門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案服務(wù)指南

——452036001004門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案服務(wù)指南XXXX年X月X日發(fā)布XXXX年X月X日實(shí)施XXXX（發(fā)布單位全稱(chēng)）發(fā)布事項(xiàng)編碼452036001004適用范圍限于因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)等原有無(wú)法在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療；或已轉(zhuǎn)診（含自行轉(zhuǎn)診）到統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院后因同一病情需要在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期門(mén)診治療的參保人員。事項(xiàng)類(lèi)別公共服務(wù)設(shè)立依據(jù)《醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病管理辦法的通知》受理機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理?xiàng)l件準(zhǔn)予批準(zhǔn)的條件：符合辦理門(mén)診特殊慢性病轉(zhuǎn)診備案條件。不予批準(zhǔn)的情形：不符合辦理門(mén)診特殊慢性病轉(zhuǎn)診備案條件。其他需要說(shuō)明的情形：無(wú)。申辦材料申請(qǐng)人把下列申請(qǐng)資料（文件、物品）送交辦理窗口：序號(hào)提交材料名稱(chēng)原件/復(fù)印件份數(shù)紙質(zhì)/電子版特定要求1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）原件或復(fù)印件1紙質(zhì)/電子版無(wú)2《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)證明》原件1紙質(zhì)無(wú)3轉(zhuǎn)往的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的繼續(xù)治療意見(jiàn)（有治療周期描述）及病歷資料（已有轉(zhuǎn)診審批信息，需繼續(xù)治療的提供）原件1紙質(zhì)無(wú)辦理方式（1）窗口辦理；（2）網(wǎng)上申報(bào)。（1）窗口辦理：直接到各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交申請(qǐng)材料。辦理流程（一）流程圖在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)：申請(qǐng)（即時(shí)）受理（即時(shí)）審核（即時(shí)）決定（即時(shí)）結(jié)果反饋（即時(shí)）（二）辦理程序備案包括受理、審核、決定程序：1.受理2.審核3.決定辦理時(shí)限法定時(shí)限20個(gè)工作日承諾時(shí)限即時(shí)辦結(jié)收費(fèi)依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)收費(fèi)依據(jù)無(wú)（三）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)結(jié)果送達(dá)1.現(xiàn)場(chǎng)反饋；2.發(fā)送短信通知；3.掃描業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單上的二維碼查詢(xún)；4.自助一體機(jī)查詢(xún)打印；咨詢(xún)方式現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口電話(huà)咨詢(xún)12345網(wǎng)上咨詢(xún)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)官方網(wǎng)站監(jiān)督投訴渠道現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督投訴各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口電話(huà)監(jiān)督投訴各級(jí)醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督投訴電話(huà)網(wǎng)上監(jiān)督投訴各級(jí)醫(yī)保部門(mén)官方網(wǎng)站辦理地址和時(shí)間本地就醫(yī)辦理地址：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。本地就醫(yī)辦理時(shí)間：各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口工作時(shí)間。（二）異地就醫(yī)辦理地址：XX市XX區(qū)（市、縣）XX路XX號(hào)XX服務(wù)大廳XX-XX號(hào)窗口時(shí)間：周X至周X上午XX：XX-XX:XX下午XX：XX-XX:XX辦理進(jìn)程和結(jié)果查詢(xún)辦理進(jìn)程查詢(xún)方式1.現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口2.電話(huà)查詢(xún)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)電話(huà)3.網(wǎng)上查詢(xún)窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢(xún)網(wǎng)上辦理的：通過(guò)原辦理渠道查詢(xún)結(jié)果公開(kāi)查詢(xún)方式1.現(xiàn)場(chǎng)查詢(xún)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口2.電話(huà)查詢(xún)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún)電話(huà)3.網(wǎng)上查詢(xún)窗口辦理的：微信掃描受理單二維碼查詢(xún)網(wǎng)上辦理的：通過(guò)原辦理渠道查詢(xún)授權(quán)委托書(shū)委托人姓名：性別：身份證：電話(huà)：受委托人姓名：性別：身份證：電話(huà)：本人因原因，不能親自辦理相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)受委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)材料，本人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。委托有效期限：從該委托事項(xiàng)受理之日起至辦結(jié)之日止。委托人簽名：（按手印）年 月 日受委托人簽名：（按手?。┠?月日備注：須攜帶受委托人身份證原件或復(fù)印件一份基本療險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院證明姓名險(xiǎn)種□城鎮(zhèn)職工（□在職、□退休）□城鄉(xiāng)居民身份證號(hào)碼參保地□本級(jí)□市縣（市、區(qū)）聯(lián)系電話(huà)1聯(lián)系電話(huà)2就醫(yī)類(lèi)別 □住院轉(zhuǎn)診□門(mén)慢轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往?。ㄊ?區(qū)）地區(qū)（市/州）轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)臨床診斷/門(mén)診特殊慢性病病種住院時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情介紹及轉(zhuǎn)院理由：經(jīng)治醫(yī)生：科室主任：年月日年月日門(mén)慢轉(zhuǎn)診時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)病情介紹及轉(zhuǎn)院理由：經(jīng)治醫(yī)生：主任（副）醫(yī)師：年月日年月日轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科意見(jiàn)：（蓋章）經(jīng)辦人：年月日溫馨提示：1.本表一式兩聯(lián)，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2.轉(zhuǎn)診備案手續(xù)應(yīng)在轉(zhuǎn)入前辦理，可通過(guò)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、網(wǎng)上服務(wù)大廳、醫(yī)保微信公眾號(hào)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交本表，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后備案方可生效。3.轉(zhuǎn)診治療從轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹騾⒈?/p>