第三十六章-甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物課件

第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物第三十六章

甲狀腺激素及抗甲狀腺藥

第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

授課要點(diǎn)1.甲狀腺激素的臨床應(yīng)用2.在什么情況下應(yīng)用硫脲類？硫脲類藥物主要不良反應(yīng)是什么？3.大劑量碘劑主要用途有哪些？甲狀腺危象為什么首選大劑量碘劑？4.放射性碘和β受體阻斷劑在甲亢病人中的應(yīng)用。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物第一節(jié)甲狀腺激素一、甲狀腺激素的合成、儲(chǔ)存、分泌與調(diào)節(jié)。

1.合成

（1）碘的攝取

甲狀腺有強(qiáng)大攝取碘的能力，通過(guò)甲狀腺細(xì)胞“碘泵”主動(dòng)從血中攝取碘離子，腺體內(nèi)I–

濃度大大超過(guò)血液，一般為25倍。

甲狀腺激素是由甲狀腺合成和分泌的。是機(jī)體三大物質(zhì)代謝、生長(zhǎng)、發(fā)育必須的激素。甲狀腺素（T4

）甲狀腺激素

三碘甲狀腺原氨酸（T3）第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

T3T4

一碘酪氨酸（MIT）

二碘酪氨酸（DIT）（2）酪氨酸碘化過(guò)氧化酶有活性碘+甲狀腺球蛋白1-（酪氨酸殘基）一分子MIT一分子DIT一分子DIT一分子DIT（3）碘化酪氨酸縮合第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物2.貯存

T3

、T4

形成后，與甲狀腺球蛋白（TG）結(jié)合，貯存在腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)中。3.分泌（釋放）

在蛋白水解酶作用下，T3

、T4與TG分離釋放入血，血中T3，T4量不同，主要是T4，約占總量的90%以上。在外周，經(jīng)組織脫碘酶作用，約

36%T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。T3比T4活性強(qiáng)5倍。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物4.調(diào)節(jié)（1）與促甲狀腺激素（TSH）的關(guān)系：TSH由垂體前葉分泌，作用于甲狀腺。

1）促進(jìn)甲狀腺攝取碘，促進(jìn)T3、T4

合成。

2）促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生和肥大

TSH與甲狀腺細(xì)胞膜上受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，促使細(xì)胞內(nèi)ATP形成cAMP，促進(jìn)核酸與蛋白質(zhì)合成，加速細(xì)胞分裂，使腺體增大，血管新生。

3）促進(jìn)腺泡細(xì)胞對(duì)TG水解，增加T3

、T4

釋放（通過(guò)激活蛋白水解酶）。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物（2）反饋性調(diào)節(jié)血中游離的T3

、T4

濃度增高時(shí)，反饋

性抑制垂體TSH合成和分泌，從而保持T3

、T4

在血中動(dòng)態(tài)平衡。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)的影響交感神經(jīng)興奮時(shí)，T3

、T4

分泌增加，這是由于兒茶酚胺直接興奮甲狀腺泡細(xì)胞的結(jié)果。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物二、體內(nèi)過(guò)程

口服易吸收，T3

、T4

作用快慢，強(qiáng)弱有差別。

1.T3與血漿蛋白親和力低于T4，故T3

比T4

游離多，約為T4

的10倍。

2.T3比T4

作用快、強(qiáng)。但維持時(shí)間短。

三、藥理作用主要影響三大物質(zhì)代謝，組織分化，生長(zhǎng)發(fā)育。

1.維持生長(zhǎng)發(fā)育

甲狀腺激素是人體生長(zhǎng)發(fā)育必須的激素，尤其對(duì)大腦和長(zhǎng)骨影響大，當(dāng)甲狀腺功能低下時(shí)，可引起呆小?。荷眢w矮小，發(fā)育緩慢，智力低下等。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物4.提高機(jī)體交感—腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)性甲亢時(shí)對(duì)兒茶酚胺敏感性提高，出現(xiàn)神經(jīng)過(guò)敏、煩躁、心率加快，心輸出量增加，血壓升高等。2.促進(jìn)代謝和產(chǎn)熱

促進(jìn)物質(zhì)氧化代謝，增加耗氧，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增加。甲亢病人怕熱，多汗等癥狀。3.對(duì)水，無(wú)機(jī)鹽的影響

成人甲狀腺功能低下時(shí)，可引起鈉、氯化物潴留，細(xì)胞間液增加，并聚集大量清蛋白和粘蛋白，形成黏液性水腫，這種水腫用手指壓時(shí)無(wú)指痕，與其它疾病所致指凹性水腫不同。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物四、臨床應(yīng)用

