腰腿痛的診斷課件

腰腿痛診斷1

病人腰痛醫(yī)生頭痛?2

腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病,其包含的病種較為復雜。我們必須通過詳細地詢問病史,仔細地體格檢查,結(jié)合必要的影像學檢查,才能作出比較正確的診斷。3解剖復習

4腰椎水平方向的棘突強壯的椎體矢狀位的小關節(jié)關節(jié)面5

腰椎共有五塊,成人腰椎橫徑約4.5cm,矢徑約3.5cm,高度約2.5cm,兩個椎體之間是椎間盤,椎間盤厚約8-10mm。兩側(cè)椎弓根與椎板圍成椎弓,椎弓與椎體后緣組成椎孔。6棘突關節(jié)突橫突椎弓根椎體椎管椎弓腰椎的解剖7腰椎的韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶8腰部的肌肉腰大肌腰方肌L2骶棘肌胸腰筋膜前層胸腰筋膜后層9腰椎間盤位于兩個相鄰終板之間是一個“水墊”（“waterpad”）和減震器能夠均勻地分布載荷由髓核和纖維環(huán)組成10纖維環(huán)及髓核髓核柔軟的膠凍狀物質(zhì),具有流體靜力特性纖維環(huán)堅強的纖維軟骨結(jié)構(gòu),不同方向呈網(wǎng)狀包繞髓核11纖維環(huán)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)12

成人的椎間盤內(nèi)幾乎沒有血管,僅纖維環(huán)周圍有些小血管穿入,其營養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來。13成人椎間盤沒有血供新生兒65歲14

椎間盤在出生時含水分最多,隨年齡的增長而逐漸減少,在出生時約為88%,18歲時約80%,77歲時只有69%。157歲30歲70歲椎間盤含水量隨年齡遞減16髓核作為“運動中心”,其流動被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制椎間盤的運動中心17一個運動節(jié)段小關節(jié)突關節(jié)椎間孔兩個椎體椎間盤182,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同體位下的椎間壓力19

椎間盤隨年齡增長可發(fā)生脫水和纖維化等退行性改變,引起椎間盤突出或椎間盤萎縮,繼而發(fā)生椎間隙變窄,椎節(jié)失穩(wěn),小關節(jié)增生,周圍韌帶肥厚,導致神經(jīng)根通道狹窄而引起腰腿痛。椎間盤的退行性改變是引起腰腿痛的根本原因。20腰神經(jīng)通道的概念腰神經(jīng)根自離開硬膜囊直至從椎間管外口穿出,經(jīng)過一條較窄的骨纖維性管道,統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。其分為兩段,第一段為神經(jīng)根管,即從硬膜囊穿處至椎間管內(nèi)口的距離,第二段為椎間管。21

在神經(jīng)根管段，神經(jīng)根走行過程中存在幾個間隙，可使神經(jīng)根受到卡壓:（1）椎間盤與黃韌帶間隙；（2）側(cè)隱窩（又稱側(cè)椎管，是神經(jīng)根管的狹窄部分，經(jīng)常由于上關節(jié)突的增生而引起側(cè)隱窩的狹窄而造成神經(jīng)的卡壓）；（3）上關節(jié)突旁溝；（4）椎弓根下溝。22

椎間管由腰椎上下切跡圍成,當椎間盤退變致椎間隙狹窄、椎間關節(jié)紊亂,以及黃韌帶增厚等原因均可使椎間管發(fā)生狹窄而使神經(jīng)受到卡壓。23骶叢神經(jīng)由L4部分前支及L5-S4前支組成。主要分支:（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)經(jīng)梨狀肌上下孔出盆腔支配臀肌及闊筋膜張肌。（2）陰部內(nèi)神經(jīng)（S2-4）（3）股后皮神經(jīng)(S1-2)（4）坐骨神經(jīng)(L4-S5):由梨狀肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，達腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。24腰叢神經(jīng)由L1-L3前支及L4部分前支組成。主要分支:（1）髂腹下神經(jīng)(L1)（2）髂腹股溝神經(jīng)(L1)（3）股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)（4）生殖股神經(jīng)(L1-2)（5）閉孔神經(jīng)(L2-4)（6）股神經(jīng)(L2-4):是腰叢最大的分支，經(jīng)腹股溝韌帶深面的肌腔隙的內(nèi)側(cè)進入股三角，發(fā)出肌支支配股四頭肌，恥骨肌，縫匠肌，其末支為隱神經(jīng)，在股動脈前面進入收肌管。25腰腿痛診療思路

