《成人四肢血壓測量的專家共識(2021)》解讀

心內(nèi)科2021年10月發(fā)布《成人四肢血壓測量的專家共識（2021）》解讀無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法四肢血壓差異的計算及評價標(biāo)準(zhǔn)四肢血壓差異的臨床意義特殊疾病患者四肢血壓的差異需要進(jìn)行四肢血壓測量的重點(diǎn)人群CONTENTS無創(chuàng)性四肢血壓的測量方法301術(shù)語成人四肢血壓測量示意圖通過四肢血壓同步測量可獲得臂間血壓差、踝間血壓差和踝臂指數(shù)等指標(biāo)，綜合應(yīng)用這些指標(biāo)，能夠提高鎖骨下動脈、主動脈和下肢動脈狹窄性疾病的檢出率，預(yù)測心血管疾病風(fēng)險。臂間血壓差異（IAD）、踝間血壓差異（IAND）、踝臂指數(shù)（ABI）規(guī)范操作是準(zhǔn)確測量血壓的前提和基礎(chǔ)測血壓前30min內(nèi)受檢者禁止喝咖啡或飲酒、不進(jìn)行劇烈活動、情緒平穩(wěn)；排空膀胱，在安靜環(huán)境下充分休息5min以上；測量時保持平靜。1、受檢者的準(zhǔn)備四肢血壓測量時，受檢者取仰臥位，充分暴露測量部位，僅測定雙臂血壓時，可采用坐位、椅子需有靠背，受檢者的上臂高度應(yīng)與心臟水平一致。2、體位要求適當(dāng)?shù)目臻g，適宜的溫度（22~26℃），保持安靜。3、環(huán)境要求一、基本要求測量方法測量上臂血壓時應(yīng)選用大小合適的袖帶，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，氣囊寬度需覆蓋上臂長的37%~50%，長度達(dá)到上臂周長的75%~100%。測量人員由經(jīng)過血壓測量培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師、護(hù)士及技術(shù)人員實施。測量設(shè)備采用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)驗證合格并符合ISO-81060-2：2018（E）標(biāo)準(zhǔn)的示波法血壓測量設(shè)備。一般臨床和研究計量的血壓單位用mmHg（1mmHg=0.133kPa）表示。目前已上市的動脈硬化檢測儀可同步測量四肢血壓。二、其他要求二、其他要求下肢血壓是測定既往下肢血壓是測定腘動脈血壓，目前多測定踝部血壓。推薦使用50cm×14cm左右的長方形袖帶進(jìn)行測量，袖帶氣囊寬度達(dá)小腿周長的40%，長度至少達(dá)到小腿周長的80%，將袖帶綁在受試者的雙腳踝上方，袖帶下緣距內(nèi)踝上2~3cm，松緊適宜。注意：使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的示波法血壓測量設(shè)備同時測量患者的四肢血壓，連續(xù)測量2次，每次間隔1~2min，取后一次測量值或2次測量的平均值。四肢血壓差異的計算及評價標(biāo)準(zhǔn)802一、臂間血壓差異（IAD）全球首個IAD個體參與者數(shù)據(jù)（臨床原始數(shù)據(jù)）的薈萃分析結(jié)果顯示，10mmHg是收縮壓IAD的正常上限，測量雙臂血壓是心血管風(fēng)險評估的關(guān)鍵，臨床上應(yīng)常規(guī)測量。首診時應(yīng)測量雙臂血壓，其一是確定參照臂，即血壓較高的一側(cè)，以后測量參照臂，以減少漏診高血壓，其二是確定IAD。雙臂血壓測量的方法比較不推薦：序貫法測量，即先測一側(cè)、再測另一側(cè)上臂的血壓。研究顯示，考慮為序貫法測量雙臂血壓的時間點(diǎn)不同血壓本身發(fā)生變化，通常先測量的一側(cè)上臂血壓更高，導(dǎo)致高估IAD。