征20-11月-2424微小病變型腎病陰性光鏡免疫病理電鏡腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合PASM（×400）電鏡（×5000）本病特征性改變和主要診斷依據(jù)病理改變20-11月-2425微小病變型腎病約占兒童原發(fā)性NS的80-90%，成人原發(fā)性NS的10-20%。男性多于女性。好發(fā)于兒童，成人發(fā)病率較低，但老年人發(fā)病率又呈增高趨勢(shì)典型臨床表現(xiàn)為NS，僅15％左右患者伴有鏡下血尿一般無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能減退，可因嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致一過(guò)性高血壓，通常于利尿后即可消失30-40％病例可能在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解臨床特征20-11月-2426微小病變型腎病90％病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，治療后兩周左右開(kāi)始利尿，尿蛋白可在數(shù)周內(nèi)迅速減少至陰性，血漿白蛋白逐漸恢復(fù)最終可達(dá)臨床完全緩解復(fù)發(fā)率高達(dá)60％，若反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)期大量蛋白尿未得到控制，可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎，進(jìn)而為局灶性節(jié)段性腎小球硬化一般認(rèn)為，成人的治療緩解率和復(fù)發(fā)率均較兒童低臨床特征20-11月-2427系膜增生性腎小球腎炎病理改變腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生光鏡增生程度輕度中度重度Mc輕度（PASM，×400）重度（PASM，×400）中度（PASM，×400）20-11月-2428系膜增生性腎小球腎炎病理改變電鏡系膜區(qū)可見(jiàn)到電子致密物IgG在系膜區(qū)沉積（熒光，×400）電子致密物（D）沉積于系膜區(qū)（電鏡，×5000）常伴有C3于腎小球系膜區(qū)或系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁呈顆粒樣沉積免疫病理IgA腎病非IgA腎病以IgA沉積為主以IgG(我國(guó))或

IgM沉積為主在我國(guó)的發(fā)病率很高，在原發(fā)性NS中約占30%，顯著高于西方國(guó)家男性多于女性，好發(fā)于青少年約50%患者有前驅(qū)感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；部分患者為隱匿起病20-11月-2429系膜增生性腎小球腎炎臨床特征非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約50%表現(xiàn)出為NS，約70%有血尿；而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%出現(xiàn)NS隨著腎病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加呈NS者，對(duì)糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效好，重者療效差20-11月-2430系膜增生性腎小球腎炎臨床特征20-11月-2431系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，使毛細(xì)血管袢呈現(xiàn)“雙軌征”。上皮細(xì)胞系膜細(xì)胞系膜插入基膜樣物質(zhì)形成基底膜內(nèi)皮細(xì)胞PASM，×400病理改變20-11月-2432系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理改變免疫病理電鏡常見(jiàn)IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積。IgG呈花瓣?duì)铑w粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁（熒光，×400）系膜插入，內(nèi)皮下電子致密物沉積（電鏡，×5000）20-11月-2433系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎占我國(guó)原發(fā)性NS的10-20%；男性多于女性，好發(fā)于青壯年1/4-1/3患者在上呼吸道感染后發(fā)病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；約50-60%患者表現(xiàn)出為NS；幾乎所有患者均伴有血尿，其中少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；其余少數(shù)患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿臨床特征20-11月-2434系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎功能損害、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進(jìn)展50％-70％患者血清補(bǔ)體C3持續(xù)降低，對(duì)提示本病有重要意義治療困難，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療可能僅對(duì)部分兒童病例有效，多數(shù)成人療效差病變進(jìn)展較快，發(fā)病10年后約有50％的病例將進(jìn)展為慢性腎衰竭臨床特征20-11月-2435膜性腎病光鏡腎小球彌漫性病變，早期僅于腎小球基底膜上皮側(cè)見(jiàn)多數(shù)排列整齊的嗜復(fù)紅小顆粒(Mason染色)；進(jìn)而有釘突形成(嗜銀染色)，基底膜逐漸增厚釘突電子致密物沉積PASM，×800病理改變20-11月-2436膜性腎病病理改變免疫病理1gG和C3呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積電鏡早期可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合IgG呈細(xì)顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積（熒光，×400）上皮下電子致密物（D）沉積（電鏡,×5000）20-11月-2437膜性腎病男性多于女性，好發(fā)于中老年通常起病隱匿，約80％表現(xiàn)為NS，約30％伴有鏡下血尿，一般無(wú)肉眼血尿常在發(fā)病5-10年后逐漸出現(xiàn)腎功能損害