1.呆小?。?）預(yù)防為主，尤其在碘缺乏地區(qū)孕婦服足量碘化物，甲亢孕婦服用抗甲狀腺藥時(shí)，應(yīng)掌握劑量。（2）早期治療，治療愈早，療效愈好。治療過(guò)晚，則智力低下。

2.黏液性水腫。

3.單純性甲狀腺腫（1）補(bǔ)充內(nèi)源性T3

、T4

的不足。（2）抑制TSH過(guò)量分泌？以緩解甲狀腺組織增生肥大。（3）常與碘劑合用？第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

五、不良反應(yīng)

1.過(guò)量可引起類似甲亢的癥狀多汗、體重下降，興奮、失眠、心率加快等。

2.老年人和心臟病人，可誘發(fā)心絞痛、心衰、心律失常。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

一、

硫脲類

硫脲類可分為兩類：

硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶（methylthiouracil）丙硫氧嘧啶（propylthioyacil）

咪唑類：甲巰咪唑（thiamazole，他巴唑）卡比馬唑（curbimale，甲亢平）

第二節(jié)抗甲狀腺藥

常用藥物：硫脲類碘和碘化物放射性碘受體阻斷劑第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

硫脲類抑制過(guò)氧化酶，使I-不能氧化成有活性的碘，抑制了酪氨酸碘化和碘化酪氨酸縮合，使甲狀腺激素合成受阻。一、藥理作用

1.主要作用是通過(guò)抑制過(guò)氧化物酶，抑制甲狀腺激素的合成。

一碘酪氨酸二碘酪氨酸過(guò)氧化酶活性碘

甲狀腺球

蛋白I-T3

T4第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

作用特點(diǎn)（1）作用慢？因不影響甲狀腺激素釋放，必須將已合成的甲狀腺激素耗竭到一定程度后才能發(fā)揮作用，服藥2—3周癥狀緩解。（2）使腺體增生、肥大、充血，嚴(yán)重者出現(xiàn)壓迫癥狀（用藥后期血中甲狀腺激素明顯減少，反饋性使TSH分泌增多，引起腺體增生、肥大、充

血，以至

嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生壓迫癥

狀。（3）在外周抑制T4

轉(zhuǎn)化為T3，所以在重癥甲亢和甲亢危象時(shí)該藥列為首選。（4）劑量過(guò)大可引起甲狀腺機(jī)能減退。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

2.

免疫抑制作用甲亢病因與免疫異常有關(guān)。抑制B淋巴細(xì)胞合成抗體，降低血循環(huán)中甲狀腺激素抗體水平。二、體內(nèi)過(guò)程

1.口服易吸收

2.易通過(guò)胎盤和進(jìn)入乳汁，可抑制胎兒和新生兒甲狀腺功能，故孕婦和授乳婦不用。

3.他巴唑吸收慢，代謝慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。甲亢平在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為他巴唑發(fā)揮作用，故作用慢，維持時(shí)間長(zhǎng)。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

三、臨床應(yīng)用

1.甲亢內(nèi)科治療:

主要用于輕癥、不宜手術(shù)及放射性碘治療者。

注意:（1）療程1～2年。（2）對(duì)甲狀腺腫大明顯者不宜用？

2.甲亢術(shù)前準(zhǔn)備

為了減少甲狀腺次全切除手術(shù)病人在麻醉和術(shù)后并發(fā)癥及甲狀腺危象，術(shù)前應(yīng)先服硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)到正?；蚪咏?。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物3.甲狀腺危象

（1）甲狀腺危象是甲亢一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生在情緒激動(dòng)、感染、外傷、失血、手術(shù)等誘因，大量甲狀腺激素突然入血，機(jī)體失去了調(diào)節(jié)代謝能力，表現(xiàn)為高熱、虛脫、心衰、肺水腫及水和電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重可致死亡。（2）藥物作用：1）阻止新的甲狀腺激素合成

2）抑制外周T4T3（3）甲亢危象治療主要依靠大劑量碘劑和其它綜合治療措施。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物三、不良反應(yīng)病例：

1.