推薦：同步法測量，即使用動脈硬化檢測儀同步測量雙臂血壓，或使用2臺型號相同的示波法血壓計同步測定雙臂的血壓。IAD的評價標(biāo)準(zhǔn)正常情況下，多數(shù)人右臂收縮壓比左臂高2~3mmHg，舒張壓差異則更小。目前認(rèn)為≥10mmHg為IAD增大，一些研究進(jìn)一步將收縮壓IAD（sIAD）分為兩級，sIAD≥10mmHg~<20mmHg為1級、sIAD≥20mmHg為2級，sIAD2級的臨床意義更大。01在不能獲得上臂血壓的人群中作為上臂血壓的替代，尤其適合于血液透析患者，此類患者的上臂動脈瘺可影響IAD評價。用于計算ABI。雙踝血壓測量的目的02與雙臂血壓測量一樣，目前要求雙踝血壓測量也采用同步法。通常用2臺型號相同的示波法血壓測量設(shè)備測量2次，分別計算左、右踝部收縮壓和舒張壓的平均值，其絕對差值即為收縮壓IAND（sIAND）和舒張壓IAND（dIAND）。IAND的計算03IAND的評價標(biāo)準(zhǔn)IAND增大是一個新的概念，尚無統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。國外研究提示sIAND≥15mmHg與周圍血管病相關(guān)。一項納入2849例中國社區(qū)人群的四肢血壓測量研究顯示，sIAND的正常上限為16.7mmHg。二、踝間血壓差異（IAND）不同ABI評價方法的比較示波法血壓測量設(shè)備可以簡便地測定踝部血壓，臨床上易于推廣。同側(cè)ABI的計算簡單，使用左側(cè)或右側(cè)踝部和上臂的血壓數(shù)據(jù)即可；最小ABI的計算稍顯復(fù)雜，通常選擇雙踝收縮壓更低的數(shù)值與雙臂收縮壓更高的數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。如使用超聲多普勒，同側(cè)還分為脛后或足背動脈的ABI，最小ABI為雙踝脛后或足背動脈收縮壓最低的收縮壓除以雙臂中更高的收縮壓的比值。ABI的評價標(biāo)準(zhǔn)正常情況下，踝部收縮壓高于上臂收縮壓，因此ABI>1。目前通用的ABI的正常值范圍為1.00~1.39，故其下限的臨界值為0.91~0.99（心血管風(fēng)險增加，需進(jìn)一步檢查）。雙側(cè)ABI≥1.4提示主動脈和大血管壁鈣化和硬化。相關(guān)臨床意義見下頁表1ABI為踝部收縮壓與上臂肱動脈收縮壓的比值。三、踝臂指數(shù)（ABI）表1成人四肢血壓測量的相關(guān)指標(biāo)及其臨床意義四肢血壓差異的臨床意義1303雙側(cè)鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈的不對稱性狹窄是IAD的病理基礎(chǔ)，可為單側(cè)病變，也可雙側(cè)病變，動脈狹窄或狹窄更為嚴(yán)重的一側(cè)血壓較低，故而產(chǎn)生IAD。鎖骨下動脈和/或上臂動脈狹窄的病因有動脈粥樣硬化、大動脈炎和先天性發(fā)育異常。動脈粥樣硬化時，狹窄最常發(fā)生在鎖骨下動脈（約占88%），而腋動脈（約占9%）和肱動脈（約占3%）狹窄較為少見。胸廓的發(fā)育異?？赡軌浩孺i骨下動脈導(dǎo)致血管受壓側(cè)上肢血壓降低，稱之為胸廓出口綜合征。IAD的病理基礎(chǔ)一、臂間血壓差異（IAD）臨床意義減少高血壓誤診：如果僅測量單臂血壓，而恰好該側(cè)動脈存在狹窄則可導(dǎo)致漏診高血壓，因為該側(cè)臂的血壓低于真實的大動脈壓。篩查頭臂和上肢動脈狹窄：即使是通過序貫法確定的IAD增大，IAD持續(xù)升高亦是診斷鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈狹窄的重要體征。