2020年度重癥醫(yī)學科相關技術規(guī)范與操作規(guī)程

重癥醫(yī)學科相關技

術規(guī)范與操作規(guī)程

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氣管插管術

［適應證］:各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管

內麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分

泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。

［禁忌證］:明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸

道感染者。

［用品］:麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導

管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

［方法］:

1、患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術者右手拇、食、中指

撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入

口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂

(懸雍垂)。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，

可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界

處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔

地插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉

鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當

后，妥善固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣(3-5ml),使導管與氣管壁

密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物

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或血液流入氣管。

［注意事項］:

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明

亮。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲

鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然

后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡

的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于

聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起

會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引

導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以

免引起反射性心搏、呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不

應超過30s,必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕

化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。

6、當前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過

72h,72h后病情不見改進，可考慮氣管切開術。導管留置期間每

2-3h放氣1次。

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氣管切開術

［適應癥］:

1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白

喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴

留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、

顱內或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部

手術后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣

管切開術。

3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較

長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術后，上呼吸道被

阻塞者。

5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管

切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。

［術前準備］:

1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術的必要性和可能

發(fā)生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。

2、按普通外科手術常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例

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外）。

3、要準備好手術照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合

適的氣管套管。垂危患者應做好其它急救準備。

4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管

鏡。

5、必要時攝頸部側位片及胸片，了解氣管位置及病變情

況。

［術中注意點］:

1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部

墊高，頸部伸直。

2、術中應經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只

能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側牽開創(chuàng)

口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防

止損傷重要血管和神經(jīng)。

3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。

4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第

一環(huán)）。切開氣管時刀尖應由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應

過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管屢。

氣管切口大小要與氣管套管相適應。

5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣

腫。

6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別

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決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困

難）。

［術后護理］:

患者暫時失去語言表示能力及上呼吸道的保護功能，應密

切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應按無菌

技術要求進行。

1、室內要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左

右，相對濕度約60%。

2、床旁置無菌換藥盤（內放氣管擴張器、同型氣管套管、

無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。

3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，

翻身或改變體位時，應同時轉動。避免套管活動造成刺激或套

管脫出發(fā)生呼吸困難。患兒或有可能發(fā)生自行拔除套管者，應

設法固定其上肢，以免發(fā)生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、

阻力增大、有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內有無阻塞及

壓迫情況，如套管通暢，應在注意有無肺部及全身其它原因。

5、注意創(chuàng)口及套管內有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如

有出血現(xiàn)象，應仔細尋找原因，予以處理。

6、氣管切開輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂

或滑脫。根據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。

7、要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內的分泌物，以免咯出

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之痰液再次吸入氣管內或結痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先

向套管內滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后

吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，

確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣

管粘膜。

8、每隔2—4h清洗內套管一次，每日煮沸滅菌內套管1—

2次。外套管一般在手術后7-10d內勿需更換，如因特殊需

要，必須在術后48h內更換者，應做好充分準備，切不可輕易

拔除外套管，長期帶管者，每2-4周更換一次。

9、套管口應蓋雙層濕紗布以改進吸入空氣的濕度，并防止

灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內滴入抗生素或作霧化吸

入。

10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應保持干燥清潔。按無菌操作要

求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是

否合適，結扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術后5-7d拆

除。

11、術后進流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進食時

嗆咳，有食物自套管噴出者，應查明原因，必要時暫行鼻飼。

12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口

腔護理。

13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，

如嗎啡、阿托品等。

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14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以

上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的

創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純?/p>

應力爭早日拔管。

胸腔穿刺術

［適應癥］:胸腔積液性質不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔

積液壓迫，導致呼吸循環(huán)障礙者；結核性胸膜炎化學療法后中毒

癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎

胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內注入

藥物者。

［禁忌癥］:病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位

有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，內有12或16號帶有乳膠管的胸

腔穿刺針、小鑲子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、

紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、

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病理標本等，必要時加抗凝劑）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于

前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側手上舉，枕于頭下，

或伸過頭頂，以張大肋間。

2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9肋

間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲

檢查所見決定穿刺部位。

3、術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位

依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾

緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨

之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消

失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定

穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患

者臥床休息。

［注意事項］:

1、術前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定

位。應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得

配合。

2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷

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肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以

診斷為目的的者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過

800ml,以后每次不超過1200mlo

4、穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待

因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，

甚至暈厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平

臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔內注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注

射器，將藥液注入。

6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者

以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，觀察有無氣胸

并發(fā)癥。

胸腔閉式引流術

［適應癥］:急性膿胸、胸外傷、肺及其它胸腔手術后、氣胸

（尤張力性）。

［禁忌癥］:結核性膿胸。

［用品］:清潔盤，胸腔閉式引流包。

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［方法］:1、患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸

片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術者戴無

菌手套，鋪無菌巾，局麻。2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以

確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時切

開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應注入足量局部麻醉

劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4?

