失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范-編制說明

一、項目來源根據《廣西標準化協(xié)會關于下達2022年第七十三批團體標準制修訂項目計劃的通知》（桂標協(xié)〔2022〕178號）文件精神，由南寧市第一人民醫(yī)院提出，南寧市第一人民醫(yī)院、青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院共同起草的團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（項目編號2022-7301）已獲立項。二、項目背景及目的意義我國是當今世界人口數最多的國家，人口老齡化問題隨著時間的推移逐步顯露。傳統(tǒng)家庭模式早已不能滿足養(yǎng)老需求，尤其是對失能、半失能老人。國家十分重視失能老人的健康管理。2021年，國務院出臺《國務院關于印發(fā)“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2021〕35號)中指出，“十四五”時期的發(fā)展目標之一是積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的制度框架基本建立，居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系和健康支撐體系加快健全。要做好與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。2022年國家衛(wèi)生健康委等九部門聯(lián)合印發(fā)《關于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合能力提升行動的通知》。通知指出，重點為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、安寧療護為主，兼顧日常生活照料的醫(yī)養(yǎng)結合服務。同時，廣西政府也出臺了一系列相關政策文件，以推動廣西失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理工作發(fā)展。2021年，《廣西壯族自治區(qū)國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》指出要構建居家社區(qū)機構相協(xié)調、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系，實現(xiàn)失能特困人員供養(yǎng)服務機構縣域全覆蓋，完善經濟困難高齡失能老年人補貼制度和特殊困難失能留守老年人探訪關愛制度。同年，《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)廣西促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展三年行動方案（2021—2023年）的通知（桂政辦發(fā)〔2021〕67號）》提出加強養(yǎng)老服務機構行業(yè)管理，為長期失能的參保老年人提供更加精準的生活照料和相關醫(yī)療護理，減輕家庭照護壓力，提升專業(yè)照護水平。并強調要增強家庭照護能力，完善家庭養(yǎng)老支持政策，將失能失智和高齡老年人家庭成員照護培訓、經濟困難高齡老年人居家適老化改造服務納入政府購買服務目錄。隨著經濟社會快速發(fā)展，廣西人口老齡化形勢日益嚴峻。截至2020年底，我區(qū)常住人口數為5012.68萬人，其中，60周歲及以上老年人口為836.38萬人，占比為16.69%；65周歲及以上老年人口為611.41萬人，占比為12.2%。廣西成為進入人口老齡化社會最早、老年人口最多的少數民族自治區(qū)。主要呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、高齡化程度高、失能、半失能、空巢等困難老年人數量多等特點。增齡伴隨的認知、運動、感官功能下降以及營養(yǎng)、心理等健康問題日益突出，失能老年人數量持續(xù)增多，老齡健康工作面臨巨大挑戰(zhàn)。當前我區(qū)人口老齡化形勢嚴峻，據統(tǒng)計現(xiàn)有區(qū)內失能老人120多萬人，占老年人口的16%。因此，為規(guī)范失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理要求，提升能老年人照護服務水平，提高失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理效率，制定團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》十分必要，這也將對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理以及對廣西養(yǎng)老服務事業(yè)高質量、同質化的發(fā)展產生重要意義。三、項目編制過程（一）成立標準編制工作組團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》項目任務下達后，由南寧市第一人民醫(yī)院牽頭組織成立了標準編制工作組，制定了標準編寫方案，明確任務職責，確定工作技術路線，開展標準研制工作。具體編制工作由南寧市第一人民醫(yī)院組成的標準編制工作組負責。編制工作組下設三個小組，分別是資料收集組、草案編寫組、標準實施組。資料收集組：負責國內關于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范文獻資料的查詢、收集和整理工作，查閱現(xiàn)存關于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范的研究以及國內相關標準的制定。草案編寫組：負責標準立項、征求意見、審定、報批等階段的標準文本及編制說明的起草工作，包括標準制定過程各階段標準文本及相關材料的修改和完善。