非計劃再次手術(shù)管理制度培訓(xùn)

非計劃再手術(shù)及非計劃再入院管理制度培訓(xùn)非計劃再次手術(shù)管理制度三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

4．6．8．3B有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【Ｃ】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。！哪些手術(shù)是非計劃再手術(shù)？！非計劃再手術(shù)有哪些原因？怎樣避免？！術(shù)中快速病理與術(shù)后大標(biāo)本診斷不一致致使二次手術(shù)，是不是非計劃再手術(shù)？！遇到非計劃再手術(shù)我們要做哪些工作？！做不好咋辦？！非計劃再手術(shù)對每位手術(shù)醫(yī)師是否有影響？？意義為了提高手術(shù)安全性，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險，特制定本管理制度。

一、非計劃再次手術(shù)的定義非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)。原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。非計劃再手術(shù)原因分析對非計劃再次手術(shù)按發(fā)生原因進(jìn)行分類：1.切口并發(fā)癥：主要為術(shù)后出血、血腫、感染、脂肪組織液化、裂開、發(fā)生瘺。2.其他原因---科室特有并發(fā)癥：玻璃體脫出--眼科；動脈栓塞—血管外科；胃、十二腸穿孔---內(nèi)窺鏡切除術(shù)；動脈性出血----血管外科；術(shù)后脫位及骨折---骨科、口腔科。討論

由于衛(wèi)計委將“非計劃再次手術(shù)”列為等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的核心條款，我院對非計劃再次手術(shù)病例進(jìn)行監(jiān)管，重點分析其發(fā)生原因，將非計劃再次手術(shù)管理作為提高整體醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)療安全的抓手。

1

明確非計劃再次手術(shù)定義，嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)

非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)。根據(jù)定義，剔除以下病例：因術(shù)中快速冰凍結(jié)果與術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果不一致導(dǎo)致的再次手術(shù)患者。

2

非計劃再次手術(shù)主要原因分析

2.1術(shù)后出血

術(shù)后出血是手術(shù)常見的并發(fā)癥，可以嚴(yán)重威脅患者身體健康及生命安全。有研究表明約占37.50%。術(shù)后出血的原因與術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備、評估、安全核查、術(shù)后患者的管理各方面均有關(guān)系。尤其是腫瘤患者低蛋白血癥、貧血等原因影響,凝血指標(biāo)異常、血小板低等原因加重了出血，導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)。

2.2術(shù)后切口問題

術(shù)后切口問題為術(shù)后并發(fā)癥，除了與患者自身身體狀況有關(guān)外，考驗的還有醫(yī)師的手術(shù)技能，技能差也可導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，繼而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。這要求醫(yī)院定期對全體手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)考核，來增強醫(yī)務(wù)人員基本技能、強化患者術(shù)前評估、嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，避免非計劃再次手術(shù)發(fā)生。

2.3

術(shù)后發(fā)生瘺

術(shù)后發(fā)生瘺可能由于患者的病情和醫(yī)師操作不當(dāng)雙方面的原因存在，如消化道手術(shù)后的吻合口瘺，可能與腫瘤患者自身低蛋白血癥、貧血等原因影響吻合口愈合，也可能與醫(yī)師手術(shù)操作不當(dāng)造成吻合口供血不良、張力過大有關(guān)，術(shù)后發(fā)生瘺是嚴(yán)重并發(fā)癥，需再次手術(shù)處理，這就需要科室加強手術(shù)操作的精細(xì)程度，增強責(zé)任心，加強圍手術(shù)期管理。