5cm,以縫線固定引流管于胸壁皮

膚上，末端連接無菌水封瓶。

［注意事項］:

1、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉，逐日記錄引流量及

其性質和變化。

2、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)

及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側鎖骨中線第2前

肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處理管。

4、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況

留置導尿術

基礎知識：

1、尿道長度：女性出生時2.2?2.3cm,成人4?6cm；

男性VI歲6.2~6.4cm,1（）歲10.5cm,14歲12.2cm,成人

為20?22cm。

插入尿管長度，留置尿管見尿后插入7?10.cm。男性常規(guī)全部

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插入到底部。

2、尿道解剖，

男性

尿生殖膈將尿道為分為前后兩部分。

尿道的兩個生理彎曲，恥骨前彎，膜部尿道與球部尿道連

接行成第二個生理彎曲。

尿道球部海綿體膨大，固定，常因騎跨傷損傷，此處。

尿道膜部，是除尿道口外最狹窄的部位，也是第二個生理

彎曲，行尿道內器械檢查或導尿時，易損傷該部。

尿道前列腺部，該部位增生變窄，使尿管不易經(jīng)過。

女性

分為上、中、下三段。

操作流程；

準備：

1、核對醫(yī)囑，患者。

2、評估，有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會陰部情

況。有無乳膠過敏，乳膠過敏著可使用硅膠導尿管。尿潴留患

者可先試行誘導排尿法。

3、告知，告知可能出現(xiàn)的不適應，緩解不適應的方法及可能出現(xiàn)

的并發(fā)癥，并簽署留置尿管同意書。

4、準備，環(huán)境要求保護隱私。用物，一次性導尿包（有尿管），

膀胱灌注者準備0.9%NS500ml。導尿管的選擇，成人一般

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12~20號,小兒8?10號

實施；

1、仰臥，脫對側褲腿，充分暴露會陰。

2、將一次性治療單墊于臀下。

3、消毒。男性病人由內向外螺旋式消毒。方紗覆蓋陰莖底部，提

起陰莖消毒。

4、鋪巾，檢查是否通暢，潤滑。

5、再消毒。女性病人消毒尿道口一左右小陰唇一尿道口。男性病

人消毒尿道口、龜頭、冠狀溝。無菌紗布裹住陰莖將包皮向后

推，以顯示尿道口，由內向外螺旋式消毒，每個棉球只能用一

次。

6、插管。男性提起陰莖與腹壁行成60度角。.

7、需留尿者，留取中斷尿5?10ml。

8、固定。向氣囊內注入生理鹽水10mL輕輕回拉，有阻力即可。

9、再離尿道口約1cm處貼膠布。

10、固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的高度，防止尿液的返

流。

狹窄管腔插管困難的處理：

1、包皮口、尿道口狹窄或痙攣引起的插管困難?？捎脻櫥妥⑷?/p>

潤滑，不行時更換小號規(guī)格導尿管，還不行用尖嘴血管鉗擴張

后插管。

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2、尿道狹窄的，可從尿道管口注入潤滑油邊插邊潤滑。調整陰莖

的角度，或用金屬導絲的導尿管或尿道擴張器擴張后再插入；

3、尿道痙攣的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因

5mL

預防并發(fā)癥；

1、尿道黏膜損傷、尿道出血

尿道外口有出血，或者伴有血塊，尿道內疼痛，伴有局部的壓

痛，嚴重的可有會陰血腫，尿外滲，甚至腸簍。

預防及處理：

1）插管前充分潤滑導尿管，特別時氣囊處，操作時輕柔，避免來

回插及重復插管；

2）老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蠟油去除針頭注入尿道

內5~10ml,或者邊插管邊注入再緩慢插入。

3）插管時延長插入的長度，女性病人見尿后再插入7?10.cm。男

病人將管全部插入，再打液體固定。避免導尿管未進入膀胱，

球囊充液膨脹損傷后尿道。

4）耐心解釋，如患者過度緊張，可遵醫(yī)囑給與肌肉注射安定

10mg＞阿托品0.5?Img,待患者安靜后再進行插管。

5）糾正凝血機制。

6）放尿一次不超過1000mL

2、尿路感染；

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1）無菌技術不嚴格；

2）導尿技術不嫻熟，重復插管。

3）年齡的增加；男性常有前列腺的肥大，易發(fā)生尿潴留，增加感

染的機會。

預防及處理：

嚴格無菌技術，注意會陰部的消毒。能夠用2%碘伏溶液從尿

道口注入，以消毒尿道遠端，同時能夠起潤滑左右。

3、虛脫

4、暫時性性功能障礙

5、尿道假性通道形成，重復、間歇插入尿管損傷

6、誤入陰道。

1）一般為找不到尿道口引起。應仔細尋找尿道外口。充分暴露會

陰。

尋找方法：左手食指、中指并攏，輕輕插入陰道1.5?2cm,將指

端關節(jié)屈曲，而后將陰道前壁拉緊、外翻，再外翻的粘膜中尋找

尿道口，變異的尿道口一般不深。

2）誤入陰道應更換管重新插入。

腹腔穿刺術

［適應證］:診斷方面：了解腹水性質，送檢常規(guī)、生化、細

菌及病理學檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內注射藥物及

腹水濃縮回輸術。

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［禁忌證］:疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內廣泛粘連及肝昏迷前

期。

［用品］:清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及

中單，水桶，無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學及

病理細胞學檢查標本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖

啡因等。

［方法］:

1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，

背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取

側臥位。

2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與骼

前上棘聯(lián)線的外1/3處（一般選擇左側）。

3、常規(guī)皮膚消毒。術者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉

達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注

射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針栓接一乳

膠管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐

漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈

搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應停止放液，安靜平臥，并予

輸液、擴容等緊急處理。

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌

紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝

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脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽

液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。

［注意點］:

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿

蛋白丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次

放腹水不宜超過3000ml,但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。

2、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12h。

骨髓穿刺術

［適應證］:各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，

或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋

找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉移者。

［用品］:清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1

張，細菌培養(yǎng)盤（按需要準備）。

［方法］:

1.魏前上棘穿刺術

（1）患者仰臥，以嵌前上棘后上的一段較寬股緣為穿刺點，局部

常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應達骨膜。

（2）術者左手拇指及食指分別在股前上棘內外固定皮膚，右手持

穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），垂直刺入達骨膜后再進

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1cm即達骨髓腔。

(3)刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml干燥注

射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。

(4)術畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固

定。

2.骼后上棘穿刺術

(1)患者仰臥，骼后上棘一般均突出于臀部之上，舐骨的兩側；

或取骼骨上緣下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。

(2)穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側傾斜。

3.胸骨柄穿刺術

(1)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉向左

側，以充分暴露胸骨上切跡。

(2)術者立于患者頭側，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼

胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平

方向進針，慢慢旋轉刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-

1.5cm。

4.脊椎棘突穿刺術

(1)患者側臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺的棘

突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側方或中央垂直刺入。

5.脛骨穿刺術(僅適用2歲以內的患兒)

(1)患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結節(jié)平面下約

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1cm(或脛骨上中1/3交界處)之前內側面脛骨為穿刺點。

(2)左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂

直方向刺入。

［注意點］:

1、術前應向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。

2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉進

針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入

骨髓腔，此時針頭應固定不動。

3、抽取骨髓涂片檢查時，應緩慢增加負壓，當注射器內見血

后應立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應

先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注

射器時，應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防

止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質。

腰椎穿刺術

［適應證］:

1、診斷方面①需采取腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學、細胞

學及細菌學檢查，協(xié)助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜

下有無阻塞；③做腦或脊液造影檢查。

2、治療方面①腰麻；②鞘內注射藥物；③顱內壓過低患者椎

管內注射生理鹽水。

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［禁忌證］:顱內壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重

顱內壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；

休克、衰弱、病危者。

［用品］:清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥

（按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。

［方法］:

1、患者側臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰

向后弓起，雙膝向腹部屈曲。

2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側骼崎連線和脊棘線

交點為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部

麻醉、深達韌帶。

3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直

方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如觸及骨質，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向

前進，穿過黃韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即

可見腦脊液流出。

5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管

內逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液

的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-L7kPa（80—180mmH2。。

6、移去測壓管，收集腦脊液2-5ml,分別送檢常規(guī)、生化、

免疫學檢查、必要時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學檢查。

7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插

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入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。

［注意點］:

1、疑有顱內壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血

外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。

2、不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進

行，幼兒和精神緊張患者應妥為扶持。

3、顱內壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速

滴注20%甘露醇250ml,以減輕腦水腫、降低顱內壓，然后再穿

刺。

4、顱內壓增高疑為顱內占位病變者，腰穿應用細針（7號

針），使用細的測壓管（內徑不超過1mm）,緩慢放液，并取少

量（2-3ml）腦脊液，檢查細胞計數(shù)和蛋白定量即可。

5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、

呼吸節(jié)律改變，應立即停止放液?？上胱倒軆茸⑷肟諝饣蛏睇}

水10—20ml,或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml,如腦疝不能復

位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術。

6、腰穿后，尤對顱內壓增高者，術后12—24h,應注意觀察

意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。

7、術后去枕平臥4—6h,嚴重顱內壓增高者需臥床1—2h。

8、如行椎管內注藥，應注意劑量和濃度，避免化學性刺激引

起不良反應。

［并發(fā)癥］:

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1、頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿

孔處外漏造成顱內壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲

水，臥床休息。

2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根

或腰背部痛。

3、腦疝形成顱內壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺

后引起腦脊液動力學的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。

4、感染未經(jīng)嚴格無菌技術操作引起。

氣道管理

氣管插管適應癥

1.氣道梗阻存在急性呼吸道阻塞、損傷、狹窄和氣管食管屢

等，影響

通氣。

2.氣道保護能力受損

(1)意識不清，不能有效自主清除上呼吸道分泌物。

(2)意識尚可，下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主清除能力

較差。

3.嚴重呼吸衰竭需要機械通氣和呼吸治療

(1)需有創(chuàng)機械通氣治療。

(2)無創(chuàng)通氣失敗或療效不佳者。

(3)中樞或其它原因導致的低通氣狀態(tài)。

(4)呼吸功過大，對循環(huán)造成影響。

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經(jīng)口氣管插管禁忌癥

1.張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管。

2.嚴重喉水腫、急性喉炎和喉頭黏膜下血腫。

3.頭頸部無法后仰（如疑有頸椎骨折等）。

經(jīng)鼻盲探氣管插管適應癥

一般見于不適合經(jīng)口氣管插管者。

經(jīng)鼻盲探氣管插管禁忌癥

1.顱底骨折。

2.嚴重鼻或頜面骨折。

3.鼻或鼻咽部梗阻。

4.凝血功能障礙。

困難氣道的評估

1.頸部活動度（排除可能存在頸髓損傷的患者）最大限度地屈

頸到伸頸的活動范圍，正常值＞90°,若＜80°可能存在插管困

難。

2.舌咽部組織的可見度最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見患者

軟腭、懸雍垂、咽后壁的可見度判斷是否存在困難插管。I級：可

見軟腭、懸雍垂和咽后壁；n級：可見軟腭、咽峽弓和懸雍垂；

III級：可見軟腭和懸雍垂根部；W級可見軟腭。IILIV級可能存

在插管困難。

3.甲須間距頸部完全伸展時，甲狀腺切跡至頻突的距離，若

＞6.5cm,插管無困難；若＜6cm,經(jīng)口氣管插管存在困難。

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4.張口度最大張口時，上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm;

若＜3cm,存在插管困難。

5.Cormack及Lehane分級根據(jù)喉鏡下所見分為：I級，聲門可

完全顯露；II級，僅能見到聲門后聯(lián)合；III級，僅能見到會厭的

頂緣；IV級，看不到喉頭的任何結構。IILIV級可能存在插管困

難。

氣管插管準備

1.有活動義齒者應先取下義齒。

2.選擇合適氣管導管，一般成人男性用導管內徑為7.5?

