胎漏、胎動不安（先兆流產(chǎn)）中西醫(yī)診療方案

胎漏、胎動不安（先兆流產(chǎn)）中西醫(yī)診療方案一、范圍本方案提出了胎漏、胎動不安的定義，明確了診斷、分期、調治方法，適用于妊娠早期的先兆流產(chǎn)和妊娠中晚期的前置胎盤出血的調治。二、定義中醫(yī)病名：胎漏（TCD編碼：A09.02.03.07）是指妊娠期陰道少量流血，時出時止，或淋漓不斷，而無腰痛、腹痛、小腹墜脹者，亦稱“胞漏”或“漏胎”。胎動不安（TCD編碼：A09.02.03.06）是指妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道流血者，又稱“胎氣不安”。西醫(yī)病名：先兆流產(chǎn)（ICD-10編碼:020.000）指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。三、病因病機胎漏、胎動不安主要發(fā)病機理是沖任氣血失調，胎元不固。而胎漏以氣虛、血虛兼見血熱、腎虛、血瘀更多見。胎漏、胎動不安既有單一的病機，又常有臟腑、氣血、經(jīng)絡同病，虛實錯雜的復雜病機，如氣血虛弱或脾腎陽虛或腎虛血熱，臨證中必須動態(tài)觀察病機的兼化及其變化。四、臨床表現(xiàn)妊娠期少量陰道流血，時出時止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹墜脹者稱為胎漏。妊娠期間出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道流血者稱為胎動不安。五、檢查1.體格檢查。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；注意有無貧血及感染征象。2.婦科檢查。消毒外陰后進行，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞宮頸口；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛；雙側附件有無壓痛、增厚或包塊。操作應輕柔。3.實驗室檢查。①尿妊娠試驗陽性。②血HCG定量測定。③B超提示宮內妊娠，可見完整妊娠囊，或有原始心管搏動，或有胎心音或胎動存在，或伴有絨毛膜下出血。六、診斷（一）中醫(yī)診斷。1.腎虛證。妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，或伴少量陰道流血，色暗淡，頭暈耳鳴，兩膝酸軟，小便頻數(shù)，或曾屢有墮胎；舌淡，苔白，脈沉細而滑。2.氣虛證。妊娠期間，腰酸腹痛，小腹空墜，或少量陰道流血，色淡質稀，精神倦怠，氣短懶言，面色?白；舌淡，苔薄，脈緩滑。3.血虛證。妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，少量陰道流血，頭暈眼花，心悸失眠，面色萎黃；舌淡，苔少，脈細滑。4.血熱證。妊娠期間，腰酸腹痛，胎動下墜，或少量陰道流血，血色深紅或鮮紅，心煩少寐，渴喜冷飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。5.外傷證。妊娠期間，跌撲閃挫，或勞力過度，繼發(fā)腰酸腹痛，胎動下墜，或伴陰道少量流血，精神倦怠；脈滑無力。6.癥瘕傷胎證。孕后陰道不時有少量下血，色紅或暗紅，胸腹脹滿，少腹拘急，甚則腰酸，胎動下墜，皮膚粗糙，口干不欲飲；舌暗紅或邊尖有瘀斑，苔白，脈沉弦或沉澀。（二）西醫(yī)診斷。須同時符合以下4項：1.有停經(jīng)史，尿妊娠試驗陽性或血HCG定量測定大于非孕正常值；2.出現(xiàn)陰道少量出血或出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜等癥狀；3.超聲提示宮內妊娠且胚胎存活；4.婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。七、治療方案（一）中醫(yī)治療。1.辨證內服中藥。（1）腎虛證。治法：補腎益氣，固沖安胎推薦方藥：①壽胎丸加減。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠(烊化)、黨參、白術等，或隨證加減。②補腎安胎飲加減（偏于腎陽虛）。人參、白術、杜仲、續(xù)斷、益智仁、阿膠(烊化)、艾葉、菟絲子、補骨脂、狗脊等。中成藥：滋腎育胎丸、固腎安胎丸、保胎無憂膠囊、保胎靈膠囊等。若檢查提示患者血E2水平偏低，則加用紫河車或胚寶膠囊口服。（2）氣虛證。治法：益氣固沖安胎。推薦方藥：①舉元煎加續(xù)斷、桑寄生、阿膠等。黃芪、甘草、黨參、升麻、白術、續(xù)斷、桑寄生、阿膠(烊化)等。②固下益氣湯加減（胎漏出血）。人參、白術、熟地黃、阿膠(烊化)、白芍、炙甘草、砂仁、艾葉炭等。中成藥：保胎無憂膠囊、保胎靈膠囊、孕康口服液等。若檢查提示患者血E2水平偏低，則加用紫河車或胚寶膠囊口服。（3）血虛證。治法：補血固沖安胎。推薦方藥：①苧根湯加減。干地黃、苧麻根、當歸、白芍、阿膠(烊化)、甘草等。②胎元飲加減（氣血兩虛）。人參、當歸、杜仲、白芍、熟地、白術、陳皮、甘草等。中成藥：保胎靈膠囊、孕康口服液等。