極易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％-50％

臨床特征20-11月-2438膜性腎病占我國(guó)原發(fā)性NS的20%，病變常呈緩慢進(jìn)展約有20％-35％患者的臨床表現(xiàn)可自發(fā)緩解。約60-70%的早期膜性腎病患者（尚未出現(xiàn)釘突）經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)臨床緩解。但隨疾病逐漸進(jìn)展，病理變化加重，治療療效較差，常難以減少尿蛋白臨床特征20-11月-2439局灶性節(jié)段性腎小球硬化光鏡病理改變病變呈局灶、節(jié)段分布，主要表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞、球囊粘連等)，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。局灶：受累腎小球僅占全部腎小球的50％以下節(jié)段：病變僅累及每個(gè)腎小球的部分毛細(xì)血管PASM（×400）PAS（×400）20-11月-2440局灶性節(jié)段性腎小球硬化病理改變免疫病理IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合IgM在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積（熒光，×400）腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合（電鏡，×5000）20-11月-2441局灶性節(jié)段性腎小球硬化占我國(guó)原發(fā)性NS的5-10%好發(fā)于青少年男性多為隱匿起病，部分病例可由微小病變型腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)。臨床以NS為主要表現(xiàn)，約3/4患者伴有血尿，約20％可見(jiàn)肉眼血尿；本病確診時(shí)患者約半數(shù)有高血壓，30%有腎功能減退；部分患者可伴有腎性糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿等近曲腎小管功能障礙臨床特征20-11月-2442局灶性節(jié)段性腎小球硬化本病對(duì)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療反應(yīng)較慢，大多數(shù)療效不佳，逐漸發(fā)展至腎衰竭。但約25％輕癥病例（受累腎小球較少）或繼發(fā)于微小病變型腎病者經(jīng)治療仍有可能得到臨床緩解，病情可比較穩(wěn)定臨床特征（一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂20-11月-2443并發(fā)癥20-11月-2444并發(fā)癥※由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯※感染是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和療效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一。感染原因

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能紊亂應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療部位常見(jiàn)感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚20-11月-2445以腎靜脈血栓最為常見(jiàn)(發(fā)生率約10％-50％，其中3/4病例因慢性形成，臨床并無(wú)癥狀)；也可發(fā)生肺血管血栓、栓塞，下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管血栓和腦血管血栓血栓及栓塞并發(fā)癥

→是直接影響NS治療效果和預(yù)后的重要原因原因

血液濃縮(有效血容量減少)高脂血癥造成血液粘稠度增加機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡血小板功能亢進(jìn)應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等部位并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對(duì)稱(chēng)腫脹、小兒多次股靜脈穿刺取血，尤應(yīng)警惕，血管B超有助診斷肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注掃描20-11月-2446并發(fā)癥20-11月-2447并發(fā)癥急性腎衰竭有效血容量不足腎血流量下降腎前性氮質(zhì)血癥(尤以微小病變型腎病者居多)腎間質(zhì)高度水腫大量蛋白管型壓迫腎小管阻塞腎小管腎小管腔內(nèi)高壓腎小球?yàn)V過(guò)率驟然減少腎小管上皮細(xì)胞損傷、壞死急性腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭20-11月-2448并發(fā)癥蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂

藥物結(jié)合蛋白↓影響某些藥物的藥代動(dòng)力學(xué)影響療效長(zhǎng)期低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩金屬結(jié)合蛋白丟失微量元素(鐵、銅、鋅等)缺乏免疫球蛋白↓機(jī)體免疫力低下感染內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白↓內(nèi)分泌紊亂(如低T3綜合征等)高脂血癥血液粘稠度↑發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥↑心血管系統(tǒng)并發(fā)癥腎小球硬化腎小管-間質(zhì)病變促進(jìn)腎病變的慢性進(jìn)展（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.