標準實施組：負責團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》標準發(fā)布后，組織相關部門、醫(yī)療機構等，開展標準宣貫培訓會，對標準進行研討和詳細解讀，使相關人員了解標準，熟悉標準，并能熟練運用標準；為確保標準的實施效果和綜合運用率，對標準實施情況進行總結分析，對標準提出持續(xù)改進意見。收集整理文獻資料通過資料收集組對文獻資料的收集和整理，草案編寫組主要參考了以下國內相關的期刊書籍。DB22/T2440-2016失能老年人居家長期照護服務規(guī)范DB34/T4183-2022失能老年人家庭照護培訓指南DB3401/T226—2021居家養(yǎng)老失能老年人照護服務DB4205/T93-2022失能老年人居家照護服務規(guī)范廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案（三）研討確定標準主體內容，形成草案標準編制工作組在對收集的資料進行整理研究之后，標準編制工作組召開了標準編制會議，對標準的整體框架結構進行了研究，并對標準的關鍵性內容進行了初步探討。經過研究，標準的主體內容確定為失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范的基本要求、聯(lián)動工作機制、信息平臺建設、檔案管理、質量監(jiān)管與評價等。調研，形成草案、征求意見稿南寧市第一人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、康復于一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院，是廣西醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院，同時也是衛(wèi)生部國際緊急救援中心網絡醫(yī)院、中國高級卒中中心聯(lián)盟醫(yī)院、全國首批百姓放心醫(yī)院、廣西五一勞動獎章獲得醫(yī)院。按照“健康中國2030”藍圖規(guī)劃，在南寧市委、市政府正確領導下，2020年9月17日成立了以我院作為中心醫(yī)院，21家醫(yī)療機構組建的醫(yī)療集團，下轄1家中心醫(yī)院，6家二級醫(yī)院，12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2家養(yǎng)老院。醫(yī)院現(xiàn)有58個臨床科室、18個醫(yī)技科室、28個職能科室。擁有自治區(qū)臨床重點?？?1個，廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點學科1個，自治區(qū)婦幼健康重點學科2個，南寧市重點學科4個，南寧市臨床特色優(yōu)勢?？?個，南寧市質控中心5個，南寧市心血管疾病診療中心、南寧市危重孕婦救治中心、廣西住院醫(yī)師培訓基地、廣西全科醫(yī)師培訓基地、廣西醫(yī)科大學碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地、全國首批醫(yī)養(yǎng)照護專項技能培訓考核基地、廣西護理學會?？谱o士培訓臨床實踐基地等13個臨床培訓基地，臨床護理專業(yè)為自治區(qū)重點學科，年培育醫(yī)療護理人才600余人次。近年來，醫(yī)療集團投入4000余萬元用于信息化改造，集團內各醫(yī)療、養(yǎng)老機構間基本實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通，累計開展遠程診療20000次，居全市之首。同時，我院積極創(chuàng)新探索，為打通連接醫(yī)療機構和家庭照護的最后一公里，率先在區(qū)內試點開展延續(xù)護理和“互聯(lián)網+護理服務”。依托醫(yī)療集團優(yōu)勢地位，形成了覆蓋醫(yī)院-社區(qū)-養(yǎng)老機構和家庭的閉環(huán)式護理服務體系，形成了區(qū)內外具有影響力的居家延續(xù)護理品牌。2019年10月啟動居家延續(xù)護理服務工作以來，共產生居家護理訂單2122次，累計服務護理患者800余人次。提供線上和電話健康咨詢共計兩萬三千余人次。居家護理客戶現(xiàn)場滿意度及電話回訪滿意度均為100%。搭建了分級診療轉診、居家護理、養(yǎng)老需求的患者在市一醫(yī)療集團內進行合理分流的紐帶和橋梁，一年來協(xié)助上轉下送醫(yī)療機構及集團養(yǎng)老院的群眾共計200余人次。在開展居家延續(xù)護理實踐的過程中，為保證服務品質，提升服務質量，相繼制定出臺了《南寧市第一人民醫(yī)院延續(xù)護理服務工作方案》及《延續(xù)護理服務工作推進實施細則》，出臺了延續(xù)護理服務相關的16項制度職責，26項護理工作流程，十余項應急預案，確立了42項服務項目，居家護理服務考核評價標準50余項。先后接待廣東、山東、河南、江蘇等省市30余家醫(yī)療、養(yǎng)老機構到我院參觀交流，多次在區(qū)內外學術會議上分享經驗。作為南寧市首批試點單位，參與南寧市衛(wèi)健委“互聯(lián)網+護理服務”方案及實施細則的制定，為全區(qū)提供了可推廣復制的寶貴經驗。通過前期的建設，南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團初步形成了一二三級醫(yī)療機構上下聯(lián)動，醫(yī)養(yǎng)結合有機統(tǒng)一的全過程全生命周期的健康照護體系。2022年11月～12月，標準編制工作組深入到南寧市第一人民醫(yī)院、青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院等進行實地調研工作，查閱了大量的國內文獻資料，對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的相關文件進行系統(tǒng)總結。