2017腦出血治療指南

2017腦出血治療指南演講人：04-12CONTENTS腦出血概述急性期治療原則藥物治療方案選擇外科手術治療適應證與術式選擇并發(fā)癥預防與處理策略康復期管理與生活質(zhì)量提升建議腦出血概述01腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是一種常見的、嚴重的急性腦血管疾病。定義腦出血的主要發(fā)病機制與腦血管病變有關，特別是高血脂、糖尿病、高血壓等引起的血管病變，以及吸煙、血管老化等因素。這些因素導致腦血管壁脆弱，易于破裂出血。發(fā)病機制定義與發(fā)病機制腦出血占全部腦卒中的20%～30%，具有較高的發(fā)病率。腦出血急性期病死率為30%～40%，是一種高死亡率的疾病。腦出血患者具有一定的復發(fā)風險，需要密切關注和預防。發(fā)病率死亡率復發(fā)率流行病學特點腦出血患者常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱、失語等癥狀。嚴重者可迅速進入昏迷狀態(tài)，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)根據(jù)出血部位和臨床表現(xiàn)，腦出血可分為基底節(jié)區(qū)出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血和腦室出血等類型。分型臨床表現(xiàn)及分型診斷標準腦出血的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和影像學檢查（如CT、MRI等）。其中，CT檢查是首選的影像學檢查方法，能夠快速、準確地診斷腦出血。鑒別診斷腦出血需要與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤等疾病進行鑒別診斷。這些疾病與腦出血在臨床表現(xiàn)和影像學特征上存在一定的相似之處，需要通過詳細的檢查和評估進行鑒別。診斷標準與鑒別診斷急性期治療原則02減少不必要的搬動，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧，保持血氧飽和度在正常水平。定時翻身、拍背，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。保持安靜，絕對臥床保持呼吸道通暢加強護理一般治療措施根據(jù)患者病情合理使用降壓藥物，保持血壓在穩(wěn)定水平，避免血壓過高或過低加重腦損傷。使用脫水劑、利尿劑等藥物降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝形成。控制血壓和顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓控制血壓加強呼吸道管理，定期吸痰、霧化吸入等，保持呼吸道通暢。使用抑酸劑、胃粘膜保護劑等藥物預防應激性潰瘍的發(fā)生。鼓勵患者盡早活動肢體，穿彈力襪等預防深靜脈血栓形成。預防肺部感染預防應激性潰瘍預防深靜脈血栓形成預防并發(fā)癥策略通過格拉斯哥昏迷評分(GCS)等工具評估患者意識狀態(tài)。評估意識狀態(tài)評估肢體運動功能評估語言吞咽功能觀察患者肢體運動情況，判斷有無偏癱、截癱等運動功能障礙。觀察患者語言、吞咽功能是否正常，有無失語、構(gòu)音障礙等表現(xiàn)。030201評估神經(jīng)功能缺損程度藥物治療方案選擇03應用時機腦出血后應盡早使用止血藥物，一般在發(fā)病后6-8小時內(nèi)開始使用，持續(xù)使用2-3天或根據(jù)病情調(diào)整。注意事項使用止血藥物時，應注意患者的凝血功能，避免過量使用導致血栓形成。同時，對于合并消化道出血的患者，應慎用或禁用某些止血藥物。止血藥物應用時機及注意事項脫水劑主要通過靜脈滴注給予，常用的脫水劑包括甘露醇、速尿等。使用時應注意滴速和劑量，避免過快或過量導致不良反應。使用方法根據(jù)患者的病情和顱內(nèi)壓情況，隨時調(diào)整脫水劑的劑量和使用頻率。對于顱內(nèi)壓較高的患者，可適當增加脫水劑的使用劑量和頻率；對于顱內(nèi)壓已降至正常的患者，應逐漸減少脫水劑的使用。劑量調(diào)整策略脫水劑使用方法和劑量調(diào)整策略預防性使用指征腦出血患者因長期臥床、意識障礙等因素，易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，在腦出血發(fā)病后應盡早預防性使用抗生素，以降低感染發(fā)生率。選擇建議在選擇抗生素時，應根據(jù)患者的感染部位、病原菌種類、藥物敏感試驗結(jié)果等因素進行綜合考慮。同時，應注意避免濫用抗生素，減少藥物不良反應和耐藥性的產(chǎn)生。抗生素預防性使用指征及選擇建議VS腦出血患者因意識障礙、吞咽困難等因素，易導致營養(yǎng)不良。因此，在發(fā)病后應盡早給予營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)主要通過鼻胃管或鼻腸管給予，腸外營養(yǎng)主要通過靜脈給予。其他輔助藥物應用在治療過程中，還可根據(jù)患者的病情和需要，給予其他輔助藥物，如神經(jīng)保護劑、自由基清除劑、中藥制劑等。這些藥物的使用應在醫(yī)生指導下進行，避免自行濫用。