最嚴(yán)重不良反應(yīng)：粒細(xì)胞缺乏癥。

服藥期間應(yīng)定期檢查血象，若有咽痛，發(fā)熱，乏力等應(yīng)立即停藥，檢查。2.其他第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

二、碘及碘化物一、作用與用途

1.單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）

1）病因：缺碘，不能合成足夠的T3

和T4，使

TSH分泌增多，甲狀腺增生、充血、增大而引起。2）碘的作用：小劑量碘是合成甲狀腺激素的原料，使腺體縮?。?/p>

3）在碘缺乏地區(qū)或地方性甲狀腺腫流行區(qū)，食鹽中加入1/10000—1/100000碘化鉀或碘化鈉可有效防止發(fā)病。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物2.大劑量碘的作用（抗甲狀腺作用快、強(qiáng)）

（1）抑制甲狀腺激素的釋放甲狀腺球蛋白水解過(guò)程中需要足夠的還原型谷胱甘酞（GSH），谷胱甘酞使TG分子中二硫鍵還原。大劑量碘劑可抑制谷胱甘酞還原酶，GSH生成不足，使TG對(duì)蛋白水解酶

不敏感，達(dá)到抑制甲狀腺激素的釋放。（2）抑制甲狀腺激素合成

通過(guò)抑制過(guò)氧化酶，抑制甲狀腺激素合成。

第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物（3）對(duì)抗TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激作用

使腺體縮小，變硬，有利于手術(shù)。用藥1—2天起效，10—15天達(dá)最大效應(yīng)。（4）主要用于

甲亢術(shù)前準(zhǔn)備一般術(shù)前兩周服用，使甲狀腺體縮小，變硬，血管減少，有利于手術(shù)。甲狀腺危象

作用快，兩周內(nèi)逐漸停藥。如不停藥，甲狀腺攝取碘減少，細(xì)胞內(nèi)碘離子濃度降低，碘抑制作用出現(xiàn)“脫敏”，數(shù)周后甲亢癥狀復(fù)發(fā)，這就是為什么大劑量碘化物不能長(zhǎng)期應(yīng)用。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物二、不良反應(yīng)

1.過(guò)敏反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道黏膜充血，喉頭水腫等。

2.久用可誘發(fā)甲狀腺功能紊亂。一是誘發(fā)甲亢；二是可通過(guò)胎盤，進(jìn)入乳汁，引起新生兒甲狀腺腫，孕婦及授乳婦慎用。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

臨床不合理用藥舉例

1.甲亢危象患者用大量碘劑，配合硫脲類藥物，待危象解除后即停用碘劑，甲亢癥狀加重？

分析：大劑量碘劑抗甲狀腺作用快而強(qiáng)，甲亢癥狀迅速緩解，此時(shí)停用碘劑，抗甲狀腺作用消失，而硫脲類藥物抗甲狀腺作用慢，從而使原甲亢癥狀加重，所以在危象控制后，碘劑仍須與硫脲類藥物同時(shí)服用，在兩周內(nèi)停用碘劑。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物2.地方性甲狀腺腫孕婦，服用復(fù)方碘溶液，引起新生兒甲狀腺腫？

碘缺乏時(shí)，甲狀腺激素合成不足，使甲狀腺增大；另一方面如碘的量超過(guò)生理需要量，可引起甲狀腺功能紊亂及甲狀腺腫。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

為什么碘攝入過(guò)多也會(huì)引起甲狀腺腫？缺碘可引起甲狀腺腫，近年來(lái)調(diào)查發(fā)現(xiàn)碘的攝入量達(dá)100—500μg/d，可引起甲狀腺腫。2.舉例說(shuō)明（1）食品添加劑：美國(guó)由于廣泛使用碘化食鹽，

碘化面包及碘化食物，一些地區(qū)每日碘攝

入量高達(dá)500—800μg，有人檢查了7785

名學(xué)齡兒童，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫患病率為6.8%，其中碘攝入量358μg/d，患病率為4.4%，每日攝入碘567μg的患病率為9.8%。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

（2）海產(chǎn)品

1965年日本北海道也報(bào)道當(dāng)?shù)貪O民使用海藻

引起碘致地方性甲狀腺腫。（3）高碘深井水：我國(guó)近年來(lái)在山東、河北渤海灣一帶漁民中，因食用高碘深井水，發(fā)現(xiàn)碘致地方性甲狀腺腫的病歷，深井水含碘量高達(dá)每升數(shù)千μg。3.機(jī)理

至今尚無(wú)定論，可能是碘攝入過(guò)多時(shí)，抑制過(guò)氧化酶作用，從而阻礙了甲狀腺激素的合成，而導(dǎo)致甲狀腺腫。第三十六章__甲狀腺激素及抗甲狀腺素藥物

三、

放射性碘

常用碘I131甲狀腺攝取后，釋放和射線（99%為射腺），在組織內(nèi)的射程僅約2mm

，因此其輻射作用只限于甲狀腺內(nèi)，