醫(yī)院醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保辦CompanyLogo1234按病種分值付費CompanyLogo居民醫(yī)療保險相關(guān)政策職工醫(yī)療保險相關(guān)政策定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議居民醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo參保范圍：

1、具有本市城鄉(xiāng)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民。2、外來投資和務(wù)工人員在本市城鄉(xiāng)幼兒園、中小學(xué)上學(xué)的未成年子女，并在原籍沒有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的。3、在我市各類中專、技校和高校就讀的在校學(xué)生。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo參保登記：

1、符合條件的城鄉(xiāng)居民攜帶相關(guān)材料，到縣醫(yī)保中心或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府民生保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù)。2、中專、技校和高校在校學(xué)生統(tǒng)一由學(xué)校辦理參保登記手續(xù)。3、居民應(yīng)在每年9月1日至12月31日集中辦理參保登記手續(xù)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo繳費標(biāo)準(zhǔn)（2016年度）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)表參保檔次一般人員（元/年）低保對象等特困人員（元/年）重點優(yōu)撫對象等特困人員（元/年）一檔84340二擋23312389三擋466416382城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策檔次選擇：

城鄉(xiāng)未成年人及各類在校學(xué)生可以選擇一檔或三擋標(biāo)準(zhǔn)繳費，按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，享受二擋醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)成年居民只可選擇二、三擋標(biāo)準(zhǔn)繳費，農(nóng)村成年居民可選擇一、二、三擋標(biāo)準(zhǔn)繳費。

CompanyLogo城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策支付方式：

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的,由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保居民按比例承擔(dān)。CompanyLogo城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例表參保檔次住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）住院費用報銷比例（%）三級甲等三級乙等及寧南醫(yī)院、自治區(qū)和銀川市中醫(yī)院二級一級三級甲等三級乙等及寧南醫(yī)院、自治區(qū)和銀川市中醫(yī)院二級一級一檔100070040020045708085二檔60808590三檔65859095

最高支付限額：一檔7萬，二擋12萬，三擋16萬。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo

一個醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次及兩次以上的參保居民，個人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費用降低20%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策統(tǒng)籌基金不予支付的內(nèi)容：

（1）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；（2）因斗毆、酗酒、吸（戒）毒等所致傷病的；（3）因違法犯罪所致傷病的；（4）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病的；（5）住院期間的會診費、救護車費等費用；（6）滋補藥品、營養(yǎng)品、保健品、非醫(yī)療性材料費用；（7）安裝假肢、假眼、鑲牙、配鏡以及美容整形手術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用；（8）除生育住院分娩以外的其他生育醫(yī)療費用及實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用；（9）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；（10）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。CompanyLogo城鄉(xiāng)居民大病保險CompanyLogo大病概念：不是醫(yī)學(xué)意義上的病種概念，而是指參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，住院費用按基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險，給予再次報銷（除不予報銷的項目）。大病保險保障范圍：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員?；I資標(biāo)準(zhǔn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為32元/人。起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為8400元，參保居民住院費用按基本醫(yī)療保險政策報銷后，個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過8400元的，大病保險給予補充報銷。具體業(yè)務(wù)由人壽保險公司承擔(dān)（逐步實現(xiàn)院端聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算）。城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌CompanyLogo普通門診統(tǒng)籌

普通門診統(tǒng)籌原則上在基層醫(yī)療機構(gòu)實施，門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為330元（含一般診療費）。參保城鄉(xiāng)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例為60%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例為70%。對按規(guī)定要求由縣級醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)普通門診統(tǒng)籌的，其符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例為35%。城鄉(xiāng)居民住院分娩CompanyLogo居民住院分娩

一、城鎮(zhèn)參保居民住院分娩費用（不包含特需服務(wù)）實行按人頭定額包干結(jié)算，根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等級和收費標(biāo)準(zhǔn)，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分娩醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。包干服務(wù)定額所包括項目不受基本醫(yī)療工傷生育保險三項目錄限制。二、城鎮(zhèn)參保居民向協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出定額包干費以外的特需服務(wù)，經(jīng)本人或其家屬簽字確認(rèn)后，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接向其本人收取。特需服務(wù)費是指生育手術(shù)費和必要的醫(yī)療費以外的費用，主要包括出診費、檢查治療加急費、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、護工費、產(chǎn)后理療康復(fù)費、超出普通住院床位費以上的床位費、術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置及藥品費、特殊縫（粘）合藥品及耗材費、母嬰特殊護理費、新生兒撫觸或游泳訓(xùn)練費、宮頸特殊擴張耗材、導(dǎo)樂技術(shù)費及家屬陪伴分娩費等費用。三、農(nóng)村參保居民生育醫(yī)療費用按“七免一救助”相關(guān)包干定額規(guī)定結(jié)算。醫(yī)院報銷800元。城鄉(xiāng)居民住院分娩CompanyLogo

寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院分娩費用人頭包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)三甲醫(yī)療機構(gòu)（A類收費）三級綜合醫(yī)療機構(gòu)、三級中醫(yī)醫(yī)院機構(gòu)（B類收費）二級綜合醫(yī)療機構(gòu)（C類收費）二級?？漆t(yī)療機構(gòu)（C類收費）一級及以下醫(yī)療機構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）（C類以下）4500320024001900800個人負(fù)擔(dān)（55%）基金支付（45%）個人負(fù)擔(dān)（50%）基金支付（50%）個人負(fù)擔(dān)（40%）基金支付（60%）個人負(fù)擔(dān)（40%）基金支付（60%）個人負(fù)擔(dān)（25%）基金支付（75%）247520251600160096014406651235200600城鄉(xiāng)居民住院分娩CompanyLogo居民住院分娩的按下列程序辦理：

