蘇州市相城區(qū)燃氣經(jīng)營許可證申請表

/蘇州市相城區(qū)燃氣經(jīng)營許可證申請表企業(yè)名稱（蓋章）：法定代表人（簽字）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：傳真：申請日期：年月日蘇州市相城區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制

填寫說明．申請人應(yīng)當如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負責；．用鋼筆或簽字筆填寫，字跡清楚，采用打印的，字體不小于號字；．申辦企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；．申請表必須加蓋申請企業(yè)的公章；．所提供的文件和資料原則為紙，所有的復(fù)印件應(yīng)加蓋本企業(yè)公章，并注明“與原件一致”字樣；．所填寫的名稱、地址應(yīng)當使用全稱，表格內(nèi)數(shù)字務(wù)必使用阿拉伯數(shù)字填寫，日期使用公歷。企業(yè)法定代表人聲明及企業(yè)情況本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)此次填報的《燃氣經(jīng)營許可證申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次許可證申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)主管部門及其他部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）年月日企業(yè)名稱企業(yè)主要股東投資比例投資比例投資比例投資比例企業(yè)通訊地址郵政編碼企業(yè)注冊資金萬元企業(yè)性質(zhì)工商注冊號開戶銀行及賬號法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)負責人職務(wù)職稱技術(shù)負責人職務(wù)職稱安全負責人職務(wù)職稱

一、燃氣企業(yè)基本情況所供燃氣種類、規(guī)模.管道天然氣（），日平均供氣量萬立方米.壓縮天然氣（），日平均供氣量萬立方米.液化天然氣（），日平均供氣量噸.液化石油氣（），日平均供氣量噸.其它氣源來源氣瓶充裝許可證燃氣設(shè)施燃氣用戶基本情況高壓管網(wǎng)（公里）次高壓管網(wǎng)（公里）中壓管網(wǎng)（公里）低壓管網(wǎng)（公里）儲罐（只）儲存量（立方米）居民用戶（戶）商業(yè)用戶（戶）工業(yè)用戶（戶）汽車用戶（輛）主要燃氣設(shè)施（可續(xù)頁）名稱詳細地址概況（規(guī)模）經(jīng)營區(qū)域職工總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)二、企業(yè)負責人及安全管理人員名單序號姓名性別年齡身份證號碼職務(wù)職稱崗位證書編號發(fā)證部門注：可續(xù)頁，企業(yè)負責人包括：法定代表人、企業(yè)經(jīng)理、技術(shù)負責人、安全負責人等；安全管理人員是指專職安全員。崗位證書編號是指經(jīng)安監(jiān)部門和建設(shè)主管部門培訓(xùn)考核合格后發(fā)放的崗位證書上的編號，持兩本證的須填寫兩個證書編號。三、燃氣專業(yè)技術(shù)人員名單序號姓名性別年齡身份證號碼學(xué)歷專業(yè)職稱何時畢業(yè)于何校注：可續(xù)頁，燃氣專業(yè)技術(shù)人員包括：具有初級職稱以上的燃氣專業(yè)設(shè)計、施工、技術(shù)、安全等方面的技術(shù)人員。四、經(jīng)培訓(xùn)持證上崗職工名冊序號姓名性別年齡學(xué)歷工種身份證號碼證書號碼發(fā)證部門注：可續(xù)頁，持證上崗職工包括運行、維護、搶險人員，主要是指管道巡檢、設(shè)備運行維護、壓力容器管理、壓力容器操作、充裝工、入戶安檢、送氣工、電工、搶險人員等。證書號碼是指經(jīng)建設(shè)部門、質(zhì)檢部門或其他部門培訓(xùn)考核合格后發(fā)放的崗位證書上的編號。五、審批意見企業(yè)申請燃氣經(jīng)營范圍：法定代表人簽字：年月日（公章）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道建設(shè)主管部門意見年月日