高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座

立足循證解讀指南

高血壓診治新進(jìn)展文山縣開化鎮(zhèn)醫(yī)院劉成翠高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第1頁高血壓診治新進(jìn)展我國高血壓病現(xiàn)實(shí)狀況。診療方面：什么是高血壓？高血壓是怎樣分級(jí)？哪些是危險(xiǎn)原因？總危險(xiǎn)分類是什么？血壓測量注意事項(xiàng)治療方面：治療目標(biāo)是什么？何時(shí)開始治療？單藥還是聯(lián)合治療?選擇什么治療藥品？高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第2頁我國高血壓病現(xiàn)實(shí)狀況我國居民高血壓患病率大幅增加,到年高血壓病人已到達(dá)2億人,而且還在以每年300多萬人速度增加高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第3頁診療方面：什么是高血壓？高血壓新定義年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)提出了高血壓新定義。認(rèn)為:高血壓是一個(gè)有許多病因引發(fā)處于不停進(jìn)展?fàn)顟B(tài)心血管綜合征,可造成心臟和血管功效與結(jié)構(gòu)改變。高血壓應(yīng)視為疾病一個(gè)狀態(tài)，不應(yīng)視為疾病本身，血壓升高在于CV風(fēng)險(xiǎn)增高，各人所存在危險(xiǎn)原因差異較大。應(yīng)將血壓看作CVD總體危險(xiǎn)一部分。ThomasGilesASH20thannualscienficmeeting14-15May高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第4頁診療方面：高血壓是怎樣分級(jí)？

《歐洲高血壓防治指南》血壓分級(jí)分級(jí)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120和/或<80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓(ISH)≥140和/或<90當(dāng)SBP和DBP處于不一樣水平時(shí)，以更高血壓級(jí)別作為總心血管危險(xiǎn)定量和治療依據(jù)單純收縮期高血壓應(yīng)依據(jù)一樣血壓水平分為1、2.3級(jí)，舒張期低血壓是另一危險(xiǎn)原因高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第5頁診療方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分類？全部患者不但應(yīng)依據(jù)高血壓分級(jí),而且還應(yīng)依據(jù)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類；提議將總危險(xiǎn)分類為低危、中危、高危和極高危；總危險(xiǎn)通常以10年心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)表示不提倡嚴(yán)苛界定絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)界值。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第6頁診療方面：哪些是危險(xiǎn)原因呢？高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第7頁診療方面：哪些是危險(xiǎn)原因呢？

影響預(yù)后危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因明確心腦血管疾病或腎臟疾病糖尿病重復(fù)測量空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹：禁食8小時(shí)或以上)OGTT試驗(yàn)，餐后2h血糖≥11.1mmol/L糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L代謝綜合征代謝綜合征主要以內(nèi)臟性肥胖和糖代謝、脂質(zhì)代謝或血壓改變不一樣組合為特征。中年人和老年人中發(fā)病率較高。腦血管疾?。喝毖宰渲校荒X出血一過性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；心衰冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建腎臟疾?。禾悄虿∧I??；腎功效受損（血肌酐：男＞133umol./L,女＞124umol；蛋白尿：＞300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變出血或滲出；視神經(jīng)乳頭水腫高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第8頁診療方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

依據(jù)危險(xiǎn)分層將患者分為以下4組

低危組男性年紀(jì)＜55歲,女性年紀(jì)＜65歲,高血壓1級(jí),無其它危險(xiǎn)原因或僅有1-2個(gè)危險(xiǎn)原因者,屬低危組.10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)＜15%。中危組高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)危險(xiǎn)原因者,屬于中危組。此時(shí),是否應(yīng)給于藥品治療,開始藥品前應(yīng)進(jìn)行多長時(shí)間觀察,需予縝密判斷。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)約為15%-20%。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第9頁診療方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