IAD與心血管危險因素和心血管疾病的關(guān)系：多項研究表明IAD增大的人群往往心血管危險因素較多。IAD和慢性腎臟疾病（CKD）的關(guān)系：IAD可預(yù)測3期CKD（估算的腎小球濾過率<60?ml·min?1·1.73?m-2）。IAD可預(yù)測心血管死亡與全因死亡：IAD具有評估預(yù)后的價值。IAD的臨床價值一、臂間血壓差異（IAD）臨床意義二、踝間血壓差異（IAND）臨床意義依據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)，髂動脈、股動脈、腘動脈及其遠(yuǎn)端的動脈分支存在狹窄性病變時，該側(cè)踝部血壓就會降低。單側(cè)下肢動脈狹窄或雙側(cè)下肢動脈存在不對稱狹窄即可產(chǎn)生IAND。IAND的病理基礎(chǔ)篩查和診斷間歇性跛行：間歇性跛行是由下肢動脈狹窄性病變引起的一種臨床表現(xiàn)。目前篩查間歇性跛行的常用指標(biāo)是ABI，同時參考sIAND有助于提高診斷效率。預(yù)測CKD進(jìn)展：有研究在144例3~5期CKD患者中評價了IAND與腎功能下降的關(guān)聯(lián)，研究平均隨訪3.1年，期間90例（62.5%）患者進(jìn)展至終末期腎病，多變量分析表明sIAND增大與進(jìn)展至終末期腎病明顯相關(guān)，IAND>6mmHg是腎小球濾過率較快降低的獨(dú)立危險因素。預(yù)測全因和心血管疾病死亡：我國學(xué)者對于3133名中國老年人隨訪4年的研究顯示，IAND每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，心血管疾病死亡風(fēng)險增加17%~24%，IADN≥10mmHg也可預(yù)測老年人心血管死亡及全因死亡。IAND的臨床價值三、踝臂指數(shù)（ABI）臨床意義如果患者存在先天性主動脈縮窄、主動脈離斷、主動脈狹窄或閉塞和主動脈夾層，此時雙側(cè)ABI均<0.9，并且數(shù)據(jù)接近（對稱性ABI降低）；如果單側(cè)下肢髂動脈或股動脈等狹窄，則該側(cè)的ABI<1；如果雙側(cè)下肢髂動脈或股動脈均有狹窄，則雙側(cè)ABI均<1，但是數(shù)據(jù)差距較大，狹窄更為明顯的一側(cè)ABI更?。ǚ菍ΨQ性ABI降低）。ABI的病理基礎(chǔ)ABI增大（≥1.4）的情況有2種，一是主動脈和大血管的鈣化和硬化，二是頭臂和鎖骨下動脈狹窄閉塞導(dǎo)致肱動脈收縮壓降低。當(dāng)主動脈和大血管鈣化、硬化時，壓力波傳導(dǎo)速度增快可致踝部收縮壓升高，值得注意的是此時雙側(cè)ABI均≥1.4。研究顯示，ABI顯著升高還提示患者心血管疾病危險因素較多。頭臂和鎖骨下動脈狹窄閉塞可導(dǎo)致肱動脈收縮壓降低，ABI也可增大，但此時往往是單側(cè)ABI增大。ABI增大的病理基礎(chǔ)和臨床價值三、踝臂指數(shù)（ABI）臨床意義診斷下肢動脈和主動脈狹窄：2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會外周動脈疾病管理指南將ABI分為6級，1.0~<1.4為正常范圍；0.9~<1.0屬于可接受范圍；0.8~<0.9提示可能存在動脈疾病，需要積極控制危險因素；0.4~<0.8提示中度動脈疾?。弧?.4提示重度血管疾??；≥1.4提示血管鈣化或阻力負(fù)荷過重。在經(jīng)血管造影確診的下肢動脈狹窄性的患者中發(fā)現(xiàn)，ABI<1.0時下肢大動脈>50%狹窄的敏感度為90%、特異度為98%。