8.0mm,女性為7.0~7.5mm,了解氣囊有無漏氣。

3.采用面罩和簡易呼吸囊、呼吸機或麻醉機，給患者純氧吸入

4?5分鐘。使Sp02達到最大，方可考慮開始插管。

4.患者體位若無禁忌，患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm,

頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、咽喉部和氣管接近一條直

線，便于插入氣管插管。

5.-般選用芬太尼、咪唾安定和丙泊酚等快速、短效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)

靜藥物，對循環(huán)不穩(wěn)定者，也可選用氯胺酮和依托迷酯，并準備

好多巴胺和麻黃堿等升壓藥物。

6.預計困難插管者也可靜脈使用琥珀膽堿或維庫澳鏤等藥物后

再進行插管。

7.生命體征監(jiān)測插管過程中應密切監(jiān)測患者的心電圖、血壓和

經(jīng)皮血氧飽和度，當經(jīng)皮血氧飽和度低于90%,特別是低于85%

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時，應立即停止操作，重新面罩給氧，每次插管時間不應超過40

秒。

經(jīng)口氣管插管步驟

1.從右側口角置入喉鏡，把舌體擋在左側，分泌物較多者先清

潔上呼吸道。

2.逐步進入后頸，觀察聲門的解剖標志物，必要時可適當?shù)貕?/p>

迫環(huán)狀軟骨使食道閉合。

3.看到聲門后，輕柔插入氣管導管，調節(jié)導管深度，確認導管

插入氣管。

4.置入牙墊后退出喉鏡，確認插管深度，調整氣囊壓力，固定

氣管插管。

確認導管位置方法

1.監(jiān)測患者呼出氣二氧化碳濃度，如導管在氣管內，可見呼氣

時呈現(xiàn)有二氧化碳呼出的方波；并觀察經(jīng)皮血氧飽和度情況。

2.用聽診器聽上胸部和腹部的呼吸音，兩側胸部呼吸音應對稱

且胸部呼吸二音較腹部強。

3.經(jīng)過呼吸機或麻醉機呼吸流速波形判斷導管是否位于氣管

內，或以纖維支氣管鏡插入氣管導管檢查。

4.拍攝X線胸片，氣管導管遠端與隆突的距離應當為2?4cm

或導管尖端位于第4胸椎水平。

經(jīng)口氣管播管的并發(fā)癥

1.牙齒脫落、上下唇和牙齦損傷。、

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2.氣管插管中或插管后出現(xiàn)血壓下降。

3.氣道梗阻。

4.導管異位（食管和右主支氣管）。

5.咽喉部軟組織或聲帶撕裂、杓狀軟骨脫位和氣管損傷。

6.誤吸。

箋管插管不暢韻漏估及處理

1.患者氧合突然下降。

2.呼吸機高壓報警。

3.循環(huán)不穩(wěn)或急劇變化。

4.吸痰管插入不順利。

5.聽診肺雙側呼吸音不對稱（雙腔氣管插管時特別應注意右上肺

聽診情況）。

出現(xiàn)上述任何一種、幾種或其它提示氣道不暢的表現(xiàn)時，應立

即并首先檢

查氣管插管位置及通暢度（包括應用纖維支氣管鏡、可視喉鏡或

普通喉鏡下直

視）。若無法有效解除氣管插管梗阻情況，應在準備好氣管切開

的情況下，緊急

重新插入氣管插管。

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機械通氣技術

一、呼吸機設置常規(guī)

（一）患者入室前呼吸機設置流程

1.呼吸機的檢測（氧源，空氣泵，電源，管道密閉性，管路安

裝，濕化罐的

評價）。

2.如知道患者基礎呼吸機條件，先按該條件設置。

3.未知呼吸機條件的設置流程根據(jù)患者的情況確定輔助或控

制，定容或

定壓通氣。根據(jù)選擇的通氣模式，確定流速波形，一般定容通氣

為方波，定壓通

氣為減速波。定容通氣需進一步設置峰流速，一般30?60L/min;

