限制類醫(yī)療技術(shù)備案情況表

——-2-———Page14—限制類醫(yī)療技術(shù)備案情況表市衛(wèi)生健康委（單位公章）序號(hào)限制類醫(yī)療技術(shù)名稱備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息備案時(shí)間辦理備案的衛(wèi)生健康行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制類型（公立/民營）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)填表人：聯(lián)系電話:中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展限制類醫(yī)療技術(shù)備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別中醫(yī)醫(yī)院（）2.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（）3.民族醫(yī)醫(yī)院（）4.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)政府辦（）社會(huì)辦（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目名稱首例開展時(shí)間年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾本機(jī)構(gòu)承諾：已對(duì)照醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估，本機(jī)構(gòu)符合相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人（簽字）醫(yī)院公章年月日附件材料1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照相關(guān)技術(shù)規(guī)范自我評(píng)估材料（加蓋醫(yī)院公章）2.本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會(huì)關(guān)于該技術(shù)臨床應(yīng)用的論證材料。（加蓋醫(yī)院公章）3.項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人的資質(zhì)證明材料，包括姓名、性別、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)范圍、從事申請(qǐng)技術(shù)專業(yè)診療工作經(jīng)歷、相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷及近3年未發(fā)生重大醫(yī)療事故證明等（加蓋醫(yī)院公章）

限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評(píng)估報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱技術(shù)名稱聯(lián)系人姓名職務(wù)電話手機(jī)電子郵箱執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位評(píng)估日期（單位公章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)等級(jí)開展技術(shù)名稱開展地址自我評(píng)估情況是/否符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況符合□不符合□二、人員配置情況符合□不符合□三、技術(shù)管理情況符合□不符合□四、人員培訓(xùn)情況符合□不符合□五、其他情況符合□不符合□項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的資質(zhì)情況姓名性別出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷學(xué)位專業(yè)工作年限相應(yīng)技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時(shí)間1.從事申請(qǐng)技術(shù)專業(yè)診療工作經(jīng)歷2.本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況其他近三年內(nèi)是否發(fā)生重大醫(yī)療事故：是□否□本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理部門意見論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范□不符合技術(shù)規(guī)范□負(fù)責(zé)人（簽名）單位公章年月日本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見論證結(jié)論：符合技術(shù)規(guī)范□不符合技術(shù)規(guī)范□負(fù)責(zé)人（簽名）單位公章年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見評(píng)估結(jié)論合格□不合格□院長簽字：單位公章