蛋白尿（heavyproteinuria):

﹥3.5g/24h2.血漿白蛋白（hypoalbuminemia):

﹤30g/L

3.水腫（edema）4.高脂血癥（hyperlipidemia）其中1、2項(xiàng)為診斷所必需20-11月-2449診斷（二）診斷程序：1.臨床診斷（腎病綜合征）2.病因診斷（原發(fā)、繼發(fā)、遺傳）3.功能診斷（評(píng)價(jià)腎功能）4.病理診斷5.伴隨癥狀診斷（并發(fā)癥、伴隨疾病）20-11月-2450診斷（一）過(guò)敏性紫癜腎炎（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎（三）糖尿病腎?。ㄋ模┮倚透窝撞《鞠嚓P(guān)性腎炎（五）腎淀粉樣變性（六）骨髓瘤性腎病鑒別診斷

除有大量蛋白尿外，如下特征可考慮過(guò)敏性紫癜性腎炎：1.最常見(jiàn)于兒童2.斑點(diǎn)狀紫癜，常見(jiàn)于臀部和下肢，常有腹痛（約2/3病人）和關(guān)節(jié)痛（約1/3病人）3.多數(shù)紫癜后1－4周出現(xiàn)腎損害，腎活檢有助于本病的診斷4.血小板計(jì)數(shù)多正常，50%病人血清IgA升高20-11月-2452鑒別診斷（一）過(guò)敏性紫癜腎炎狼瘡性腎炎（LN）在出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，易被誤診為原性腎病綜合征。好發(fā)于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10條中的3條就可以診斷為L(zhǎng)N1.蝶形皮疹2.盤(pán)狀紅斑3.光敏感4.口腔潰瘍5.多發(fā)性關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇或精神病8.血液系統(tǒng)病變：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少或血小板減少

9.免疫系統(tǒng)損害：LE細(xì)胞或抗DNA抗體或Sm抗體陽(yáng)性

10.抗核抗體陽(yáng)性20-11月-2453（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

鑒別診斷鑒別診斷（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

除了表現(xiàn)為大量蛋白尿、低血漿白蛋白、高脂血癥和水腫之外

1.好發(fā)于中老年2.有多年（10年以上）的糖尿病病史3.糖尿病其他器管的微血管病變（如眼底病變、周?chē)窠?jīng)炎、心肌病、動(dòng)脈硬化及冠心病等20-11月-2455鑒別診斷（三）糖尿病腎病

多見(jiàn)于兒童及青少年，常見(jiàn)為膜性腎病。

1.有HBV感染的血清學(xué)證據(jù)

2.有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)并排除繼發(fā)性因素

3.腎組織中證實(shí)有乙肝病毒抗原的沉積（如能發(fā)現(xiàn)HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在腎組織復(fù)制）20-11月-2456（四）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎鑒別診斷

好發(fā)于中老年

1.原發(fā)性淀粉樣變病因不清，主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)

2.繼發(fā)者常繼發(fā)于慢性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝、脾等器官腎受累時(shí)體積增大

3.腎活檢能確診20-11月-2457鑒別診斷（五）腎淀粉樣變性鑒別診斷該病有如下特點(diǎn)：

1.好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)

2.骨痛

3.血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶

4.尿本周氏蛋白陽(yáng)性

5.骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生若患者大量蛋白尿兼有上述特點(diǎn)者，可考慮本病的診斷20-11月-2459（六）骨髓瘤性腎病鑒別診斷鑒別診斷治療（一）一般治療（二）對(duì)癥治療（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)（四）中醫(yī)藥治療（五）并發(fā)癥防治20-11月-2462（一）一般治療治療水腫休息活動(dòng)明顯消退水腫水腫病人低鹽（<3g/d）限水（24h尿量+500～800ml=次日攝入水量）低蛋白血癥飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8－1.0g/kg/d）熱量30～35kcal/kg/d高脂血癥少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）1.利尿消腫2.減少尿蛋白3.降脂治療20-11月-2463（二）對(duì)癥治療治療1.利尿消腫