形成了標準的基本構架，對主要內容進行了討論并對項目的工作進行了部署和安排。2022年1月～2月，在前期工作的基礎之上，通過理清邏輯脈絡，整合已有參考資料中有關失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的資料，并結合失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理實際操作的基礎上，按照簡化、統(tǒng)一等原則編制完成團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（草案）。2023年3月～4月，標準編制工作組深入區(qū)內具有代表性的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理模式進行實地調研學習。通過實地調研，掌握了關于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的具體要求。在開展實地調研的基礎上，標準編制工作組多次組織召開座談會，就標準文本主要技術內容進行討論，收集標準修改意見，會后根據座談討論情況對標準草案進行反復修改完善，最終形成團體標準《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（征求意見稿）及其編制說明。四、標準制定原則（一）實用性原則本文件是在充分收集相關資料，分析當前現(xiàn)狀、調研的實際情況，在現(xiàn)有文獻中參考與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范相關內容的基礎上，結合多年經驗而總結起草的。符合當失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的需要，有利于行業(yè)的長遠發(fā)展，具有較強的實用性和可操作性。（二）協(xié)調性原則本文件編寫過程中注意了與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范相關法律法規(guī)的協(xié)調問題，在內容上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標準協(xié)調一致。（三）規(guī)范性原則本文件嚴格按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫本標準的內容，保證標準的編寫質量。（四）前瞻性原則本文件在兼顧當前區(qū)內失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理現(xiàn)實情況的同時，還考慮到了失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理快速發(fā)展的趨勢和需要，在標準中體現(xiàn)了個別特色性、前瞻性和先進性條款，作為對醫(yī)院-社區(qū)-家庭開展失能老年人聯(lián)動運行管理的指導。標準的主要指標及依據來源本標準主要指標包括：術語和定義、基本要求、聯(lián)動工作機制、信息平臺建設、安全應急管理、檔案管理。標準主要指標及依據來源說明如下：（一）術語和定義《中華人民共和國老年人權益保障法》明確老年人是指六十周歲以上的公民，根據目前區(qū)內實際提供的居家失能老人分級照護服務要求，明確“失能老人”的定義為：年齡大于60歲、喪失生活自理能力的人。來源：《中華人民共和國老年人權益保障法》（二）基本要求1、醫(yī)院依據《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對服務主體的醫(yī)療機構資質要求，明確了醫(yī)院需取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》應已登記家庭病床、巡診、社區(qū)護理等服務方式，已開展家庭病床服務或已開展護理巡診服務或護理服務已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護理服務），醫(yī)院具備或已依托可提供“互聯(lián)網+護理服務”線上申請、跟蹤、評價等服務的互聯(lián)網信息技術平臺。來源：人員資質主要參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對人員資質的要求，明確了護士應取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士證書》，并能在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢，同時至少具備5年以上臨床護理工作經驗、具備護師及以上職稱等，為確保護士的資質及服務質量，同時方便管理，派出的護士應為在本機構的注冊護士；為確保護士能夠按規(guī)范、按要求為失能老年人提供照護服務，醫(yī)院需制定失能老年人院外上門計劃和居家長期照護服務規(guī)范和要求，并明確服務項目和收費標準并予以公開，同時為對服務質量進行持續(xù)改進，應建立居家照護評價機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心與第三方上門服務機構居家照護質量與滿意度開展評價，對服務質量進行檢查和抽查，及時處理投訴。來源：2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心在社區(qū)衛(wèi)生服務中心機構資質和人員資質方面，主要是參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）的要求，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和人員資質提出相應的要求。