定壓通氣設置

壓力上升時間50%?75%。

4.8?12ml/kg計算預設潮氣量，呼吸頻率15?25bpm,分鐘通氣

量7~

10L/min。

5.吸呼比一般1：1.5-1：20

6.根據(jù)不同的呼吸機模式，選擇流速波形。，

7.調節(jié)觸發(fā)靈敏度，流量觸發(fā)1?3L/min,壓力觸發(fā)-2—-

0.5cmrH20o

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8.吸入氧濃度，根據(jù)患者具體情況設置。

9.設置PEEP水平一般3?5cmrH20。

10.連接模式肺評價呼吸機是否正常工作，有無漏氣等。

（二）患者入室后設置方式

1.如有條件所有患者都應先進行呼吸功能測定

（1）氣道壓力：峰值壓力，一般不宜超過35?40cmH20;平臺壓

力：為吸氣末屏氣時的氣道壓力（患者無自主呼吸，容量控制通

氣，行吸氣末暫停3?5秒），一般維持平臺壓＜35cmH20;平均氣

道壓：間接反映平均肺泡壓力；內源性PEEP：呼吸機設定PEEP

為零（zeep）的情況下呼吸末暫停，測定的內源性peep（無自主呼吸

完全控制通氣患者）。

⑵氣道阻力：根據(jù)氣道峰值壓力，吸氣峰流速，吸氣平臺壓

力計算。也可由床旁呼吸監(jiān)護儀直接測定。

（3）肺順應性：靜態(tài)順應性：潮氣量/（平臺壓一呼吸末正

壓）；動態(tài)順應性：日潮氣量/（吸氣峰壓值一呼氣末正壓）（正

常值0.2L/cmH20）。

（4）肺開放評價，患者入室后相應的呼吸機條件測定血氣，評價

氧合指數(shù)是7否達到400,如未達到可積極行肺開放（具體方法

見相應章節(jié)）。

（5）如條件允許，可進行P-V曲線描記，臨床最常應用呼吸機法

（具體見相關章節(jié)），某些呼吸機可經(jīng)過低流速法描記連續(xù)的靜

態(tài)P-V曲線（描記P-V曲線：

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時患者需要鎮(zhèn)靜肌松）。

2.入ICU后即刻進行血氣分析，之后根據(jù)血氣情況調節(jié)呼吸

機參數(shù)設置（通氣30分鐘后復查血氣判斷參數(shù)設置是否合適，主

要評價通氣和氧合），以此類推，如調整呼吸機條件，應30分鐘

內經(jīng)過血氣評價參數(shù)是否合適。

評價機械通氣對全身其它器官功能影響（包括循環(huán)系統(tǒng)、腎臟

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)），當前主要是對循環(huán)方面的影響，具體可見心

肺相關性章節(jié)討論。

二、高頻振蕩通氣的應用流程

（一）上機之前的準備事宜

1.血流動力學狀態(tài)患者血流動力學應維持穩(wěn)定。，平均動脈壓

應該至少要達到75mmHg。

2.pH應大于7.2。

3.患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)使用適當?shù)逆?zhèn)靜和肌松藥物。

4.確?；颊哂凶罱姆尾坑跋駥W檢查結果。

5.考慮患者床墊的類型，如果可能，需要適當加固患者的床

墊。

6.確認患者是否需要像CT和MRI之類的非常規(guī)檢查項目。如

果需要的話，那么應該在給患者進行高頻通氣之前完成這些檢

查。

7.如果使用封閉式吸痰裝置，應確保與管路連接正確，在給患

者上機之前應做好氣道清理。

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8.在給患者上機之前與家屬做好良好的溝通和解釋工作，比如

在上機過秸中會出現(xiàn)的噪音以及胸部振動的情況。

9.實施肺開放策略能夠借助振蕩器或者使用肺復張手法。

（二）患者管路校準

校準管路的工作必須在實施通氣之前完成。校準的目的在于即

使是管路在漏氣也能保證壓力。在將患者連接到呼吸機之前就應

該完成校準。

1.在患者管路Y形管處插入阻塞器而且打開基礎流量。

2.旋轉ADJUST旋鈕到最大。

3.設置氣道高壓報警到59cmH20。

4.設置偏流到20LPM（球形刻度在中間線，需彎腰觀察）。

5.按住RESET按鈕（此時振蕩器應處于關閉狀態(tài)）。

6.觀察氣道平均壓，調整患者管路或校準螺絲使壓力維持在

39?43cmH20。

在調節(jié)校準螺絲之前，確保管路沒有漏氣，基礎流量維持在20

LPM且管路連接正確。調整校準螺絲時請小心，不要過分旋緊，

以免損壞。

（三）呼吸機性能校準

呼吸機性能檢測能夠保證其正常工作運行。在給患者連接高頻通

氣呼吸機之前就要完成校準。

1.在患者管路Y形管處插入阻塞器并打開基礎流量。

2.旋轉ADJUST旋鈕到12點鐘的位置。

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3.設置基礎流量到30LPM。

4.按住Reset并保持，調節(jié)氣道平均壓至29?31cmH20。

5.設置頻率為6Hz,吸氣時間百分比33%,按壓START/STOP

鍵開啟振蕩器。

6.設置振幅為6.0o

（四）初步設置和調節(jié)

1.設置基礎流速在25?40LPM。

2.設置平均氣道壓（mPaw）比常規(guī)機械通氣平均氣道壓高出

5cmH20o

3.初始設置振幅4.0,調節(jié)振幅直至肺部振動（能夠觀察到從

鎖骨下到骨盆上的體表振動并可觸及）。

4.初始設置振蕩頻率在5—6Hz。

5.設置吸氣時間百分比為33%。

6.對于pH<7.2的嚴重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導管的氣

囊以造成一部分的漏氣。

7.在高頻振蕩通氣的初期建議設置Fi02為100%。

（五）HFOV參數(shù)監(jiān)測與記錄

確認并記錄呼吸機設置（吸氧濃度，頻率，基礎流量，吸氣時

間百分比，振幅，報警，平均氣道壓）。

調整高頻振蕩呼吸機參數(shù)。

（六）如果氧合難以維持

1.如果需要可適當增加Fi02直至達到100%。

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2.每20?30分鐘增加氣道壓力3?5cmH20,確保足夠的肺部

膨脹和氧合。

3.及時復查胸片以確保適當?shù)姆尾咳莘e。

4.檢查血流動力學指標以確保足夠的組織灌注。

（七）如果PaC02過低o

1.降低振幅，維持適當?shù)男夭空駝印?/p>

2.提高振蕩頻率。

3.降低吸PaC02分比至3.OHz5cmH20（如果之前設置為

50%）o

（八）如果PaCO2潴留。

1.增加振幅，增加或維持適當?shù)男夭空駝印?/p>

2.降低振蕩頻率，最小為3.0Hz。

3.必要時可行氣囊漏氣。

（九）氣囊漏氣操作流程

1.回抽部分氣囊內的氣體。

2.觀察到平均氣道壓下降5cmH20左右。

3.增加基礎流量直至達到需要的平均氣道壓水平。

4.氣囊漏氣過程的監(jiān)測。

（1）如果平均氣道壓增加，則證明氣囊上方有分泌物。

（2）如果平均氣道壓下降過快，則應該重新評估和調整氣囊壓

力，達到理想

的平均氣道壓水平。

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(3)平均氣道壓可能會在患者位置改變后發(fā)生變化，因此可能需