參保居民選定定點醫(yī)療機構(gòu)——在定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療待遇申報表》，提供本人社會保障卡（或醫(yī)保IC卡）、身份證原件、結(jié)婚證原件、街道辦事處（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）計生辦出具的第一胎生育證明（服務(wù)證）或《再生育審批表》——定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核——辦理出院結(jié)算手續(xù)民政醫(yī)療救助CompanyLogo具有賀蘭縣戶籍的下列居民，可以申請獲得醫(yī)療救助：1、特困供養(yǎng)人員；2、最低生活保障對象；3、孤兒；4、高齡低收入老年人；5、低收入家庭重度殘疾人；6、重點優(yōu)撫對象；7、因病致貧家庭患病人員。民政醫(yī)療救助CompanyLogo有下列情形之一的，不予救助：1、因犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；2、因交通肇事、醫(yī)療事故等責(zé)任事故發(fā)生的醫(yī)療費用；3、因鑲牙、整容、矯形、配鏡等發(fā)生的費用；4、因婚前檢查、保健、購買滋補品、營養(yǎng)品等發(fā)生的費用；5、因使用基本醫(yī)療保險目錄以外的藥品、醫(yī)用耗材以及自費診療項目產(chǎn)生的費用；6、偽造、涂改相關(guān)票證的；民政醫(yī)療救助CompanyLogo7、有法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人，且法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人有能力承擔(dān)其醫(yī)療費用的；8、醫(yī)療救助申請人本人及其共同生活的家庭成員名下?lián)碛袃商滓陨仙唐贩康模ㄒ虿疬w或者棚戶區(qū)改造等補償?shù)陌仓梅?、?jīng)濟適用住房除外）；9、醫(yī)療救助申請人及其共同生活的家庭成員名下?lián)碛猩钣脵C動車輛（殘疾人用于功能性補償代步的機動車輛和普通二輪摩托車除外）等非生活必需的高檔消費品的。民政醫(yī)療救助CompanyLogo特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、孤兒、高齡低收入老年人在戶籍所在地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療申請醫(yī)療救助的，應(yīng)當(dāng)在辦理出院結(jié)算時向定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”服務(wù)窗口提出申請，并提交下列材料：1、居民戶口簿、本人身份證2、低保證、特困人員供養(yǎng)（五保）證、兒童福利證、高齡低收入老年人基本生活津貼證民政醫(yī)療救助CompanyLogo《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》住院救助標(biāo)準(zhǔn)對象類型費用范圍病種和救助條件限制起付線救助比例封頂線（萬元）救助次數(shù)備注特困供養(yǎng)人員合規(guī)費用無無100%3無限制未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或者職工基本醫(yī)療保險的申請醫(yī)療救助的，按照醫(yī)療總費用的10%給予補助，每人每年救助一次，最高補助金額不超過8萬元。同時，不能享受重特大疾病醫(yī)療救助孤兒合規(guī)費用無無100%3無限制低保對象合規(guī)費用無無70%3無限制高齡老人合規(guī)費用無無70%3無限制低收入殘疾人合規(guī)費用無無70%3無限制重點優(yōu)撫對象合規(guī)費用無無70%3無限制因病致貧家庭患病人員合規(guī)費用條件一：年住院總費用累計超過年度家庭可支配收入；條件二：合規(guī)費用達到3萬元以上合規(guī)費用3-10萬元50%8每人每年救助一次合規(guī)費用10萬元以上的60%民政醫(yī)療救助CompanyLogo《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》門診大病救助標(biāo)準(zhǔn)對象類型費用范圍起付線救助比例封頂線（萬元）救助次數(shù)備注特困供養(yǎng)人員合規(guī)費用無90%0.3無限制普通的門診費用不予以救助孤兒合規(guī)費用無90%0.3無限制低保對象合規(guī)費用無50%0.2無限制高齡老人合規(guī)費用無50%0.2無限制低收入殘疾人門診大病費用不予救助重點優(yōu)撫對象因病致貧家庭患病人員職工醫(yī)療保險相關(guān)政策CompanyLogo城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo參保范圍：1、銀川市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其在職職工、退休人員都應(yīng)參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。2、銀川市城鎮(zhèn)從業(yè)人員（包括靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)人員）可申請個人繳費參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo參保繳費：

1、單位在職職工繳費：由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按上年度本單位職工工資總額的8%繳納，職工個人按上年度本人工資收入總額的2%繳納；工資收入高于上年度自治區(qū)在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)，低于60%的，按60%核定繳費基數(shù)。2、從業(yè)人員個人繳費：從業(yè)人員以參保年的上年自治區(qū)在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按10%繳納基本醫(yī)療保險費。首次參加職工醫(yī)保或中斷繳費后續(xù)保的，繳費滿6個月后方可享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo個人醫(yī)療賬戶資金：個人醫(yī)療賬戶資金是主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用及住院、門診大病個人自付的費用。以及定點零售藥店購買醫(yī)保藥品、非醫(yī)保藥品和個人所需的醫(yī)療器械、消毒用品及藥監(jiān)部門準(zhǔn)許經(jīng)營的保健品費用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo個人賬戶的劃撥：