綜上所述，再次手術(shù)不僅給病人帶來了身體和精神上的痛苦，還增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，本研究通過對非計劃再次手術(shù)病例進(jìn)行原因分析，從而為手術(shù)醫(yī)師提供依據(jù)和避免同類非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，以達(dá)到保障患者醫(yī)療安全、提高整體醫(yī)療質(zhì)量的目的二、非計劃再次手術(shù)的科室管理1、各手術(shù)科室每年至少進(jìn)行一次非計劃再次手術(shù)管理知識培訓(xùn)，要有培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。2、非計劃再次手術(shù)由科室主任或科副主任組織全科討論，必要時請醫(yī)務(wù)部組織專家進(jìn)行全院會診。討論的內(nèi)容包括再次手術(shù)原因、病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時記錄在《非計劃再次手術(shù)患者病歷討論記錄》欄內(nèi)。3、手術(shù)室、各手術(shù)科室實行非計劃再次手術(shù)登記管理。登記本記錄內(nèi)容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。因醫(yī)源性因素而引發(fā)的非計劃再手術(shù)患者的相關(guān)情況，同時應(yīng)記錄在《不良事件報告登記本》上。4、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》的基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。5、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。6、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)術(shù)前48小時填寫《非計劃再手術(shù)上報表》和《重大（特殊）手術(shù)報告審批表》上報醫(yī)務(wù)部，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），由科室主任簽字確認(rèn)。急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，術(shù)后48小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務(wù)部。手術(shù)室配合各臨床科室開展雙渠道上報。7、各手術(shù)科室每季度要進(jìn)行一次非計劃再次手術(shù)情況的總結(jié)。應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，認(rèn)真整改，同時記錄在《非計劃再次手術(shù)總結(jié)》表內(nèi)。非計劃再次手術(shù)管理流程

各種原因?qū)е碌姆怯媱澰俅问中g(shù)術(shù)后進(jìn)行討論、制定改進(jìn)措施，并與24小時內(nèi)補報不良事件醫(yī)務(wù)部監(jiān)管、督導(dǎo)反饋（改進(jìn)措施的落實、手術(shù)實施、術(shù)后管理及科室改進(jìn)成效醫(yī)務(wù)部定期召開全院會議，進(jìn)行總結(jié)、分析并持續(xù)改進(jìn)術(shù)前填寫《重大（特殊）手術(shù)報告審批表》及《非計劃再次手術(shù)上報表》上報醫(yī)務(wù)部電話報告醫(yī)務(wù)部（急診手術(shù)），術(shù)后48小時補寫《重大（特殊）手術(shù)報告審批表》及《非計劃再次手術(shù)上報表》進(jìn)行二次手術(shù)三、非計劃再次手術(shù)監(jiān)測管理制度非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)部牽頭，護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科、病案室、手術(shù)室及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。（一）非計劃再次手術(shù)監(jiān)測管理制度的目的非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必須加強醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。（二）非計劃再次手術(shù)監(jiān)測管理組織醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)非計劃再次手術(shù)的監(jiān)控，組織非計劃再次手術(shù)的情況調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。（三）非計劃再次手術(shù)監(jiān)管具體措施1、醫(yī)務(wù)部對手術(shù)室及各手術(shù)科室每年至少進(jìn)行一次非計劃再次手術(shù)管理知識培訓(xùn)，要有培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。2、各手術(shù)科室要嚴(yán)格實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，以上相關(guān)內(nèi)容均應(yīng)記錄在病歷中。3、各手術(shù)科室在完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。4、各手術(shù)科室要加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：（1）術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理；風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等）；手術(shù)方案、患者術(shù)前準(zhǔn)備、患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)知情同意書》、《輸血知情同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》、《手術(shù)風(fēng)險評估表》內(nèi)容完整；制定患者術(shù)后治療計劃和護(hù)理計劃，并記錄在病歷中。（2）術(shù)中環(huán)節(jié)：按照《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前）查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。（3）術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪等；落實術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計劃并記錄；手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。5、各手術(shù)科室要加強三基三嚴(yán)訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后觀察工作，加強責(zé)任心，盡可能減少非計劃再次手術(shù)發(fā)生率。6、醫(yī)務(wù)部在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控，隨機抽查的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。7、科室每月統(tǒng)計各手術(shù)科室非計劃再次手術(shù)指標(biāo)，報醫(yī)務(wù)部進(jìn)行分析。8、手術(shù)科室在發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度，從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進(jìn)行認(rèn)真分析討論，討論記錄在病歷和非計劃再次手術(shù)患者討論記錄本中；同時，要進(jìn)行登記，填寫上報表一式兩份，由科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)部。9、各手術(shù)科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論、分析與總結(jié)，以汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認(rèn)真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。10、醫(yī)務(wù)部每半年進(jìn)行一次全院的的非計劃再次手術(shù)情況的分析、匯總，結(jié)果將列為對科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)?！?1、各手術(shù)科室的非計劃再次手術(shù)不得瞞報和漏報。醫(yī)務(wù)部通過手術(shù)管理系統(tǒng)中二次手術(shù)統(tǒng)計，篩查非計劃再次手術(shù)病例，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，每1例扣除科室醫(yī)療質(zhì)量考核分50分。對發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，拒不上報，不認(rèn)真按時組織討論、填表者，將給予相關(guān)科室全院通報批評。12、醫(yī)院將把對“非計劃再次手術(shù)”的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)和績效考核指標(biāo)，對“非計劃再次手術(shù)”的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)作降級處理，由科室與安全管理小組討論，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部，最后由醫(yī)院診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評委員會討論決定予降級處理，降級處理時限6個月至1年。小結(jié)非計劃再次手術(shù)管理覆蓋了包括傳統(tǒng)手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、介入手術(shù)等所有手術(shù)項目，特點是在信息化系統(tǒng)的支撐下，實時監(jiān)控非計劃再次手術(shù)的發(fā)生狀況，由管理部門實時給予監(jiān)控和督察。同時，由于非計劃再次手術(shù)本身也是一次正規(guī)手術(shù)，所以必須完成相應(yīng)的所有應(yīng)辦的手續(xù)和記錄。包括：必須按要求填寫相關(guān)的醫(yī)療文書和家屬簽字；必須在電腦的“手術(shù)預(yù)約登記系統(tǒng)”中詳細(xì)填寫相關(guān)登記信息；必須有麻醉記錄單和手術(shù)記錄。非計劃再次手術(shù)必須作為一次新的手術(shù)進(jìn)行評估判定。如術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥須再次手術(shù)的，也應(yīng)當(dāng)機立斷，及時手術(shù)。