（4）血熱證。治法：清熱涼血，固沖止血。推薦方藥：保陰煎加減。生地黃、熟地黃、黃芩、黃柏、白芍、山藥、續(xù)斷、甘草等。（5）外傷證。治法：益氣養(yǎng)血，固腎安胎。推薦方藥：加味圣愈湯。當歸、白芍、川芎、熟地黃、人參、黃芪、杜仲、續(xù)斷、砂仁。（6）癥瘕傷胎證。治法：祛瘀消癥，固沖安胎。推薦方藥：桂枝茯苓丸加減。桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠(烊化)、杜仲等。2.中醫(yī)外治法。（1）中藥穴位貼敷治療。推薦方藥：①續(xù)斷、艾葉、杜仲、黨參、菟絲子、砂仁、鹿角霜等。②（五子安胎散）：女貞子、菟絲子、五味子、杜仲、黨參、黃芪等。③桑寄生、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、山茱萸、蘇梗等。選穴：神闕、關元、雙足三里、雙三陰交、雙腎俞、腰陽關、雙脾俞、雙子宮、中脘等穴。（2）艾灸療法。適用于胎漏、胎動不安證屬脾腎氣虛、氣血不足者。穴位：雙側足三里。艾灸（艾箱灸）每次30分鐘，每日1次。（3）耳穴壓豆。常用穴位：腎、脾、內分泌，每日1次。（4）中藥熏藥治療（足浴）。推薦方藥：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黨參、白術等，可隨證加減。操作方法：將上藥熬水2000ml，至40℃左右，浸泡至踝關節(jié)以上，每次30分鐘，每日1次。（二）西醫(yī)治療。1.妊娠12周前的先兆流產(chǎn)（早期先兆流產(chǎn)）。（1）基礎用藥：葉酸片0.4mg，口服，Qd維生素E膠囊100mg，口服，Qd，維D鈣咀嚼片0.3g，口服，Qd。（2）黃體功能不全者：黃體酮注射液20~40mg，肌注，1次/日；黃體酮膠囊100mg，口服，2次/日或地屈孕酮片10~20mg，口服，2次/日，根據(jù)病情酌情增減用量。（3）如有血栓前狀態(tài)：可予抗凝治療。（4）如為免疫因素，必要時可予硫酸羥氯喹片或環(huán)孢素軟膠囊治療。（5）治療期間反復出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛者，可予間苯三酚注射液肌注或靜滴以緩解子宮平滑肌痙攣。2.妊娠13周至28周的先兆流產(chǎn)（晚期先兆流產(chǎn)）。（1）硫酸沙丁胺醇片：2.4mg/次，口服，3~4次/日，首劑加倍，連用3～7日或根據(jù)病情調整。（2）硫酸鎂針劑：7.5~15g/日，靜滴，首劑負荷，視癥狀調整劑量，連用7~10日，注意觀察呼吸、尿量、膝反射。（3）地屈孕酮片：10~20mg/次，2~3次/日，口服。（4）間苯三酚注射液：80mg/日，肌肉注射或靜脈滴注。（5）鹽酸利托君片：鹽酸利托君片10mg/次，口服，首次每2小時一次維持24小時，后逐漸改為每4~6小時甚至8小時一次直至停藥，每日總量不超過120mg。（6）鹽酸利托君針劑：鹽酸利托君針劑100mg加入5％葡萄糖注射液500ml中靜脈點滴，速度由5滴/分開始，視宮縮情況每10分鐘增加5滴一直到宮縮消失為止，宮縮抑制后至少維持滴注12~18小時甚至2~3日，在靜脈輸注治療終止前30分鐘左右開始改用鹽酸利托君片口服治療。注意：①使用鹽酸利托君針劑前需做糖尿病篩查，使用鹽酸利托君針劑后，定期監(jiān)測血糖。②孕婦心率控制在100~120次/分范圍內。③使用鹽酸利托君針劑前4小時需做心電監(jiān)護，之后定期監(jiān)測各項生命體征。④宮縮抑制后如需要可適當以5滴/30分鐘速度減至維持宮縮抑制的最小劑量。⑤可采取左側臥位和吸氧以提高孕婦心臟耐受力。⑥控制輸液量不超過2000ml/日。⑦如同時應用糖皮質激素促胎肺成熟，應注意輸液量與血糖。⑧靜滴鹽酸利托君針劑1周以上，需要監(jiān)測血鉀，必要時補鉀。（7）必要時加用抗炎止血、對癥支持治療。（8）中流量吸氧，2~3次/日。（9）加強營養(yǎng)，適當補充糖、鹽、氨基酸、維生素、鐵、鈣及多種微量元素。3.心理治療。心理疏導，必要時心理沙盤治療，聽一些舒緩音樂，減少患者焦慮、緊張等。4.手術治療。若存在宮頸機能不全者，可行宮頸環(huán)扎術。八、護理調護（一）生活起居。臥床休息，有流產(chǎn)史者應多臥床休息。保持外陰清潔衛(wèi)生。保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，避免一切噪音和不良刺激，使病人得到安靜休息。（二）用藥護理。中藥宜溫服或根據(jù)醫(yī)囑服用，用藥后靜臥少動。（三）飲食護理。飲食均衡，營養(yǎng)豐富，多食魚、肉、蛋及新鮮蔬菜、水果等以補充胎兒生長發(fā)育的需要，忌辛辣動火、生冷寒涼、飲酒等礙胎之品。（四）情志護理。安慰患者，解釋病情，使孕婦保持心情舒暢，避免不良情緒的刺激，鼓勵家屬陪伴，調節(jié)情感，多聽音樂，注重胎教。（五）臨證護理。1.注意觀察陰道出血、腹痛等主要癥狀，如陰道出血多，腹痛加劇，應及時報告醫(yī)生配合救治。2.陰道若有組織排出，應保留排出物，遵醫(yī)囑送病檢，觀察陰道出血，做好清宮準備。九、預防（一）改善不良的生活方式。在孕期要注意保持充足的休息，盡量避免過度勞