重復評估。

三、高頻振蕩通氣時患者的評儲

(一)血氣分析

1.-般通氣后1小時行血氣分析。

2.應根據(jù)臨床情況決定檢查血氣分析的頻率。

3.改變通氣參數(shù)或者臨床情況出現(xiàn)突然變化時都應該在1小時

內復查血氣。

(二)胸片

1.一般通氣后1?4小時復查胸片。

2.無論肺過度膨脹或者尚未復張都應該是判斷通氣效果的依

據(jù)。

(三)患者評估

患者的評估工作每2小時進行一次，并應包括以下內容：

1.胸部振動(CWF)能夠觀察到或觸及從鎖骨下到骨盆上的體表

振動。這樣評估的目的在于確定氣流能夠經(jīng)過大氣道直達肺內。

注意觀察振動的幅度、和對稱度。常見的影響肺部振動的因素：

(1)氣道內分泌物的阻塞；

(2)注意觀察是否有氣管導管下滑到一側支氣管或出現(xiàn)氣胸的狀

況。

2.分泌物的吸引同通氣一樣都是時時存在的問題。一般分泌物

阻塞的情況常會導致二氧化碳分壓的急速增高、氧合下降和胸部

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振動的減少。

3.如果應用了氣囊漏氣，要密切觀察氣管導管的位置變化。注

意振幅和平均氣道壓的變化情況。

四、HFOV的撤機

當滿足以下目標時能夠考慮轉換到常頻通氣PCV模式：

1.FiO2設置在0.4左右；

2.平均氣道壓在22~24cmH20;

3.Sp02>88%;

4.患者應該在以上設置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時

間吸痰操作后氧飽和度不出現(xiàn)明顯下降；

5.肺部影像學檢查結果改進。

撤機與拔管

1.是否符合撤機的指標

(1)評價引起機械通氣的因素是否去除或好轉。

(2)血流動力學是否穩(wěn)定。

(3)有自主的呼吸能力。

(4)氧合及通氣的指標。

2.呼吸中樞興奮性評價(平均吸氣流速和口腔閉合壓力P0.1)

(1)平均吸氣流速。

(2)(P0.1)為氣道關閉時一，吸氣0.1秒鐘時的口腔壓力或胸腔內壓

力。當P0.1大于6cmH20時，脫機困難。

3.呼吸肌功能評價

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⑴最大吸氣壓：正常男性（130±32）cmH20,正常女性（98±

25）cmH20；能夠經(jīng)過呼吸功能監(jiān)測儀直接測定，也能夠經(jīng)過呼

吸機，患者吸氣時按住呼吸機吸氣保持鍵，要求患者做最大吸氣

努力，氣道壓力下降到最大水平。用來評價吸氣肌功能和指導患

者脫機。

（2）最大呼氣壓：患者呼氣時，按住呼氣保持鍵，要求患者最大

努力呼氣，氣道壓力下降最大水平。正常值男性（230±L47）

cmH20,女性（165士29）cmH20。

（3）肺活量：平均吸氣壓力和壓力時間指數(shù)等，但應用在重癥患

者比較難以配合。

4.SBT試驗的實施及評價指標3分鐘SBT,呼吸淺快指數(shù)：呼

吸頻率/潮氣量〉105,呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分；心

率＞140bpm或變化＞20%。無新發(fā)的心律失常；動脈血氣氧飽和度〉

90%,如出現(xiàn)上述情況，則SBT失敗。

如3分鐘SBT成功，繼續(xù)進行30分鐘SBT,如患者能夠耐

受，可考慮脫機成功（評價指標同上段3分鐘SBT評價方法）。

如SBT成功，進一步評價氣道保護能力和氣道通暢情況（如漏

氣試驗等）才考慮拔除人工氣道，否則應定期評價，短期無法拔

除者應考慮建立永久人工氣道。

如SBT失敗，應予以充分的機械通氣支持緩解呼吸機疲勞，

進。步尋找原因（患者精神狀態(tài)評價，循環(huán)容量的評價，是否需

要進一步的支氣管擴張等）。

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待上述因素去除后可再次嘗試SBT,建議一天進行1次

SBTo

動脈靜脈導管置入術

動脈穿刺置管術

一、動脈穿刺的適應證

（-）重度休克及危重患者需經(jīng)動脈輸液或輸血，以爭取時間，

提高血壓，改進心、腦、腎等重要器官的供血。

（二）危重及大手術患者需直接做動脈血壓監(jiān)測。

（三）需動脈采血進行實驗室檢查，如血氣分析和動脈乳酸監(jiān)測

等。

（四）經(jīng)動脈穿刺實行選擇性動脈造影，或注射抗腫瘤藥物，

行區(qū)域性化療。

二、動脈穿刺禁忌證

（―）有出血傾向。

（二）穿刺局部有感染。

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（三）若該動脈是某肢體或部位唯一的血液供應來源，不得在此