來源：來源：為更好的向失能老年人提供聯(lián)動照護服務，給失能老年人家庭成員提供照護知識教育和培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應配合中心醫(yī)院開設?？崎T診，組織轄區(qū)內失能老年人家庭成員咨詢與會診，同時定期評估轄區(qū)內居家患者家庭照護需求等信息，持續(xù)改進居家照護服務質量。3、家庭依據標準編制組在失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理工作經驗確定，家庭需為失能老年人提供居家照護服務，在居家照護過程中若出現(xiàn)問題，應及時與社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)院聯(lián)系，配合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動護理計劃實施、家庭隨訪、各項檢查、護理以及開展各項活動。（三）聯(lián)動工作機制1、聯(lián)動機制依據標準編制組的工作經驗，通過開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理服務，解決了患者不用來醫(yī)院就能得到及時的治療和護理的問題，同時也節(jié)省患者及家屬的時間和減少經濟負擔，解決患者無需來院就診就可解決護理問題的實際困難，提供便捷的護理服務，得到了社會的認可，因此確定了失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動機制。2、聯(lián)動要求起草單位近年來采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式為800余人次提供照護服務，服務得到患者及患者家屬一致好評，據標準編制組統(tǒng)計，居家護理患者現(xiàn)場滿意度為100%，居家護理患者電話回訪滿意度100%，標準編制組通過總結近年來的失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護經驗，對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭提出了如下聯(lián)動要求：（1）醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出開展照護前應對患者進行綜合評估，根據評估結果制定護理計劃，因此提出醫(yī)院的聯(lián)動要求包括對患者出院前的身體狀況及護理需求進行評估、根據患者情況初步擬定居家照護方案、與社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)護士交接居家照護方案，從而指導涉及照護醫(yī)院-社區(qū)-家庭照護人員開展居家照護工作，以便居家照護工作有序進行。來源：（2）社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過標準編制工作組在前期實地調研，并結合起草單位近年來服務護理患者800余人次的工作經驗，為了讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心掌握并了解患者身體狀況以及照護需求，更好的為患者提供居家照護服務，因此提出社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員和醫(yī)院居家照護團隊成員共同完成首次上門評估，并按照居家照護方案提供上門服務及指導，同時根據患者的身體狀況和居家照護需求動態(tài)調整照護方案；若患者病情出現(xiàn)變化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心視情況需要可聯(lián)合醫(yī)院居家照護團隊修改居家照護方案、或協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院提供居家上門服務、或協(xié)助服務對象向上級醫(yī)院申請急會診、緊急救治。（3）家庭依據標準編制組的工作經驗確定，提出在患者轉至家庭后，由家庭照護者根據居家照護方案進行照護并反饋問題，配合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展相關活動，必要時，可通過網絡平臺選擇專業(yè)居家照護服務。當家庭照護能力不能滿足服務對象需要時，可選擇將服務對象送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心或醫(yī)院進一步治療。（四）信息平臺建設根據《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出要強化互聯(lián)網信息技術平臺管理要求，為給患者提供更有效的健康監(jiān)護平臺的健康管理系統(tǒng)，將醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭相結合，為三者提供更有效、更準確的交互平臺，根據醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭的使用角度不同，提出了信息平臺應包括但不限于在線簽約、健康檔案查詢、健康資訊推送、在線問診、在線接診、向上轉診、向下轉診等內容。來源：（五）安全應急管理依據《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網+護理服務”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出制定醫(yī)療風險防范制度、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，同時結合標準編制組的經驗提出了醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)院應建立安全應急預案并定期演練，安全應急預案應