1、參保人員45歲以下的，按本人繳費基數(shù)的3%劃入；2、45以上（含45歲）的，按本人繳費基數(shù)的4%劃入；3、退休人員按本人退休金的4%劃入，退休金低于2008年度自治區(qū)在崗職工平均工資的，以2008年度在崗職工月平均工資2560元的4%劃入，退休金高于2008年度在崗職工平均工資的，以本人退休金為基數(shù)，按4%劃入。退休金高于上年度自治區(qū)在崗職工平均工資300%的，以300%核定繳費基數(shù)，按4%劃入。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo參保人員在同一醫(yī)療機構(gòu)辦理入院前因急診急救發(fā)生的費用及該入院病種在該定點醫(yī)療機構(gòu)24小時內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用應(yīng)轉(zhuǎn)入住院費用。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間，因所住醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需在本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，可計入當(dāng)次住院費用；參保人員因突發(fā)疾病在門診急診搶救留觀72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用。一個醫(yī)保年度（每年1月1日-12月31日）內(nèi)，職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診大?。?萬元城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo大額醫(yī)療費用補助：是指建立在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，用以解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上大病醫(yī)療費用的補助。參加銀川市職工醫(yī)保的用人單位及個人，應(yīng)當(dāng)同時參加大額醫(yī)療費用補助。大額醫(yī)療費用補助繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年156元，大額醫(yī)療費用補助費用從本人個人賬戶中扣除。參保人員發(fā)生醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），職工大額醫(yī)療費用補助報銷90%。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費用補助報銷至25萬元，補助限額以上符合醫(yī)保三項目錄的部分按70%報銷，上不封頂。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例表住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）住院費用報銷比例（%）三級市二級縣二級及社區(qū)中心一級項目三級市二級縣二級及社區(qū)中心一級800500400200甲類藥品、中藥飲片85909095乙類藥品、民族藥、75859095診療項目CompanyLogo城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策特殊醫(yī)用耗材費用統(tǒng)籌基金支付比例項目價格支付比例1050元（含1050元）以下85%1050元—5200元（含5200元）75%5200元—10300元（含10300元）65%10300元以上55%CompanyLogo城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策參保職工因病需要辦理住院，只需攜帶社會保障卡（或醫(yī)保卡）、身份證和一定數(shù)額的押金在定點醫(yī)院直接辦理住院手續(xù)，報銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時只須繳納按醫(yī)保結(jié)算后的自付部分即可辦理出院手續(xù)。一個職工醫(yī)保年度內(nèi)住院兩次及兩次以上的參保人員，從第二次起，個人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)費用降低20%。CompanyLogo城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo統(tǒng)籌基金不予支付的內(nèi)容：

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；（二）因打架斗毆、酗酒、吸（戒）毒等所致傷病的；（三）因違法犯罪或自殘、自殺（精神病人除外）所致傷病的；（四）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病的；（五）除急診、急救外，未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批至非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）屬職工生育保險支付的醫(yī)療費用；（七）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；（八）有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。參保人發(fā)生不屬于以上范圍且無第三方賠償責(zé)任的意外傷害，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由醫(yī)保基金支付。賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo

公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍

我縣財政全額撥款的行政機關(guān)、事業(yè)單位工作人員和退休人員（包括差額撥款的醫(yī)療單位和在行政事業(yè)單位退休，在社保領(lǐng)工資的退休人員）。

賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo公務(wù)員醫(yī)療補助基金的使用（一）公務(wù)員醫(yī)療補助基金全額納入統(tǒng)籌帳戶管理，用于公務(wù)員個人醫(yī)療保險帳戶和住院醫(yī)療費用補助。（二）按公務(wù)員本人工資收入的3%補助基本醫(yī)療保險個人帳戶。（三）公務(wù)員醫(yī)療補助支付的藥品、診療費用，必須符合《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目》規(guī)定的使用范圍；超出目錄限制范圍的自費藥品、診療費用，公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費不予支付。賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo（四）公務(wù)員醫(yī)療保險補助起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)次住院起付額（含基本醫(yī)療保險住院起付額）。基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)的住院醫(yī)療費（含非醫(yī)保）中的個人負(fù)擔(dān)部分，公務(wù)員醫(yī)療補助基金補助85%，上不封頂。（五）基本醫(yī)療保險最高支付限額以上、大額醫(yī)療費用補助最高支付額度以下的住院醫(yī)療費的個人負(fù)擔(dān)部分(含非醫(yī)保)，公務(wù)員醫(yī)療補助基金補助85%。賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo（六）基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的門診大病醫(yī)療費，符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分（不含起付額），公務(wù)員醫(yī)療補助基金補助90%。異地居住退休公務(wù)員和公務(wù)員常年在異地實施門診大病治療的醫(yī)療費用列入公務(wù)員醫(yī)療保險補助基金支付范圍，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度公務(wù)員相同病種報銷的平均費用予以包干補助。賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo（七）異地居住退休公務(wù)員和公務(wù)員常年在異地實施門診大病治療的門診大病病種診斷由統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定審定，是否在異地就醫(yī)由異地就醫(yī)人員自愿申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。（八）符合公務(wù)員醫(yī)療補助規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用，因各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫不具備向定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的，可采取現(xiàn)金報銷的過度辦法，支付公務(wù)員醫(yī)療補助待遇。賀蘭縣國家公務(wù)員醫(yī)療保險政策CompanyLogo（九）公務(wù)員因病確需在門診放化療（含在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)放化療），經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，發(fā)生的醫(yī)療費用（不含起付額）可列入公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付范圍，在基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的費用，公務(wù)員醫(yī)療保險補助基金支付85%。

最高支付限額職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額每人每年1200元。報銷比例符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，二級醫(yī)療機構(gòu)報銷40%，一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報銷60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報銷70%。職工門診統(tǒng)籌CompanyLogo

