市婦幼保健院終末住院病歷質量評價用表

市婦幼保健院終末住院病歷質量評價用表科室：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：項目分值與檢查要求及扣分標準（括號內為扣分標準）扣分分值扣分病案首頁A各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項首頁附頁B各項目填寫正確、完整、規(guī)范(某項目未填寫、填寫不規(guī)范或填寫錯誤)0.5/項出院記錄C出院記錄要求在患者出院后24小時內完成，一式兩份，一份交予患者，一份留病歷存檔。出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院記錄應詳實、準確記錄患者的診療經過、出院醫(yī)囑等。無出院記錄單項否決出院記錄填寫內容過于簡單、不完整或填寫錯誤，醫(yī)護出入院時間不一致。2無主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師簽字2一般項目D一般項目填寫齊全、準確，注意患者性別、出生地、婚否、入院及記錄時間等（缺項或寫錯或不規(guī)范）0.5/項主訴E1．簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷（主訴超過20個字、未導出第一診斷）12．主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替（主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）1現(xiàn)病史F1．起病時間與誘因(起病時間描述不準確或未寫有無誘因)12．主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述（部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚）1/項3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征）14．疾病發(fā)展情況，入院前診治經過及效果（疾病發(fā)展情況或入院前診治經過未描述）1.5/項5．一般情況，包括飲食、睡眠、二便等（缺一般情況描述）0.56．經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述（缺或描述不準確）27.患者合并其他疾病，本次住院需繼續(xù)治療的或可能對本次住院產生影響的，需在現(xiàn)病史記錄，如高血壓、糖尿病等（缺或描述不準確）1既往史G1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史（缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的）1/項2．手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史等（缺手術史、傳染病史、輸血史）1/項3．藥物過敏史（缺藥物過敏史或與實際情況不一致)1個人史H1．記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史（個人史描述有遺漏）0.52．婚育史：婚姻、月經、生育史（缺項或不規(guī)范）0.5/項家族史I1．記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史（如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員）0.52．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況(家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況)0.5/項體格檢查J1．項目齊全，填寫完整、正確｛頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示（適用于?？疲?；肝脾大未用圖示(適用于?？疲?/項2．與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分（與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結）2/項3．專科檢查情況全面、正確（專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全）2/項輔助檢查與初步診斷K1.記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱（有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷）12．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序，有醫(yī)師簽名(無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范或無醫(yī)師簽名)23．入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫(yī)師在患者入院后24小時內完成（無人院記錄，或未在24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄）單項否決首次病程記錄L1．首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成（未在8小時內完成）單項否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強（復制入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉）23．擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論，（無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠）44．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路（診療計劃用套話、無針對性、不具體）25.首程病程記錄（特別是診療計劃）需有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審核并簽字(未記錄上級醫(yī)師審核情況或未簽字)2首次上級醫(yī)師查房記錄M1．上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成(未在48小時內完成)單項否決2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)（未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)）13．記錄上級醫(yī)師對疾病的診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃和具體醫(yī)囑（無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似）4日常上級醫(yī)師查房記錄N1．按規(guī)定時間書寫主治醫(yī)師查房記錄：病?；颊咧辽倜刻煲淮?，病重患者至少每兩天一次，病情穩(wěn)定者每周至少二次（未按規(guī)定時間完成主治醫(yī)師查房記錄）2/次2．主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果（主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見）2／次3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3／次日常病程記錄O1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果(未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等)2／次2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2／次對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3／次3．記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果(未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄)1／次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果（未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明）1／次5．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名（對病情危重患者，病程中未記錄向患者親屬告知的相關情況）2／次6．普通會診意見應在申請發(fā)出后24小時內完成，急會診10分鐘內到位（無會診意見或未按規(guī)定時間完成）單項否決7．會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的（會診記錄單未陳述會診申請理由及目的）1／次8．病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況(未記錄會診意見及執(zhí)行情況)1／次9.臨床危急值除記錄到危急值登記本，還應及時記錄到病程中，包括危急值情況、通報及醫(yī)師處理情況（未記錄或記錄記錄不規(guī)范）210．有創(chuàng)檢查或治療操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成（未按規(guī)定時間完成）單項否決11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名（記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名）2／次12．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄（已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄）2／次13．輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷)1／次14．搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成（搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成）單項否決15．搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致216．交、接班記錄(24小時之內完成)，轉科記錄（24小時之內完成）、階段小結（1月1次）應在規(guī)定時間內完成，轉科記錄可代替階段小結無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內完成單項否決交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決17．出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，自動出院除外缺上級醫(yī)師同意出院的記錄218．其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄P1．術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、手術醫(yī)師、注意事項等（無術前小結或有缺項、漏項等）22．擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄（擇期中等以上手術無術前討論記錄）單項否決3.急診手術可無術前小結，但首程需明確急診手術、上級醫(yī)師審核診療計劃（未記錄或記錄不規(guī)范）54．應有主刀醫(yī)師術前查看患者的記錄（無主刀醫(yī)師術前查看患者的記錄）35．有手術前一天病程記錄，術前小結不可代替（無手術前一天病程記錄）26．有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄(無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄)27．應有患者接人手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄,認真填寫安全核查表及手術風險評估表并及時完成（缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄，無安全核查表或手術風險評估表，或填寫不規(guī)范、錯誤填寫及完成不及時）28．手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字59．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成（無麻醉記錄）單項否決10．術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范，或當天未完成3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項11．應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天1次、連續(xù)3天的記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1死亡記錄Q1．于患者死亡24小時內完成，內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。還應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘未在患者死亡后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項死亡記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2．死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書R1．手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書（手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書）單項否決2．手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作等知情同意及授權委托書等記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等(缺項或寫錯或不規(guī)范)2/項3．使用自費項目、體內植入物等應有患者簽署意見并簽名的知情同意書(使用自費項目或體內植入物無患者簽名的知情同意書)24．患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”（病危重通知書應發(fā)未發(fā)）55．選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書（放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書）單項否決6．非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書57.入院評估表應在患者入院后24小時內完成(無入院評估表或未按規(guī)定時間完成，或填寫內容錯誤)28.醫(yī)患溝通記錄應在患者入院后8小時內完成（無醫(yī)患溝通記錄，或未按規(guī)定時間完成，或填寫不規(guī)范）29.所有患者或授權委托人簽字時間均要求精確到分鐘(未精確到分鐘)1醫(yī)囑單及輔助檢查S1．每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間（醫(yī)囑開具或停止時間不明確)12．醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容(醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容)13．每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名(醫(yī)囑無醫(yī)師簽名)14．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果（住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果）15．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄（已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄）56．手術病例術前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)（未完成術前常規(guī)檢查）0.5/項7．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致（檢查醫(yī)囑與報告單不一致，如有醫(yī)囑未見檢查單）58．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，異常結果有標記（檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記）19．化驗單張貼準確無誤（化驗報告單張貼錯誤）210．住院期間檢查報告單完整無遺漏（缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單）單項否決11.POCT需有授權醫(yī)師完成并簽字（非授權醫(yī)師完成）2書寫基本原則T1．嚴禁涂改、偽造病歷記錄(有涂改或偽造行為)單項否決2．修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名，原則上每頁病歷修改字數(shù)不超過5個(修改不規(guī)范)13．各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名(記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名)24．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤(記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤)15．醫(yī)療