營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持和其他輔助藥物應用外科手術治療適應證與術式選擇04通常大腦半球出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml，或腦干出血量大于5ml，可考慮手術治療。腦出血量患者出現(xiàn)意識障礙、偏癱、失語等嚴重神經(jīng)功能障礙，且病情持續(xù)加重，應及時手術。病情進展患者出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，需緊急手術減壓。顱內(nèi)壓增高手術適應證判斷標準優(yōu)點是清除血腫徹底，止血可靠，減壓迅速；缺點是手術創(chuàng)傷大，時間長，并發(fā)癥多。開顱血腫清除術優(yōu)點是手術簡便，創(chuàng)傷小，時間短；缺點是清除血腫不徹底，易復發(fā)，且對手術技巧要求較高。穿刺血腫碎吸術適用于腦室出血患者，優(yōu)點是快速降低顱內(nèi)壓，緩解癥狀；缺點是易并發(fā)顱內(nèi)感染，需嚴格無菌操作。腦室穿刺引流術不同術式優(yōu)缺點比較

術中注意事項及操作技巧分享麻醉選擇通常采用全身麻醉，保持患者呼吸道通暢，維持生命體征穩(wěn)定。止血技巧在清除血腫過程中，要仔細辨別出血點，采用雙極電凝、填塞止血材料等方法徹底止血。腦保護策略在手術過程中要盡量減少對腦組織的牽拉和損傷，保持腦灌注壓穩(wěn)定。術后患者病情穩(wěn)定后，應盡早進行康復鍛煉，包括被動關節(jié)活動、按摩、針灸等，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。早期康復鍛煉鼓勵患者進行主動運動訓練，如床上翻身、坐起、站立等，逐步恢復肢體功能。主動運動訓練針對患者出現(xiàn)的語言和認知障礙，進行有針對性的訓練，如發(fā)音練習、記憶訓練等。語言和認知訓練給予患者心理支持和疏導，幫助其建立康復信心，積極面對生活。心理康復支持術后康復鍛煉指導建議并發(fā)癥預防與處理策略05口腔護理加強口腔護理，減少口腔細菌繁殖，降低肺部感染風險。保持呼吸道通暢定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。合理使用抗生素根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，合理使用抗生素，控制肺部感染。肺部感染防控措施密切觀察病情定期監(jiān)測患者生命體征、嘔吐物及大便情況，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血跡象。飲食調(diào)整根據(jù)患者病情，適當調(diào)整飲食，避免刺激性食物和藥物，減輕消化道負擔。止血藥物應用發(fā)現(xiàn)消化道出血后，及時給予止血藥物，控制出血癥狀。消化道出血監(jiān)測及干預方法03合理使用抗菌藥物根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗，合理使用抗菌藥物，控制泌尿系統(tǒng)感染。01導尿管管理嚴格掌握導尿管留置指征，盡量縮短留置時間，降低泌尿系統(tǒng)感染風險。02尿道口護理保持尿道口清潔，定期更換尿管和尿袋，防止細菌逆行感染。泌尿系統(tǒng)感染風險降低途徑鼓勵患者早期進行床上活動和離床活動，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。早期活動對于高危患者，可穿彈力襪促進下肢靜脈回流，降低深靜脈血栓形成風險。穿彈力襪根據(jù)患者病情和醫(yī)生建議，可使用藥物如低分子肝素等預防深靜脈血栓形成。藥物預防深靜脈血栓形成預防措施康復期管理與生活質(zhì)量提升建議06通過專業(yè)量表評估患者的意識、語言、運動、感覺等神經(jīng)功能缺損程度。臨床神經(jīng)功能缺損程度評分評估患者在日常生活中獨立完成各項任務的能力，如穿衣、進食、洗澡等。日常生活能力評定評估患者的靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，以預防跌倒等意外發(fā)生。平衡功能評定評估患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力等認知功能，以制定針對性的康復計劃。認知功能評定神經(jīng)功能康復評估方法介紹制定康復方案針對患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活能力需求，制定個性化的康復方案，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等。定期評估調(diào)整在康復過程中定期評估患者的進步和康復效果，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整康復方案。明確康復目標根據(jù)患者的具體情況，制定短期和長期的康復目標，如提高生活自理能力、恢復步行能力等。個性化康復計劃制定過程剖析提供必要的康復器材根據(jù)患者的康復需求，提供必要的康復器材和輔助用具，如輪椅、助行器等。鼓勵患者參與家庭活動讓患者適當參與家庭活動，如做飯、打掃衛(wèi)生等，以提高其生活自理能力和社會參與感。創(chuàng)造安全舒適的家庭環(huán)境避免家中有棱角的家具，保持地面平整