選定就診醫(yī)院參保人員可按照就近就醫(yī)原則，在人社局公布的普通門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中選擇1家二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和1家一級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）作為本人的門診統(tǒng)籌簽約服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)職工門診統(tǒng)籌CompanyLogo

就診醫(yī)院變更參保職工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日變更已簽約的醫(yī)療機構(gòu)。變更協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，需到新選定的醫(yī)療機構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)，原簽約機構(gòu)服務(wù)自當(dāng)年7月1日零時或次年1月1日零時自行終止，參保職工從當(dāng)年7月1日或次年1月1日起，在新選定的簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保職工未重新簽約的，仍維持原簽約醫(yī)療機構(gòu)。職工門診統(tǒng)籌CompanyLogo

就醫(yī)登記參保職工持社會保障卡到簽約的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。接診醫(yī)生應(yīng)對參保職工身份進行核實，并進行就醫(yī)登記。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到門診登記、門診處方與上傳信息相符。醫(yī)療機構(gòu)需將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌門診處方單獨存放，以備查合理診療醫(yī)療機構(gòu)要按照“合理檢查，合理用藥，合理治療”的原則對癥治療，嚴(yán)禁開“大處方”及分解處方。職工門診統(tǒng)籌CompanyLogo

費用控制醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制次均門診費用。二級醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的次均費用控制在80元以內(nèi)，一級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）次均費用控制在60元以內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站次均費用控制在30元以內(nèi)。

職工門診統(tǒng)籌CompanyLogo城鎮(zhèn)職工工傷保險CompanyLogo認(rèn)定工傷條件：1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；4、患職業(yè)病的；5、因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；城鎮(zhèn)職工工傷保險CompanyLogo7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。視同認(rèn)定工傷的條件：1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；2、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。城鎮(zhèn)職工工傷保險CompanyLogo職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：1、故意犯罪的2、醉酒或者吸毒的3、自殘或者自殺的城鎮(zhèn)職工工傷保險CompanyLogo工傷保險待遇支付流程用人單位發(fā)生工傷時，應(yīng)在24小時內(nèi)向賀蘭縣人力資源和社會保障局報送工傷速報表，經(jīng)賀蘭縣人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷后攜帶以下資料到政務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理工傷待遇支付業(yè)務(wù)：工傷認(rèn)定書、工傷速報表、傷殘審報表、住院費用明細(xì)清單、住院病歷、疾病診斷證明、原始發(fā)票、本人身份證（復(fù)印件）；工亡人員需提供：被供養(yǎng)親屬證明、無收入證明、身份證、戶口本原件（復(fù)印件）。供養(yǎng)子女需提供出生證原件（復(fù)印件）。城鎮(zhèn)職工離休干部CompanyLogo離休干部（二級以上傷殘軍人）待遇支付流程由本人或者本人家屬攜帶《離休干部醫(yī)療保障診療手冊》、《賀蘭縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療手冊》、門診原始發(fā)票、門診病歷、住院原始發(fā)票、醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、住院病歷、明細(xì)清單、本人及家屬身份證原件及復(fù)印件到政務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理待遇支付業(yè)務(wù)。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo參保范圍：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位。退休人員不參加生育保險。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo生育保險費率財政支付工資的用人單位按照不高于本單位職工年度工資總額的0.6%繳納生育保險，用人單位按照本單位職工年度工資總額的0.4%-1%繳納生育保險費。生育保險費全部由職工所在單位繳納，職工個人不交費。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo生育保險費：是指參保女職工的產(chǎn)前檢查費、生育住院醫(yī)療費、終止妊娠醫(yī)療費、實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療費及因生育、計劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的治療費。參保女職工符合人口和計劃生育規(guī)定在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)生育的住院醫(yī)療費、終止妊娠醫(yī)療費、實施計劃生育手術(shù)醫(yī)療費及因生育、計劃生育手術(shù)引起并發(fā)癥的治療費實行按人頭包干結(jié)算。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo職工生育保險住院分娩醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)市二級醫(yī)療機構(gòu)縣二級綜合醫(yī)療機縣二級專科醫(yī)療機構(gòu)一級以下醫(yī)療機構(gòu)4500元3200元2400元

1900元

800元個人負(fù)擔(dān)基金應(yīng)付個人負(fù)擔(dān)基金應(yīng)付個人負(fù)擔(dān)基金應(yīng)付個人負(fù)擔(dān)基金應(yīng)付個人負(fù)擔(dān)基金應(yīng)付800元3700元300元2900元200元2200元100元1800元——800元城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo住院分娩費用（不含特需費用）高于包干標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。住院分娩費用（不含特需費用）低于包干標(biāo)準(zhǔn)的，包干標(biāo)準(zhǔn)扣除個人自付部分的差額由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo

參保職工向生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)提出包干付費以外的特需服務(wù)，經(jīng)本人或家屬簽字確認(rèn)后，發(fā)生的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向個人收取。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將現(xiàn)有及今后開展的“特需服務(wù)項目”報銀川市人社局審核備案，經(jīng)審核備案后，方可作為特需服務(wù)向參保人員提供。定點醫(yī)療機構(gòu)上報的“特需服務(wù)項目”必須是經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)開展的并經(jīng)物價部門核準(zhǔn)的項目，如超出普通住院床位費標(biāo)準(zhǔn)以上的床位費、產(chǎn)后康復(fù)費、出診費等職工生育基本醫(yī)療以外的、個人主動需要的項目費用。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo生育津貼：財政全額支付工資的用人單位職工產(chǎn)假期間享受原工資待遇，不領(lǐng)取生育津貼；其他用人單位職工及財政全額支付工資用人單位自行招用的人員產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo生育補助金：參保男職工其配偶無工作單位，依法生育的，男職工可以領(lǐng)取一次性生育補助金。生育補助金的標(biāo)準(zhǔn)為男職工所在市、縣（市）上年度平均生育醫(yī)療費用50%。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo生育護理補助金：參保男職工的配偶依法生育，其配偶也參加了生育保險，并在產(chǎn)假期間領(lǐng)取了《獨生子女父母光榮證》的，生育保險基金應(yīng)支付男職工一次性生育護理補助金。生育護理補助金的標(biāo)準(zhǔn)按照男職工所在市、縣（市）上年度在崗職工日平均工資乘以10計算。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo下列生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術(shù)的費用，生育保險基金不予支付：1、因打架斗毆、酗酒、吸毒等違法亂紀(jì)行為所致的終止妊娠費用；2、違反計劃生育規(guī)定的費用；3、因醫(yī)療事故發(fā)生的費用；4、除急診、急救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用；5、按照國家和區(qū)市有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。城鎮(zhèn)職工生育保險CompanyLogo職工因生育、終止妊娠或者計劃生育手術(shù)醫(yī)療，按下列程序辦理：參保職工選定定點醫(yī)療機構(gòu)——在定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取《銀川市生育保險醫(yī)療服務(wù)確認(rèn)表》，屬于流產(chǎn)、引產(chǎn)等計劃生育確認(rèn)的，提供本人社會保障卡（或醫(yī)保IC卡）、身份證原件、結(jié)婚證原件、診斷證明書；屬于住院分娩確認(rèn)的，提供本人社會保障卡（或醫(yī)保IC卡）、身份證原件、結(jié)婚證原件、街道辦事處（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）計生辦出具的第一胎生育證明（服務(wù)證）或《再生育審批表》——職工單位審核——定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核——辦理職工生育門診收費或出院結(jié)算手續(xù)參保女職工正常分娩的，產(chǎn)前檢查費按500元標(biāo)準(zhǔn)包干新生兒落地參保CompanyLogo新生兒落地參保新生兒出生后，在醫(yī)院領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明——醫(yī)保中心登記——農(nóng)業(yè)銀行繳費（廣場對面）——上戶后，到醫(yī)保中心修改基本信息或領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明——派出所上戶——拿戶口本到醫(yī)保中心登記信息——農(nóng)業(yè)銀行繳費（廣場對面）門診大病門診大病病種：是指需要在門診長期治療的慢性疾病病種。門診大病病種目錄（28種）：

1、高血壓及高血壓并發(fā)癥；2、糖尿病及糖尿病并發(fā)癥；3、冠心?。?、惡性腫瘤放療或藥物治療；5、器官移植術(shù)后抗排斥治療；6、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）；7、肝硬化；8、透析治療；9、慢性腎臟?。阅I盂腎炎、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征）；10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；11、精神?。?2、小兒腦性癱瘓；13、兒童支氣管哮喘（包括支氣管哮喘和咳嗽變異型哮喘）；14、再生障礙性貧血；15、老年性癡呆（阿爾茨海默?。?；16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；17、苯丙酮尿癥（包括經(jīng)典型苯丙酮尿癥和四氫生物喋呤缺癥）；18、心臟支架植入術(shù)后抗血小板凝聚治療；19、帕金森氏?。?0、強直性脊柱炎；21、干燥綜合征；22、慢性阻塞性肺疾??；23、癲癇；24、腦血管意外后遺癥；25、慢性肺源性心臟?。?6、風(fēng)濕性心臟?。?7、股骨頭壞死；28、重癥肌無力CompanyLogo門診大病CompanyLogo門診大病病種最高支付限額序號病種最高支付限額（元）城鄉(xiāng)居民城鎮(zhèn)職工1高血壓及高血壓并發(fā)癥240035002冠心病210030003糖尿病及糖尿病并發(fā)癥240035004惡性腫瘤放療或藥物治療不設(shè)限額5器官移植術(shù)后抗排斥治療不設(shè)限額6慢性病毒性肝炎560080007肝硬化7000100008透析治療按寧人社發(fā)﹝2013﹞79號及寧人社發(fā)﹝2013﹞80號文件執(zhí)行9慢性腎臟病5600800010類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3500500011精神病5600800012小兒腦性癱瘓16000僅限居民門診大病13兒童支氣管哮喘2800僅限

居民14再生障礙性貧血84001200015老年性癡呆（阿爾茨海默?。?500500016系統(tǒng)性紅斑狼瘡4200600017苯丙酮尿癥經(jīng)典型按寧衛(wèi)計婦社﹝2014﹞71號及寧人社辦發(fā)﹝2014﹞46號BH4缺乏癥18心臟支架植入術(shù)后抗血小板凝聚治療70001000019帕金森氏病1400200020強制性脊柱炎2800400021干燥綜合征2100300022慢性阻塞性肺疾病2100300023癲癇2100300024腦血管意外后遺癥2800400025慢性肺源性心臟病2800400026風(fēng)濕性心臟病3500500027股骨頭壞死4200600028重癥肌無力56008000CompanyLogo門診大病

計算本人年度累計最高支付限額：第一種門診大病年度最高支付限額+第二種門診大病年度最高支付限額*80%+第三種門診大病年度最高支付限額*70%+......CompanyLogo門診大病