26腰腿痛診療思路一、分清種類。二、確定部位。三、區(qū)別性質(zhì)。27一、分清種類根性腰腿痛干性腰腿痛叢性腰腿痛牽涉性腰腿痛28根性腰腿痛腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫癥下腰椎失穩(wěn)癥椎管內(nèi)腫瘤及脊柱骨病等29臨床特征椎旁壓痛屈頸試驗直腿抬高試驗脊神經(jīng)根的定位癥狀:感覺、運動、反射30干性腰腿痛坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥股神經(jīng)干性神經(jīng)痛31臨床特征壓痛點環(huán)跳穴或腹股溝中點壓痛伴放射痛,下腰部無明確壓痛。下肢旋轉(zhuǎn)試驗或髖關節(jié)過伸試驗髖關節(jié)過伸試驗.ppt干性定位癥狀表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動及反射障礙。32叢性腰腿痛婦科疾病如慢性盆腔炎、附件炎等前列腺疾病直腸疾病骶髂關節(jié)疾病33臨床特征多干性疼痛腰骶部叩擊試驗叩擊腰骶部，患者不僅無痛感，反而覺得“舒服”（腫瘤除外）。盆腔系統(tǒng)?？茩z查反射改變:膝反射和跟腱反射多同時出現(xiàn)減弱或消失。34牽涉性腰腿痛

又稱“假性腰腿痛”。由于腰部脊神經(jīng)后支與組成下肢神經(jīng)的前支由共同的神經(jīng)根發(fā)出，當后支受到刺激后，就猶如刺激是來自前支一樣，也能感到下肢痛。特征:1.膝上的模糊性疼痛；2.無神經(jīng)放射性質(zhì)；3.無神經(jīng)傳導功能障礙；4.直腿抬高試驗陰性；5.影像學檢查多為陰性。35鑒別點根性痛干性痛病變部位椎管或神經(jīng)根管內(nèi)盆腔出口處受累神經(jīng)腰骶神經(jīng)根坐骨神經(jīng)干或股神經(jīng)干始痛部位下腰部臀部壓痛部位脊突旁開1.5cm髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的中外1/3處叩擊腰部疼痛加劇無明顯改變屈頸試驗(+)(-)感覺障礙根性分部區(qū)(范圍小)干性分布區(qū)(范圍大)反射改變與受累節(jié)段一致跟腱反射肌力下降與受累節(jié)段一致小腿肌肉根性痛和干性痛的鑒別36腰脊柱三項臨床試驗1、腰脊柱側(cè)彎試驗脊柱側(cè)彎.doc2、胸、腹部墊枕試驗胸腹試驗.doc3.脛神經(jīng)彈撥試驗脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義.doc37需特別注意的一些問題1、靜息痛與運動痛。2、腹壓增高對疼痛的影響。3、一日疼痛的變化。4、下肢疼痛的性質(zhì)。5、病程演變特點。6.馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點。7、椎管內(nèi)的極端情況。38二、確定部位（一）、腰椎管內(nèi)病變。（二）、腰椎管外軟組織損害39（一）、腰椎管內(nèi)病變1.腰椎前屈后伸功能活動。腰部的前屈活動首先由髖關節(jié)屈曲來完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L.5-S.1之間的功能（其余的25%功能由L2-5完成）。當L.5-S.1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部后伸活動時,主要由腰椎2-5節(jié)段完成后伸活動。以上情況使L.5-S.1節(jié)段影響較小,因而腰部后伸活動受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,應考慮L.3-4/L.4-5節(jié)段的病變。同理,影響坐姿工作的運動節(jié)段應該是L.5-S.1部位。