（1）原則：①低蛋白血癥是浮腫的根本原因，消除尿蛋白，糾

正低蛋白血癥，才能真正利尿消腫②輕度浮腫不必用利尿藥利尿。中度以上浮腫，才需

利尿消腫③利尿不可過(guò)快、過(guò)猛，否則易引起血液濃縮，更易

并發(fā)血栓形成20-11月-2464（二）對(duì)癥治療治療（2）常用藥物①噻嗪類(lèi)利尿劑：如氫氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)

曲小管前段，抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄②潴鉀利尿劑：如氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯。遠(yuǎn)曲小管后段，

排鈉、氯，潴鉀，與噻嗪類(lèi)利尿劑合用③袢利尿劑：如速尿等。髓袢升支，抑制鈉、氯和鉀

的重吸收20-11月-2465治療（二）對(duì)癥治療④滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐等。提高血漿膠

體滲透壓，使組織中水分回吸收，減少水、鈉的重

吸收而利尿⑤提高血漿膠體滲透壓：如血漿或血漿白蛋白。對(duì)嚴(yán)

重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿者，可考慮使用⑥其他：血液超濾、腹水回輸20-11月-2466治療（二）對(duì)癥治療2.減少尿蛋白（1）減少蛋白尿延緩腎功能惡化

20-11月-2467治療（二）對(duì)癥治療腎小球高濾過(guò)腎小管-間質(zhì)損傷腎小球硬化大量蛋白尿減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化（2）減少尿蛋白常用藥物：①ACEI：如貝那普利②血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦③長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑：如氨氯地平

20-11月-2468治療（二）對(duì)癥治療治療（二）對(duì)癥治療（3）ACEI、ARB減少蛋白尿機(jī)理：通過(guò)降低腎小球內(nèi)壓，直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，減少尿蛋白，延緩腎損害的進(jìn)展。3.降脂治療（1）機(jī)理：已有許多試驗(yàn)和臨床資料表明，高脂血癥可加速腎損傷，明顯增加蛋白尿，促進(jìn)腎小球節(jié)段性硬化。降脂藥物通過(guò)降低血脂，減少腎小球系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積，進(jìn)而減緩腎小球硬化20-11月-2470治療（二）對(duì)癥治療（2）適應(yīng)癥：NS長(zhǎng)期不緩解且伴高脂癥者；NS合并高脂血癥伴冠心病者；腦血栓形成及易患因素患者（3）常用藥物有：他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)20-11月-2471治療（二）對(duì)癥治療1.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）：強(qiáng)的松、地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍2.細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、氮芥3.鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑：他克莫司（普樂(lè)可復(fù)）、環(huán)孢素（新山的明、賽斯平）4.霉酚酸酯：驍悉20-11月-2472（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療1.糖皮質(zhì)激素①作用:可能通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效20-11月-2473（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療②激素給藥時(shí)間的選擇

晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律

一日分3次給藥法：治療效果好，對(duì)下丘腦—垂

體—腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染

隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制20-11月-2474（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療20-11月-2475內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療③清晨頓服的優(yōu)點(diǎn)和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點(diǎn)最高，凌晨最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對(duì)CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān)20-11月-2476

（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療④激素用藥原則

初量足、減量慢、維持長(zhǎng)20-11月-2477（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療a.起始足量：選用中－長(zhǎng)程激素（常用潑泥松）1.0mg/kg·日，全日量不大于60mg，晨頓服或分三次口服。8周內(nèi)仍未陰轉(zhuǎn)可根據(jù)病情可適當(dāng)延長(zhǎng)至10～12周，最長(zhǎng)不可超過(guò)12周b.緩慢減藥：足量治療后每2－3周減原用量的10％，當(dāng)減至20mg/d時(shí)維持1－2月再逐漸減量。有部分病例于減量過(guò)程中癥狀易反復(fù)c.長(zhǎng)期維持：最后以最小有效劑量10mg/d維持半年至一年，全日量頓服或兩日量隔日一次頓服20-11月-2478（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療⑤激素的副作用a.加重氮質(zhì)血癥b.加重水腫和低鉀血癥c.誘發(fā)加重消化道出血d.加重高脂血癥e.感染f.藥物性糖尿病g.骨質(zhì)疏松癥，甚至股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死h.皮質(zhì)醇增多癥20-11月-2479