待遇申請和確定參保人員須持本人社會保障卡和病歷診斷資料，到參保地二甲以上（含二甲）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦申請辦理《門診大病處方本》

就醫(yī)管理取得門診大病待遇資格的參保人員，持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員再就醫(yī)地）自主選擇一家基層醫(yī)療機構(gòu)和一家二級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽約就醫(yī)。每年第四季度，可重新選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)并簽約。作為次年的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。CompanyLogo門診大病待遇管理全區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為500元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三檔繳費的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例分別為50%、60%,和65%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上，符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例為75%。門診大病統(tǒng)籌支付范圍為自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄中專門治療本病種的藥品和與治療本病種有關(guān)的診療項目及一次性醫(yī)用耗材。CompanyLogo轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：是指參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診或住院診治時，因協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)條件和能力不足，無法確診和治療，須轉(zhuǎn)由上一級協(xié)議、?？漆t(yī)療機構(gòu)進一步診治的醫(yī)療行為。適用范圍：我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。實施原則：保障基本、專家審核、逐級診治、定點醫(yī)療實行時間：2016年3月1日分級診療CompanyLogo實行門診分級轉(zhuǎn)診制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員由簽約的村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)轉(zhuǎn)診到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)的，執(zhí)行村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)的門診報銷比例。城鎮(zhèn)職工參保人員由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的,執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診報銷比例；由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)轉(zhuǎn)診到簽約的二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的門診報銷比例。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診到簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)或二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行原報銷比例。分級診療CompanyLogo

實行住院分級轉(zhuǎn)院制度

在自治區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院，除分統(tǒng)籌地區(qū)市轄區(qū)常住參保人員、異地就醫(yī)結(jié)算人員、急診急救、惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療、傳染病、精神病外，各分統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）參保人員赴自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在縣（市）二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。向自治區(qū)外轉(zhuǎn)院，除在外省（區(qū)、市）辦理異地就醫(yī)手續(xù)參保人員、需急診急救參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療、傳染病、精神病患者外，凡赴外?。▍^(qū)、市）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具轉(zhuǎn)院證明后方可轉(zhuǎn)院治療。參保人員未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報銷比例的50%支付。分級診療CompanyLogo考核指標(biāo):二級醫(yī)院轉(zhuǎn)院率控制在20%以內(nèi)，轉(zhuǎn)院率每超過標(biāo)準(zhǔn)3個百分點扣0.2分，每查實應(yīng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院而拒轉(zhuǎn)的，推諉、拒診的一例扣0.5分。分級診療CompanyLogo分級診療分級診療雙向轉(zhuǎn)診的審批流程參?；颊叽_因病情需要轉(zhuǎn)診經(jīng)主治醫(yī)生提出申請，科主任同意，填寫《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》經(jīng)主治醫(yī)生準(zhǔn)確、如實、完整地填寫《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，表中所列人員簽署意見并簽名。醫(yī)保辦根據(jù)已填寫的《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》進行紙質(zhì)資料審核、轉(zhuǎn)診醫(yī)保辦審核無誤后，在前端結(jié)算系統(tǒng)中進行電子審批并上傳數(shù)據(jù)CompanyLogoCompanyLogo國家基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目及服務(wù)設(shè)施范圍CompanyLogo服務(wù)項目類1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)非疾病治療項目類1、美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等2、各種減肥、增胖、增高項目3、各種健康體檢4、各種預(yù)防、保健性的診療項目5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定CompanyLogo診療設(shè)備及醫(yī)用材料類1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目2、眼睛、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械4、各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費2、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公務(wù)賠償費3、陪護費、護工費、洗理費4、膳食費5、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用CompanyLogo治療項目類1、各類器官或組織移植的器官源或組織源2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植3、近視眼矯形術(shù)4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目其他各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目各種科研性、臨床驗證性的診療項目病種分值付費CompanyLogo

目前實行的住院費用結(jié)算管理辦法是指通過預(yù)算管理實行的在總量控制下以病種分值付費為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復(fù)合型住院費用結(jié)算管理辦法。其中，住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費。腎病門診透析按服務(wù)項目包干付費CompanyLogo病種分值付費CompanyLogo

參保人員在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用采用按病種分值付費的結(jié)算方式。原則：總量控制、預(yù)算管理、月預(yù)結(jié)算、年度決算病種分值付費基準(zhǔn)病種：在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病種。CompanyLogo病種分值付費基準(zhǔn)病種：急性化膿性扁桃體炎，編碼為J03.901,均次住院費用3015元，基準(zhǔn)病種分值為1000分。CompanyLogo病種分值付費

根據(jù)基準(zhǔn)病種分值，確定1641種病種的分值，將其列入《銀川市基本醫(yī)療保險病種分值表》各病種分值=各病種的均次住院費用÷基準(zhǔn)病種的均次住院費用×基準(zhǔn)病種分值CompanyLogo病種分值付費

《銀川市醫(yī)療保險病種分值表》中的病種分值包括相應(yīng)的并發(fā)癥和合并癥費用，而且未區(qū)分“成人兒童”、“左右”、“單雙側(cè)”等，因此，定點醫(yī)院不得因病情簡單而人為拔高費用，也不得以超過分值而人為分解住院、推諉參保患者。CompanyLogo病種分值付費