做長時間動脈內置管。

（四）梯動脈穿刺前應進行Alien實驗，陽性者不得做穿刺。

三、槎動脈穿刺置管術

（-）穿刺路徑

槎側腕屈肌腱外側，樓骨莖突內下方，可觸及搏動，是觸摸脈搏

的部位?；颊咄蟛可熘保菩南蛏?，手自然放松，穿刺點位于手

掌橫紋上1?2cm的動脈搏動處。

（二）穿刺步驟

1.一般選左手。

2.將患者手和前臂固定，手腕下墊紗布卷，使手腕背屈60°。

3.術者左手中指觸及樓動脈，在樓骨莖突近端定位，示指在其

遠端輕輕牽拉，穿刺點在兩手指間。

4.常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用1%普魯卡因或2%利多卡因局部

麻醉后，術者右手持針，與皮膚呈15°進針，對準中指觸及的槎

動脈方向，在接近動脈時才刺入動脈。

5.如有血液從針尾涌出，即可刺入導引鋼絲；如無血液涌

出，可徐徐退針，直至有血液涌出，表示穿刺成功。

6.經(jīng)導引鋼絲插入塑料導管，并固定導管，即可測壓。

（三）注意事項

1.嚴防動脈內血栓形成，除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測壓管道外，

還應做好以下幾點:

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(1)每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速

沖洗，以防凝血。

(2)管道內如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血塊推入，

以防動脈栓塞。

(3)動脈置管時間長短也與血栓形成呈正相關，在患者循環(huán)功能

穩(wěn)定后，應及早拔除。

(4)防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋

內肝素生理鹽水漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能

等，以確保肝素鹽水留滴入。

2.保持測壓管路的通暢

(1)妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲。

(2)應使三通開關保持在正確的方向。

3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作

(1)穿刺部位每24小時用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌

透明貼覆蓋，防止污染，局部污染時應按上述方法及時處理。

(2)自動脈測壓管內抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴格消

毒，不得污染。

(3)測壓管道系統(tǒng)應始終保持無菌狀態(tài)。

4.防止氣栓發(fā)生在調試零點、取血等操作過程中嚴防氣體進入

槎動脈造成氣栓形成。

5.防止穿刺針及測壓管脫落穿刺針與測壓管均應固定牢固，

特別在患躁動時，應嚴防其自行脫落。

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6.拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，

則需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫。

7.嚴密觀察穿刺點有無出血、滲血，隨時觀察患肢血液循環(huán)情

況，注意局部皮膚顏色、溫度及濕度等。

四、股動脈穿刺置管術

（-）穿刺路徑

股動脈由骼外動脈延續(xù)，行于股三角內，下降至胭窩移行為胭動

脈?；颊哐?6臥，下肢伸直稍外展，穿刺點位于腹股溝韌帶中點

下方1?2cm的動脈搏動處。

（二）穿刺步驟

在腹股溝韌帶中點下方1?2cm處觸及股動脈搏動，用左手示

指、中指放在動脈搏動表面，示指與中指分開，穿刺點選在兩手

指間。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉，右手持針，與皮膚呈

45。進針，其余同樓動脈穿刺置管術。

（三）注意事項

1.留置管在股動脈內勿過短，留置管應固定牢固，操作中勿用

力牽拉留置管，避免留置管從股動脈脫出或移位。

2.導管轉折處應有一定的角度，避免打折。

3.拔針過程中應緊頂針栓，以防回血造成導管阻塞。

深靜脈導管植入術

一、中心靜脈導管置入術

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中心靜脈穿刺置管是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療操作，主要

使用于測量中心靜脈壓、監(jiān)測右心負荷和長期靜脈輸液及腸外營

養(yǎng)等。穿刺路徑有頸內靜脈、鎖骨下或股靜脈。

（-）適應證

1.各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足和其它危重患者等

無法做周圍靜脈穿刺者。

2.需接受大量快速補充血容量或輸血的患者。

3.需長期靜脈輸注高滲或有刺激性液體及實施完全腸外營養(yǎng)

者。

4.經(jīng)中心靜脈安置心臟臨時起搏器。

5.利用中心靜脈導管測定中心靜脈壓，隨時調節(jié)輸入液體的量

和速度。

6.需長期多次靜脈取血化驗。

7.對心肺功能不全和各類心血管手術及其它大而復雜的手術患

者進行中心靜脈測壓、肺動脈漂浮導管、心血管造影等各種監(jiān)測

及操作。

8.用于血液透析或血液濾過。

（二）禁忌證

1.穿刺常見部位局部有外傷或感染。

2.嚴重凝血功能障礙。

（三）操作技術

1.頸內靜脈穿刺置管術

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（1）血管解剖：頸內靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜

脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內動脈下降，初在該動脈背側，后達

其外側，向下與頸總動脈（偏內）、迷走神經(jīng)（偏后）共同位于

頸動脈鞘內。該靜脈在胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜

脈。，以乳突尖和下頜角連線中點至胸鎖關節(jié)中點的連線作為頸

內靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨下

緣以下再分為中、下兩段。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內

靜脈上、中、下段中點的距離分別為LOmm、7.0mm和

13.3mm,后緣與頸內靜脈上、中、下段中點的距離分別為

19.4mm、12.7mm和9.3mm。

（2）穿刺路徑：常見中路穿刺法。中路穿刺點位于胸鎖乳突肌

胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角形頂點，穿刺方向指向同側乳

頭，如能摸清頸動脈搏動，則按頸動脈平行方向穿刺。

（3）穿刺步驟

1）患者取仰臥位，頭部轉向對側。頸部較短者，頸部墊高使頭

后仰。

2）常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局部麻醉。

3）試穿：用局麻針試穿刺，確定穿刺方向及深度。

4）置管：用Seidinger法穿刺置管。①靜脈穿刺：將18G穿刺

針接注射器，在選定的穿刺點，沿試穿方向進針，進針過程中注

射器略帶負壓。通暢地抽得暗紅色靜脈血后將穿刺針固定，防止

針尖移動；②置入導絲：將導絲從注射器尾部送入血管內，之后

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出穿刺針及注射器；③旋入擴張子：置入擴張子時應撐緊穿刺部