依據(jù)危險(xiǎn)分層將患者分為以下4組

高危組高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí),兼有3種或更多危險(xiǎn)原因、兼患糖尿病、代謝綜合征、或亞臨床器官損害者；或高血壓水平屬3級(jí)但無其它危險(xiǎn)原因者,屬高危組。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)約為20%-30%。極高危組高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)原因或兼患糖尿病、代謝綜合征、或亞臨床器官損害者；或高血壓1-3級(jí)并有臨床相關(guān)疾?。ㄒ呀?jīng)有心血管疾病或腎臟疾?。┱?屬極高危組。10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件危險(xiǎn)≥30%,應(yīng)快速開始最主動(dòng)治療。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第10頁診療方面：怎樣進(jìn)行高血壓危險(xiǎn)分層？

高血壓患者總心血管危險(xiǎn)分層血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)原因，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)原因平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)原因低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多危險(xiǎn)原因，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已經(jīng)有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危

依據(jù)血壓水平和伴隨存在危險(xiǎn)原因?qū)颊哌M(jìn)行總體心血管危險(xiǎn)分層MS:代謝綜合征；OD:亞臨床器官損害高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第11頁診療方面:測量血壓注意事項(xiàng)測量前請(qǐng)患者靜坐5分鐘,測壓前30min不抽煙,1h不喝咖啡最少測量2次,中間間隔1-2分鐘為作診療,血壓讀數(shù)最少測3次,并相隔最少1周采取標(biāo)準(zhǔn)袖帶,下緣距肘橫紋上2橫指,上臂較粗者需采取較大袖帶,而上臂較細(xì)者和兒童需采取較小袖帶,聽診器置于動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。不論患者體位怎樣,使氣囊與心臟在同一水平充氣,壓力至聽到最終一聲以上20mmHg,袖帶放氣速度為2mmHg/s高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第12頁診療方面:測量血壓注意事項(xiàng)分別采取克氏音Ⅰ期和Ⅴ期(聲音消失)確定SBP和DBP初診時(shí)同時(shí)測量雙臂血壓以確定是否存在周圍血管疾病。并以二者中高值作為參考對(duì)老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓患者,于立位1min-5min后測量BP經(jīng)過觸診脈搏測量心率(最少30s)高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第13頁診療方面:在準(zhǔn)確測量診所血壓基礎(chǔ)上愈加強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)血壓、24小時(shí)平均血壓及夜間血壓監(jiān)測強(qiáng)調(diào)對(duì)“診所外高血壓”監(jiān)測與篩查高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第14頁診療方面:

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診療標(biāo)準(zhǔn)和診療價(jià)值24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診療標(biāo)準(zhǔn)和診療價(jià)值新指南:24小時(shí)平均血壓＜125-130/80mmHg、白天平均＜130-135/85mmHg、晚上平均＜120/70mmHg。白天和晚上動(dòng)態(tài)血壓改變和降壓治療具相關(guān)性，而晚上血壓水平診療價(jià)值更優(yōu)于白天血壓水平·在下述情況下應(yīng)尤其考慮使用24小時(shí)ABPM:①診室血壓差異極大;②總體心血管危險(xiǎn)低而診室血壓高;③家庭自測血壓與診室血壓之間有顯著差異;④藥品療效差;⑤懷疑有低血壓，尤其是老年患者和糖尿病患者;⑥孕婦診室血壓升高，懷疑子癇前期。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第15頁年ESH/ESC高血壓診治指南