（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療

⑥難治性腎綜是指腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴(lài)、抵抗或經(jīng)常復(fù)發(fā)的NS.腎上腺糖皮質(zhì)激素依賴(lài)：于最初緩解后于糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)或停藥兩周內(nèi)復(fù)發(fā)腎上腺糖皮質(zhì)激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不緩解經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后六個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次，一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次20-11月-2481（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療2.CTX（環(huán)磷酰胺）（1）作用特點(diǎn)：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久（2）適應(yīng)癥：一般不作首選或單獨(dú)治療，激素依賴(lài)型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征，也用于難治性腎炎20-11月-2482（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療

（3）環(huán)磷酰胺(CTX)的使用方法①口服：50mg，2/日或100mg，1/日②靜注：200mg，1/隔日③靜脈沖擊療法：0.5-1.0/m2體表面積總量6-8g或累積劑量<300mg/kg20-11月-2483

（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療（4）

CTX毒副作用①胃腸反應(yīng)②出血性膀胱炎③肝損害④骨髓抑制⑤感染⑥嚴(yán)重脫發(fā)⑦性腺抑制⑧致癌、致畸：多見(jiàn)膀

胱癌、生殖系癌、急

性白血病等20-11月-2484（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療3.鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞

環(huán)孢素（CsA）：3-5mg/kg·d，監(jiān)測(cè)血藥濃度100-200ng/ml。2-3個(gè)月后緩慢減量，療程0.5-1年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生等。停藥后易復(fù)發(fā)

他克莫司（FK506）：0.05mg/kg·d，監(jiān)測(cè)血藥濃度5-8ng/ml。療程0.5-1年。腎毒性小于環(huán)孢素20-11月-2485（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療

4.霉酚酸酯(驍悉、MMF)

（1）MMF的作用機(jī)制：

MMF在體內(nèi)代謝為酶酚酸，酶酚酸為次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成20-11月-2486（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療（2）MMF作用的特點(diǎn)：①高度選擇性：主要作用于活化的淋巴細(xì)胞②抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生③直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體④降低粘附分子的合成⑤抑制血管平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞、纖維

母細(xì)胞的生長(zhǎng)⑥對(duì)血管炎性病變更有治療作用⑦無(wú)肝腎毒性，無(wú)骨骼抑制20-11月-2487（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療（3）MMF的適應(yīng)癥①難治性腎病綜合癥，激素及CTX無(wú)效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）②血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用③優(yōu)點(diǎn)是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以

使用20-11月-2488（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療

（4）MMF的用法

0.75-1.0g/次，2次/日，共用3－6月，減量維持

半年

（5）MMF的副作用感染、腹瀉、白細(xì)胞減少、嘔吐等20-11月-2489（三）主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)治療雷公藤多甙具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性常用量1mg/kg.d，雙倍量2mg/kg.d副作用：性腺抑制、胃腸反應(yīng)、肝功能損害及WBC減少等20-11月-2490（四）中醫(yī)藥治療治療微小病變型腎病激素聯(lián)合烷化劑治療主要為有病變進(jìn)展高危因素者膜性腎病單用激素?zé)o效，必需聯(lián)合烷化劑。效果不佳可單用小劑量環(huán)孢素或聯(lián)合激素

早期膜性腎病療效相對(duì)較好膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治不同的病理類(lèi)型NS的相應(yīng)治療方案激素治療敏感，預(yù)后好局灶節(jié)段性腎小球硬化30%～50%患者激素治療有效，但顯效慢，足量激素治療[1mg/kg·d]可延長(zhǎng)至3～4個(gè)月，效果不佳者可試用環(huán)孢