骨髓炎的護理查房

骨髓炎的護理查房目錄概念致病菌臨床癥狀與分類檢查治療病例護理功能鍛煉出院指導(dǎo)

概念骨髓炎是指細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥，而并不是人們通常所理解的單純骨髓發(fā)炎。致病菌金黃色葡萄球菌為本病最常見的致病菌，其次為綠膿桿菌，大腸桿菌和奇異桿菌

臨床癥狀與分類骨髓炎發(fā)病后，輕者發(fā)熱，局部紅腫，疼痛難忍，重者骨質(zhì)破壞，形成死骨和竇道，經(jīng)久不愈，導(dǎo)致終身致殘或危及生命。

分類按病程急性骨髓炎，亞急性骨髓炎和慢性骨髓炎按來源慢性化膿性骨髓炎，硬化性骨髓炎，外傷性化膿性骨髓炎急性血源性骨髓炎，醫(yī)源性骨髓炎骨髓炎檢查化驗實驗室檢查血白細(xì)胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白幾乎總是增高X線檢查早期可見骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變，邊緣模糊，晚期可見死骨死腔CT檢查若X線不明確，可行CT檢查以確定病變骨活檢取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗

治療要點治療的基本原則徹底清除病灶，消滅殘存細(xì)菌，積極適時骨組織重建、修復(fù)骨缺損，皮膚全組織缺損修復(fù)，局部及全身應(yīng)用抗生素。非手術(shù)治療

無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，局部無膿腫及竇道，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一到兩周可好轉(zhuǎn)。手術(shù)治療

如有死骨竇道及空洞等必須手術(shù)根治

手術(shù)治療穿刺吸引及藥物灌注術(shù)內(nèi)固定器取出術(shù)死骨取出術(shù)病灶內(nèi)留置藥物鏈法截肢術(shù)