非計劃再次入院管理制度

非計劃再住院患者管理制度為進(jìn)一步完善我院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量管理實際，制定本制度。

（一）非計劃再住院的定義“非計劃再住院”是指病人出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再次入院。若患者在上次住院時沒有得到適宜的醫(yī)療服務(wù)、疾病沒有得到治愈、好轉(zhuǎn)或控制、或未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致患者在出院后的31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再次入院。若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關(guān),患者再入院是預(yù)先計劃好的，如腫瘤患者定期住院化療、復(fù)查等再入院不列入非計劃再入院。疾病非計劃再住院率是評價醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一。而病人出院當(dāng)天再住院也是一個與平均住院日高度相關(guān)的特殊問題，需要從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度進(jìn)行控制。（二）非計劃再住院指標(biāo)體系

（住院患者出院31天內(nèi)再住院指標(biāo)）1、住院患者出院當(dāng)天再住院率:2、住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率:3、住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率:4、重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率：5、重點手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率：4.重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率：（1）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（2）急性心力衰竭出院31天內(nèi)再住院率（3）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（4）腦梗死患者出院31天內(nèi)再住院率（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院31天內(nèi)再住院率（6）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（7）累及身體多個部位的損傷患者出院31天內(nèi)再住院率（8）細(xì)菌性肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（9）慢性阻塞性肺疾病患者出院31天內(nèi)再住院率（10）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥患者出院31天內(nèi)再住院率（11）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者出院31天內(nèi)再住院率（12）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫患者出院31天內(nèi)再住院率（13）前列腺增生患者出院31天內(nèi)再住院率（14）腎功能衰竭患者出院31天內(nèi)再住院率（15）敗血癥（成人）患者出院31天內(nèi)再住院率（16）高血壓?。ǔ扇耍┗颊叱鲈?1天內(nèi)再住院率（17）急性胰腺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（18）惡性腫瘤術(shù)后化療患者出院31天內(nèi)再住院率（19）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療患者出院31天內(nèi)再住院率

5、重點手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率：（1）甲狀腺切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（2）半月板摘除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（3）子宮摘除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（4）剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（5）腹股溝斜疝修補術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（6）闌尾切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（7）乳腺手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（8）下肢靜脈曲張行手術(shù)治療患者出院31天內(nèi)再住院率（9）膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（10）良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（11）股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（12）腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（13）凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（14）高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（三）將非計劃再住院指標(biāo)

作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)1、科室非計劃再住院患者入院后，科室要對此類病例進(jìn)行認(rèn)真討論，重點從對患者在院診療期間病情觀察與處置，患者病情評估，療效及預(yù)后評估，三級醫(yī)師查