治療方面

治療目標(biāo)是什么？何時(shí)開始治療？單藥還是聯(lián)合治療?選擇什么治療藥品？高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第16頁治療方面:高血壓治療目標(biāo)高血壓患者最主要治療目標(biāo)是:盡可能降低心血管疾病總長久風(fēng)險(xiǎn)。需要治療血壓增高本身以及相伴隨能夠改變危險(xiǎn)原因。在全部患者中，均應(yīng)該將血壓降至140/90mmHg以下，如能耐受，能夠更低一些。糖尿病以及高危或極高?；颊?，最少降至130/80mmHg以下。為了能更加好到達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)該在心血管疾病出現(xiàn)之前開始抗高血壓治療。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第17頁JNC7指南中指出,收縮壓/舒張壓每升高20/10mmHg,心血管危險(xiǎn)增加一倍良好血壓控制將會(huì)帶來*中風(fēng)發(fā)生率下降30-35%心梗發(fā)生率下降20-25%心衰發(fā)生率下降>50%更加好控制血壓,能夠降低更多心血管危險(xiǎn)*Chobanianetal.JAMA;289:2560-2572治療方面:

血壓控制是降低心血管疾病危險(xiǎn)主要原因高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第18頁治療方面:何時(shí)開始降壓治療

選擇起始降壓方案標(biāo)準(zhǔn)SBP和DBP水平（依據(jù)血壓水平定義）總體心血管危險(xiǎn)治療應(yīng)在改變生活方式和降壓藥品治療基礎(chǔ)上進(jìn)行高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第19頁治療方面:何時(shí)開始降壓治療

初始降壓強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn):3級(jí)高血壓和總體心血管危險(xiǎn)較高1-2級(jí)高血壓均應(yīng)快速開始藥品治療對(duì)于伴有中度心血管危險(xiǎn)1-2級(jí)高血壓患者能夠推遲數(shù)周后再考慮藥品治療,對(duì)于沒有其它危險(xiǎn)原因1級(jí)高血壓患者能夠推遲數(shù)月后進(jìn)行藥品治療,然而,這些患者假如在一定時(shí)間內(nèi)血壓控制不好,也應(yīng)及時(shí)開始藥品治療當(dāng)初始血壓水平在正常高值時(shí),是否進(jìn)行藥品治療應(yīng)取決于危險(xiǎn)原因水平。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第20頁治療方面:起始聯(lián)適用藥指征血壓高于靶目標(biāo)20/10mmHg（2級(jí)或3級(jí)高血壓）患者,或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高?；颊?就應(yīng)將聯(lián)合抗高血壓藥品治療作為降壓初始治療策略。合并3種以上危險(xiǎn)原因；存在1種以上亞臨床器官損害（左心室肥厚,頸動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈彈性減退,中度肌酐升高,腎小球?yàn)V過率或肌酐去除率降低,微量白蛋白尿/蛋白尿）。糖尿??；代謝綜合征；確定心血管疾病患者；兩種藥品固定復(fù)方制劑能夠簡化治療程序,并提升依從性。高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第21頁EarlierandLower!高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第22頁治療方面:降壓藥聯(lián)合應(yīng)用ESH-ESCGuidelinesESH-ESCGuidelinesACEIβ受體阻滯劑利尿劑CCBα受體阻滯劑ARBACEIα受體阻滯劑β受體阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal()28,1462–1536.實(shí)線代表能聯(lián)合應(yīng)用,虛線代表不能聯(lián)合應(yīng)用高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第23頁治療方面:降壓藥品選擇1.降壓治療主要獲益源自降低血壓本身而非降壓藥品；2.五大類降壓藥品均能夠降低血壓和降低心血管事件。3.五類藥品均可單獨(dú)或聯(lián)適用于起始降壓治療和維持降壓治療.4.大多數(shù)患者需要用兩種或兩種以上藥品，強(qiáng)調(diào)首選某種藥品進(jìn)行降壓觀念己經(jīng)過時(shí)。5.年新指南指出.β受體阻滯劑依然是高血壓起始和維持治療一線藥品.新β受體阻滯劑（美托洛爾，卡維地絡(luò)）具潛在心臟保護(hù)作用。β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用不適合于代謝綜合征和易患糖尿病患者.高血壓診治新進(jìn)展專業(yè)知識(shí)講座第24頁亞臨床器官受損情況首選藥品左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功效不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥品均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功效衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其它情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB治療方面:降壓藥品選擇高血壓