40（一）、腰椎管內(nèi)病變2.腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當然,壓痛部位對區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價值,尤其是棘突叩擊痛對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義,可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。

41L3-4(5%)L4-5(45%)L5-S1(50%)疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感覺異常大腿前外側(cè)小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后外側(cè)足背足底外側(cè)及4.5趾背側(cè)肌力減弱股四頭肌脛前肌及趾伸肌腓腸肌及比目魚肌趾屈肌張力試驗股神經(jīng)牽拉試驗(+)直腿抬高試驗(+)直腿抬高試驗(+)反射膝腱反射減弱或消失膝腱反射可能減弱或亢進跟腱反射減弱或消失（一）、腰椎管內(nèi)病變42（二）、腰椎管外軟組織損害1.壓痛點。臀上皮神經(jīng)壓痛點；坐骨神經(jīng)梨狀肌出口處壓痛點；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內(nèi)踝下方壓痛點（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

43（二）、腰椎管外軟組織損害2、牽涉痛。椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠，少數(shù)情況可以抵達肢體末端。

3.下肢疼痛。

443.下肢疼痛大腿后側(cè)疼痛:應先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散，位置常似是而非，隱約不定，僅達大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)放射，其痛不僅表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個小腿，特別是小腿外側(cè)的麻痛，較為常見，抬腿及伸腰受限，有牽拉痛，腱反射減弱或消失，嚴重者可見肌肉萎縮。453.下肢疼痛大腿前側(cè)疼痛:若疼痛點出現(xiàn)在腿根部，如在腹股溝韌帶中點下方觸及時，需考慮髂腰肌損傷；若壓痛點出現(xiàn)于髂前上棘時，除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外，應注意此處也是縫匠肌的附著點，此肌由髂前上棘經(jīng)股前，斜向內(nèi)下，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。故檢查此肌兩端附著點及肌的行經(jīng)有無壓痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應，需考慮縫匠肌損傷，若髂前下棘壓痛，考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。463.下肢疼痛大腿外側(cè)疼痛:大腿外側(cè)無具體肌群，主要是髂脛束在此，髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè)，且大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點。要提請注意的是，大腿外側(cè)無運動神經(jīng)支配，坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行，并不經(jīng)大腿外側(cè)，故大腿外側(cè)疼痛時，不應該不加思索地就認定是坐骨神經(jīng)痛。473.下肢疼痛大腿后外側(cè)脹痛:有時，大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方，而是位于后外側(cè)方，即為股二頭肌的脹痛和壓痛，半腱半膜肌不受影響，這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致，一般檢查體位難以查到痛點，應以健側(cè)臥位，健肢在下伸直，患肢屈髖屈膝，腿內(nèi)收，膝抵床，使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處，便是股方肌之所在，可查得明顯壓痛。在此體位下，對股方肌及股二頭肌進行手法治療，可收到立桿見影的效果。48三、區(qū)別性質(zhì)。（一）椎管內(nèi)疾患。（二）椎管外病變。主要需排除腫瘤及非骨科疾患。49（一）椎管內(nèi)疾患1.常見疾患。

（1）腰椎間盤突出癥（中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型）。

（2）胸腰椎管狹窄癥（先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性）。

（3）腰椎滑移癥（導致繼發(fā)性椎管狹窄）。

（4）軟組織損害（黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等）。50（一）椎管內(nèi)疾患2.腫瘤或特異病變

（1）腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、動靜脈瘤等。

（2）畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3）脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。

51（二）椎管外病變1、腫瘤或特異病變

（1）脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。

（2）脊柱損傷后遺癥：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。2.軟組織損害（含肌