預(yù)測心力衰竭發(fā)生風(fēng)險：ARIC研究觀察了13150例基線無心力衰竭者，隨訪17.7年，期間1809例發(fā)生了心力衰竭，校正傳統(tǒng)的影響因素（冠心病、亞臨床頸動脈粥樣硬化和心肌梗死）后，發(fā)現(xiàn)與ABI為1.01~1.40的人群比較，ABI≤0.90者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險高40%。預(yù)測全因死亡和心血管疾病死亡：ABI是預(yù)測全因死亡和心血管疾病死亡指標(biāo)之一。對我國老年人群的前瞻性隨訪（4年）研究顯示，ABI每減小1個標(biāo)準(zhǔn)差，心血管疾病死亡和全因死亡風(fēng)險分別增加24%和22%。ABI的臨床價值四、影響四肢血壓差異評價的因素心律失常嚴(yán)重的心律失常（如心房顫動）可影響四肢血壓差異評價。強(qiáng)調(diào)應(yīng)使用多次血壓測量的平均值。心房顫動患者四肢血壓差異的價值是否與竇性心律者一致需進(jìn)一步證實。經(jīng)橈動脈介入術(shù)經(jīng)橈動脈途徑的冠狀動脈介入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。該途徑可能引起肱動脈和橈動脈痙攣、狹窄，甚至閉塞等并發(fā)癥，從而影響IAD的評價。五、四肢血壓差異評價中的注意事項和存在的問題IAD是雙臂血壓水平的差值，在不同狀態(tài)下IAD可能有一定的變化。提示IAD受基礎(chǔ)血壓水平的影響，尤其是高血壓患者。IAD的評價也受白大衣效應(yīng)的影響。多次不同臨床背景下均診斷為IAD增大，其臨床價值更高。雙臂血壓測量可以用于界定血壓測量臂，血壓更高的一側(cè)為血壓測量臂。IAD評價的注意事項ABI測量缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)程：利用超聲測定ABI對檢測人員要求較高，需要有經(jīng)驗的檢測人員才能得到一致、準(zhǔn)確的結(jié)果，否則ABI的重復(fù)性降低。下肢動脈狹窄性病變診斷的假陰性現(xiàn)象：動脈鈣化或硬化可導(dǎo)致踝部收縮壓升高，此時即使存在下肢動脈狹窄性病變，ABI仍可正常，呈假陰性結(jié)果，這種情況經(jīng)常發(fā)生在糖尿病、腎功能衰竭或重度吸煙的患者。四肢同步血壓測量的上臂血壓可能高估單臂血壓：四肢血壓測量的上臂血壓是臥位血壓，臥位血壓與坐位上臂血壓不盡相同。因此，四肢血壓測得的上肢血壓數(shù)據(jù)不宜用于診斷高血壓。ABI測量和評價存在的問題特殊疾病患者四肢血壓的差異2104一、主動脈夾層由于主動脈夾層可波及頭臂動脈或髂總動脈，約30%的患者頸動脈、肱動脈或股動脈脈搏減弱或消失。A型夾層的患者，當(dāng)雙側(cè)鎖骨下動脈受累程度不一致時，可造成IAD增大。B型夾層的患者，因夾層導(dǎo)致主動脈和下肢動脈狹窄，可表現(xiàn)為ABI降低。當(dāng)雙側(cè)髂總動脈或股動脈受累程度不一致時可產(chǎn)生IAND增大。主動脈夾層患者的四肢血壓差異《胸痛規(guī)范化評估與診斷專家共識》指出，主動脈夾層血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和/或脈搏不對稱的表現(xiàn)。急性胸痛患者應(yīng)進(jìn)行四肢血壓測量，對于急性嚴(yán)重胸、背痛患者，四肢血壓差異對主動脈夾層診斷具有較大價值。IAD增大提示A型主動脈夾層，此時容易出現(xiàn)心包填塞、心肌梗死、急性主動脈瓣關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)給予高度重視。四肢血壓差異還可用于識別“假性低血壓”，對于主動脈夾層患者，四肢血壓測量可排除“假性低血壓”。受“假性低血壓”影響而不能進(jìn)行有效降壓治療時，可造