手術(shù)步驟徹底清創(chuàng)截骨及外固定架固定延骨

一般在術(shù)后一到兩周進行，每天1mm,分四次進行Orthofix外固定架薄霧狀骨痂，手風(fēng)琴樣程序外固定架的優(yōu)缺點優(yōu)點：對骨的血供破壞少對軟組織覆蓋干擾少對開放骨折的穩(wěn)定非常有效加壓與延長隨意調(diào)整感染風(fēng)險下良好的選擇操作簡單缺點：固定針穿過軟組織限制關(guān)節(jié)活動釘?shù)栏腥颈恐兀∪瞬荒苋淌芄钦酆笃诠浅山腔尾±颊?，男?0歲，系“左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后七個月，伴竇道形成一個月”入院患者7個月前車禍致左下肢開放性骨折，于外院診斷為左脛骨骨折，行左脛骨鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，傷口一直未愈合，一月前于外院取出鋼板，傷口處仍有淡黃色渾濁液滲出，為明確診治以“左脛骨骨髓炎”收入院。自受傷以來精神食欲睡眠飲食可，二便未見異常，近期體重?zé)o明顯增減。完善各項檢查后做的清創(chuàng)截骨外固定架固定術(shù)，術(shù)后長時間vsd引流，換藥。骨科情況左小腿可見手術(shù)瘢痕，左小腿近端前方可見2x2cm傷口兩處，有淡黃色渾濁液體溢出，左足背感覺明顯減退，左踝運動受限，末梢血運可。輔助檢查：X片示左側(cè)脛骨骨折外固定架固定術(shù)前護理護理診斷焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及費用有關(guān)：患者及家屬頻繁詢問手術(shù)相關(guān)事宜目標(biāo)1、8小時內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述手術(shù)注意事項2、術(shù)前患者可以安靜休息，夜間睡眠良好。護理措施評估性處方1、每班評估患者及家屬的焦慮程度。教育性處方1、向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識。2、讓相同手術(shù)后患者向患者及家屬交流經(jīng)驗。其他1、保證病區(qū)環(huán)境安靜整潔，減少探視人員2、各種治療護理操作相對集中，減少對患者的刺激護理評價1、術(shù)前患者及家屬可以復(fù)述手術(shù)相關(guān)事宜2、術(shù)晨患者訴可以安靜休息，夜間睡眠良好。術(shù)前護理護理診斷知識缺乏：缺乏術(shù)前術(shù)后注意事項及疾病相關(guān)知識目標(biāo)2天內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述術(shù)前術(shù)后注意事項。護理措施評估性處方1、評估患者及家屬的知識文化水平及接受能力2、評估患者及家屬對疾病的了解程度教育性處方1、告知患者及家屬術(shù)后的體位飲食和傷口引流等事項2、告知患者及家屬各項檢查的意義、配合方法及注意事項3、告知患者及家屬用藥情況及藥品的作用意義評價患者及家屬可以復(fù)述的疾病相關(guān)知識術(shù)前護理護理診斷生活自理能力部分缺陷：與外固定架限制其活動有關(guān)：患者活動時需要拄拐或使用助行器或坐輪椅目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足護理措施評估性處方1、評估患者的自理能力教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方。2、不能自己翻身的協(xié)助其每兩小時翻身一次，保持床單元的清潔干燥平整無碎屑3、活動時穿防滑鞋，保持地面清潔干燥4、活動時有一人陪護，監(jiān)督其安全5、盡量安排在靠近門及廁所的位置，方便患者外出及如廁護理評價1、患者臥床期間生活需要得到滿足術(shù)后護理護理診斷出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)：術(shù)區(qū)敷料滲血目標(biāo)術(shù)后2天術(shù)區(qū)敷料滲血明顯減少或不滲血護理措施評估型處方1、定時評估患者敷料的滲血程度以評估出血量。教育性處方1、指導(dǎo)患者抬高患肢，制動，以減少出血2、監(jiān)測生命體征及意識的變化，給予吸氧治療性處方1、當(dāng)敷料滲血較多時通知醫(yī)生給予藥物止血及傷口換藥。護理評價1、術(shù)后2天敷料表面清潔干燥術(shù)后護理護理診斷疼痛：與手術(shù)有關(guān)：疼痛評分8分目標(biāo)1、2小時內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述至少兩種緩解疼痛的方法2、1天內(nèi)患者疼痛評分低于3分護理措施評估型處方1、定時評估患者疼痛評分值。2、與患者及家屬討論可以有效緩解患者疼痛的方法。教育性處方1、指導(dǎo)患者抬高患肢，墊軟枕，防止因腫脹造成的不適。。2、指導(dǎo)患者深呼吸，放松全身，減少因緊張造成的不適。3、指導(dǎo)患者及家屬利用看電視、聽音樂、聊天等轉(zhuǎn)移注意力的方法，減輕疼痛。4、教會患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵治療性處方1、當(dāng)疼痛評分大于4分，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。護理評價1、2小時內(nèi)患者及家屬可以復(fù)述兩種緩解疼痛的方法2、術(shù)后一天患者疼痛評分3分術(shù)后護理護理診斷生活自理能力部分缺陷：與術(shù)后留置外固定架有關(guān)：外固定架致一側(cè)肢體活動受限目標(biāo)患者臥床期間生活需要得到滿足護理措施評估性處方1、評估患者的自理程度。教育性處方1、將生活必須品及呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者取用2、做好晨晚間護理，做到“六潔四無”3、必要時協(xié)助其翻身，翻身時注意保持各管路通暢、固定、以防管路脫出評價患者臥床期間生活需要得到滿足術(shù)后護理護理診斷潛在并發(fā)癥：足下垂：與腓總神經(jīng)損傷及跟腱攣縮有關(guān)目標(biāo)住院期間，患者發(fā)生足下垂，可以及時發(fā)現(xiàn)，及時處理護理措施評估性處方1、每班評估患者肢體活動及感覺情況教育性處方1、指導(dǎo)患者及家屬避免足下垂的相關(guān)知識2、每班查看患者趾端活動情況，皮膚顏色，及溫度3、指導(dǎo)患者及家屬進行肢體的鍛煉，防止并發(fā)癥治療性處方1、發(fā)現(xiàn)異常評估結(jié)果及時通知醫(yī)生，給予及時處理護理評價患者住院期間未發(fā)生足下垂術(shù)后護理護理診斷潛在并發(fā)癥：釘?shù)栏腥荆号c鋼針?biāo)蓜?，鋼針位置偏移，局部污染及機體抵抗力低有關(guān)目標(biāo)住院期間，患者未發(fā)生釘?shù)栏腥咀o理措施評估性處方1、每班觀察患者傷口敷料情況，換藥時觀察傷口情況。教育性處方1、指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防針眼感染的基本知識2、每天兩次用75%的酒精消毒針眼，禁用碘劑消毒3、避免受涼感冒，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力4、活動時注意勿旋轉(zhuǎn)肢體，以免引起鋼針?biāo)蓜又委熜蕴幏?、若釘?shù)捞幱蟹置谖?，用無菌棉簽將其擦去，防止痂下積膿，給予局部換藥護理評價患者住院期間未發(fā)生釘?shù)栏腥尽Ｐg(shù)后護理護理診斷有摔跌的危險：與拄拐及使用助行器有關(guān)目標(biāo)患者住院期間未發(fā)生摔跌。護理措施評估性處方1、評估摔跌評分，大于2分，床頭置防摔倒卡，給予醒目標(biāo)識教育性處方1、指導(dǎo)患者活動時注意安全，有一人陪護再下床活動2、穿防滑鞋，保持地面干燥3、外出檢查時坐輪椅評價患者住院期間未發(fā)生摔跌功能鍛煉(1)早期功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)，可在床上進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮運動，方法為仰臥位或坐位，輕度抬高患肢，分別做膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)屈伸運動，為防止足下垂，應(yīng)加大踝關(guān)節(jié)的背伸運動。鍛煉由開始的10下/次增加到20-30次/下，2次/天。主動與被動相結(jié)合，以病人自主適度為主。(2)中期功能鍛煉。術(shù)后7天至延長到所需長度的時間（40---100天），此期病人一直處于骨延長期，每日延長1mm左右，此時早期鍛煉內(nèi)容可增加至40—50下/次，3—4次/天，同時鍛煉臀肌，方法為側(cè)臥位，外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，還可讓病人扶雙拐下地行走，但患肢不負(fù)重。（3）后期功能鍛煉。骨延長至所需長度后到骨完全愈合（最少為3個月），此期可囑病人扶拐，患肢先輕輕著地，練習(xí)下蹲、站立等動作，5—6次/天，10—20min/次，待適應(yīng)后扶拐逐漸負(fù)重行走。（4）恢復(fù)期功能鍛煉。X線攝片證實骨完全愈合方可拆除外固定器，剛拆架后先扶拐患肢負(fù)重行走，待病人能平衡身體后，方可完全棄拐行走。

健康指導(dǎo)

1.囑患者保持釘孔周圍皮膚干燥，每日用

75%酒精滴

2次，隔日更換敷料

1次。

2.每日堅持功能鍛煉。3.定期門診復(fù)查。4.發(fā)現(xiàn)釘孔膿性分泌物較多時，應(yīng)及時去醫(yī)院就診處理。5.加強飲食，多食高蛋白、高鈣、易消化食物，多曬太陽，防止骨質(zhì)疏松。

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（