位皮膚，沿導絲將擴張子單方向旋轉進入皮膚及皮下組織，避免

擴張子進入靜脈。用尖刀切皮時應背向導絲，避免將其切斷。退

出穿刺針及擴張子時應確保導絲固定不動，檢查導絲深度，確定

其在血管內。當導絲前端已通針尖時，勿單獨將導絲抽回，以免

將其割斷或損壞；④置入導管：將導管沿導絲置入深靜脈，置入

導管時導絲尾端必須伸出導管末端，導管進入血管，初步調節(jié)好

深度，將導絲拉出；⑤沖洗導管：從導管內回抽血，證實導管在

靜脈內后，立即用含肝素的生理鹽水沖洗各管腔以防止血栓形

成，并調節(jié)導管深度。

5)固定：將導管固定，覆蓋敷料。

2.鎖骨下靜脈穿刺置管術

(1)血管解剖：鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓

形，長3?4cm,直徑1?2cm,由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后

方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開

放的角稱為靜脈角。近胸骨角的右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔

靜脈。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下

動脈，動靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開；下方第1肋內

后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下厚壁與胸膜僅相距5mm,該靜脈的

管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結

構相愈著，因而位置固定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺，但管壁

不易回縮，若術中不慎易進入空氣導致氣栓。在鎖骨近心端，鎖

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骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

⑵穿刺路徑：鎖骨下路徑。穿刺點位于鎖骨的內1/3與中1/3

交界鎖骨下1cm處，針頭朝向胸骨上切跡。、進針深度一般為

6cmo

(3)穿刺步驟

1)患者肩部墊高，頭轉向對側，取平臥位。

2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局部麻醉。

3)按鎖骨下路徑穿刺。

4)其余同頸內靜脈穿刺術。

3.股靜脈穿刺置管術。

(1)血管解剖：股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角

內，股三角的上界為縫匠肌的內側緣，內側界為長收肌的內側

緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，由骼腰肌與恥骨肌及其筋膜組

成。股三角內的血管、神經(jīng)排列關系是：股動脈居中，外側為股

神經(jīng)，內側為股靜脈。

(2)穿刺路徑：患者仰臥，大腿外旋并外展30°o穿刺點位于腹

股溝韌帶下2?3cm、股動脈搏動點內側1cm,針尖指向劍突，與

皮膚呈45°,一般進針3?5cm即可。

(3)穿刺步驟

1)患者取仰臥位，穿刺側下肢伸直外旋，并外展30°。

2)常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，穿刺點以1%普魯卡因或2%利多卡因局

部麻醉。

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3）以左手示指、中指、環(huán)指并排尋找到股動脈搏動最明顯處，右

手以執(zhí)筆式持穿刺針，于穿刺點頭側方向與皮膚呈30°?40°進

皮后緩慢進針3?5cm抽回血。

4）其余同頸內靜脈穿刺術。

4.注意事項

1）每次穿刺術者都要做到心中有數(shù)，動作緩慢輕柔，切忌粗

暴。

2）左頸內靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管經(jīng)過，左側穿刺

容易損傷胸導管，且左肺尖與胸膜頂較右側高，故臨床多采用右

頸內靜脈穿刺。

3）定位準確應選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準確率

及減輕組織損傷，最好在麻醉過程中同時確定血管的位置。宜在

麻醉針探查到血管后再用穿刺針進行穿刺，不要直接用粗針重復

試探。

4）嚴格掌握穿刺方向及深度，熟悉穿刺針的位置及其所經(jīng)過或

到達之處的解剖結構。

5）一次未成功，需再次穿刺時，要使穿刺針退至皮下或完全退

出，用生理鹽水沖洗后再進行。重復在一處穿刺或少退針即改變

方向穿刺等，均容易撕裂血管壁，造成出血。

6）判斷動靜脈經(jīng)過血液顏色或血管內壓力來判斷動靜脈。靜脈

血往往不動或持續(xù)緩慢地向后推動，血液呈暗紅色。動脈血流則

可見搏動，呈鮮紅色。在監(jiān)護儀上，動脈波形高而尖，靜脈波形

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淺而平緩，并分別顯示對應的動脈或靜脈壓力。

7）插入導引鋼絲J形導引鋼絲的彎曲方向必須與預計的導管走

向一致，否則可能出現(xiàn)導引鋼絲打折或導管異位的情況。

8）導管留置的管理

導管的重力滴速可達80滴/分。如發(fā)生導管打折、移動、

脫出或凝血，可導致滴速明顯減慢。剛發(fā)生不久的阻塞，可試用

1ml生理鹽水沖管；如無效或阻塞時間較長，應拔除導管。

9）拔管后要及時行穿刺孔壓迫。

二、經(jīng)外周中心靜脈置管術

經(jīng)中心靜脈導管植入術（peripheralinsertedcentralcatheter,

PICC）,是一科將中心靜脈導管經(jīng)外周靜脈置入，放置于中心靜脈

的方法，是中心靜脈穿刺置管之后的又一種重要的輸液途徑和置

管方式。PICC簡化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿

刺風險和感染概率，延長了導管的留置時間，廣泛適用于外科、

內科和ICU等科室。

（一）適應證

1.需要提供可靠的靜脈通路的患者。

2.需要長期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療者。

3.給予高滲液體或起泡劑者。

4.需靜脈輸注刺激性液體或藥物者。

5.放置中心靜脈導管風險較高或失敗者。

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(二)禁忌證

1.嚴重的出