定點醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的80%，醫(yī)保據(jù)實結(jié)算住院費用；服務(wù)達到80%-100%的，均按100%結(jié)算住院費用；服務(wù)超過100%不足150%的部分由定點醫(yī)院自負(fù)。定點醫(yī)院住院服務(wù)超出病種分值的150%，經(jīng)審核病歷后，屬于重大、疑難的因病施治費用按“費用異?！币?guī)定進行結(jié)算。但是，經(jīng)審核不屬于因病施治的費用醫(yī)保不予賦分結(jié)算，需要醫(yī)院自負(fù)。CompanyLogo病種分值付費

因此“因病施治、合理檢查、合理用藥”是定點醫(yī)院適應(yīng)按病種分值結(jié)算費用的根本保證。CompanyLogo病種分值付費以病人為中心：合理檢查；CompanyLogo“以病人為中心”合理收費；CompanyLogo“以病人為中心”合理用藥；CompanyLogo“以病人為中心”合理治療；CompanyLogo定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參?；颊咛崆俺鲈?。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院指征，不得為定點醫(yī)療機構(gòu)具備診治能力的參保患者辦理轉(zhuǎn)院。CompanyLogo病種分值付費定點醫(yī)院上傳出院參保人員“主要診斷”時，應(yīng)符合以下條件：1、對患者健康危害大的疾病。2、花費醫(yī)療精力最多，是此次住院主要治療的疾病。3、占用住院時間最長的疾病。CompanyLogo病種分值付費

考核系數(shù)反應(yīng)各定點醫(yī)療機構(gòu)在費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、保障參保人員權(quán)益等方面實際運行數(shù)據(jù)和控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。CompanyLogo病種分值付費該定點醫(yī)療機構(gòu)年度（或本周期）考核系數(shù)=（該院次均住院費用增長率+該院實際報銷比例+該院重復(fù)住院率）÷3CompanyLogo病種分值付費該定點醫(yī)療機構(gòu)年度（或本周期）所得的分值=該定點醫(yī)療機構(gòu)在年度（或本周期）內(nèi)產(chǎn)生的病種總分×該定點醫(yī)療機構(gòu)年度（或本周期）考核系數(shù)CompanyLogo病種分值付費考核指標(biāo)：次均住院費用增長率實際報銷比例重復(fù)住院率CompanyLogo病種分值付費次均住院費用增長率=[本年度（或本周期）出院人員次均住院費用-上年度(或上一年度同周期)出院人員次均住院費用]÷上年度(或上一年度同周期)出院人員次均住院費用+1CompanyLogo病種分值付費實際報銷比例=實際報銷金額÷（醫(yī)療費用總金額-起付標(biāo)準(zhǔn)-床位費超標(biāo)自費部分金額-自主定價盈利性醫(yī)院自主定價超出同級別非盈利性醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的部分）×100%CompanyLogo病種分值付費實際報銷比例：職工80%以上，居民75%以上CompanyLogo病種分值付費重復(fù)住院率=（出院總?cè)舜?出院總?cè)藬?shù)）÷出院總?cè)舜?1CompanyLogo病種分值付費定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)為0.8等級系數(shù)反應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)之間治療同種疾病所需均次住院費用的比例關(guān)系CompanyLogo病種分值付費

參保人員在定點醫(yī)院一次住院醫(yī)療費用沒有超過起付額或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者住院費用超過年度最高支付限額時，該參保人員在該醫(yī)院本次住院的病種分值不計分。CompanyLogo病種分值付費

年終決算時，各醫(yī)院分值結(jié)算支出額大于該院的統(tǒng)籌基金支出額時，大于20%（含20%）以內(nèi)的，按分值結(jié)算的實際額進行結(jié)算，高出20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金。CompanyLogo病種分值付費定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議CompanyLogo1234付費結(jié)算管理CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理三項目錄管理定點醫(yī)療機構(gòu)考核醫(yī)保誠信醫(yī)師5定點醫(yī)療機構(gòu)管理CompanyLogo定點醫(yī)療機構(gòu)由市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)確定，并向社會公布。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議,違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的,由違約方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)管理CompanyLogo定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，成立醫(yī)保辦公室，明確一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，并配備相應(yīng)工作人員，三級醫(yī)療機構(gòu)不少于5人，二級醫(yī)療機構(gòu)不少于3人，做好醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。定點醫(yī)療機構(gòu)管理CompanyLogo人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，并根據(jù)需要審查定點醫(yī)療機構(gòu)的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收費票據(jù)等材料，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)管理CompanyLogo人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布監(jiān)督舉報電話。參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)向人力資源和社會保障行政部門舉報。定點醫(yī)療機構(gòu)管理CompanyLogo人力資源和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等行政主管部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策和定點服務(wù)協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或處罰。醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo

定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由經(jīng)辦機構(gòu)追回已發(fā)生的費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，人社行政部門可視違規(guī)情節(jié)，責(zé)令限期改正、暫?；蛉∠c資格。1.診治、記賬不驗卡，將非醫(yī)保費用列入基本醫(yī)療保險范圍支付的；定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo

2.違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，超前或往后分解處方的；3.醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)定利用職務(wù)之便搭車開藥、串換藥品及重復(fù)檢查的；

定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo

4.以醫(yī)謀私，損害參保居民權(quán)益，以及其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的；5.擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目的。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有直接責(zé)任的科室或醫(yī)師，人力資源和社會保障行政部門可視違規(guī)情節(jié)，暫?；蛉∠溽t(yī)療保險服務(wù)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo對以欺詐、弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的違法行為，人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)依照社會保險法律法規(guī)予以處罰，觸犯法律的，移送司法機關(guān)處理。定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)要求CompanyLogo醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療保險政策的宣傳，在顯要位置懸掛統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，公布醫(yī)保有關(guān)制度政策規(guī)定，就醫(yī)流程等，設(shè)置醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺、投訴臺，利用醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄開展多種形式醫(yī)保政策宣傳。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)、市分級診療政策規(guī)定，建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，有效控制轉(zhuǎn)診率；嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫(yī)療費用增長。

CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理參保人員就診時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別，認(rèn)真審查其身份證（住院病人身份證復(fù)印件加蓋專用公章后留檔備查）。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，不得以醫(yī)保中心指標(biāo)控制為由，為未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)或自費住院。

CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握入住ICU（CCU）病房患者的指征標(biāo)準(zhǔn)，病情平穩(wěn)后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入普通病房治療，特別是對已屬于臨終關(guān)懷的患者，嚴(yán)禁提供過度的無意義的醫(yī)療服務(wù)。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為參保人員就診建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；化驗檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并有結(jié)果分析。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到票據(jù)、費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄“五相符”。手術(shù)（含介入手術(shù)）病人病例中應(yīng)有手術(shù)耗材清單，麻醉耗材清單。

收治的外傷、中毒等患者，要求首診醫(yī)生將入院原因在病例中做詳細(xì)記錄，真實反映患者致傷或中毒原因、時間和地點以及責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真核實參保人員致傷或中毒原因，并由病人或家屬在病歷上簽字確認(rèn)。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁為不符合條件的人員審批門診大病，按期與參保人員簽訂門診大病就診服務(wù)協(xié)議，并提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。要嚴(yán)格審核就醫(yī)患者門診大病處方本及所審批的病種，因病施治，嚴(yán)禁將非門診大病病種以及超出醫(yī)保《三項目錄》的醫(yī)療費用項目在門診大病處方本上開具。門診大病處方要單獨裝訂，單獨管理備查。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保證參保人員知情同意權(quán)，及時向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單，建立自費項目參保患者知情確認(rèn)制度。確因病情需要使用全自費的藥品，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須逐項填寫《醫(yī)療保險病人自費項目知情同意書》，在執(zhí)行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認(rèn)后方能使用（搶救及術(shù)中用藥可事后補簽）。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理確因醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制需轉(zhuǎn)外就診時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報醫(yī)保中心審核備案。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對參保人員在醫(yī)保中心確定的其他同級及同級以上協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果實行互認(rèn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。

收治住院病人時，需保證住院服務(wù)對象24小時在院。確因參保人員有事外出（不超過24小時）的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度。住院參保人員離院（12小時內(nèi)）時，應(yīng)向醫(yī)護人員請假，由主管醫(yī)護人員簽字。沒有辦理請銷假手續(xù)即允許參保人員離開病房的，按“掛床”處理。在院率不低于95%。CompanyLogo醫(yī)療服務(wù)管理三項目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄CompanyLogo三項目錄管理藥品指標(biāo)應(yīng)優(yōu)先使用自治區(qū)基本醫(yī)療保險三項目錄規(guī)定的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施和醫(yī)用耗材?；踞t(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品配備率達到90%以上。目錄內(nèi)藥品使用率達到95%以上。CompanyLogo三項目錄管理甲類（基本藥物）藥品占藥品總費用比例不低于35%。自費藥品占藥品總費用比例控制在5%以下。

確因病情需要使用全自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，在使用前均實行患者知情確認(rèn)制度，并簽訂《醫(yī)療保險病人自費項目知情同意書》。

CompanyLogo三項目錄管理在目錄內(nèi)設(shè)有限定支付范圍，須嚴(yán)格按照其標(biāo)注的限定范圍使用，并提供相關(guān)證據(jù)便于檢查。有“限工傷保險”的，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

CompanyLogo三項目錄管理在目錄內(nèi)標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)在該適應(yīng)癥發(fā)生時使用，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付。應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)癥和用藥原則，凡超過藥品說明書適應(yīng)癥和用藥劑量以外或《藥品目錄》限定適用范圍外的用藥，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

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要求醫(yī)師開西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法給藥，要按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品。藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。CompanyLogo三項目錄管理參保人員出院時，醫(yī)療機構(gòu)只能提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過4個，不得帶檢查和治療項目出院。門診大病處方不超過30天量。CompanyLogo三項目錄管理門診處方不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，對于慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但不超過15天的用量，同時醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。靜脈輸液不超過3天量，中藥不超過7劑。普通門診次均費用應(yīng)控制在120元以下。職工門診統(tǒng)籌的次均費用應(yīng)控制在80元以內(nèi)。CompanyLogo三項目錄管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物處方查評制度。醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前三十分鐘至兩小時內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時間不應(yīng)超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過20%。CompanyLogo三項目錄管理

對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。合理用藥抽查合格率為95%以上。CompanyLogo三項目錄管理

醫(yī)療機構(gòu)購入藥品及耗材，須有真實完整的購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期等。

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醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，不能將彩超、CT、MRI等特殊檢查項目列為常規(guī)檢查，應(yīng)建立特殊檢查項目及高值醫(yī)用材料使用等內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項目主要診斷陽性率：二級以下醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)達到65%以上。

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醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治原則，參保患者單次住院費用中物理治療與康復(fù)費用占住院總費用比率：二級及以下綜合醫(yī)療機構(gòu)不超過15%。CompanyLogo三項目錄管理CompanyLogo付費結(jié)算管理

醫(yī)保中心通過預(yù)算管理實行在總量控制下以病種分值付費為主，按人頭、按床日和按服務(wù)項目包干付費等為輔的復(fù)合型住院費用結(jié)算管理辦法為醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。其中，住院分娩按人頭包干付費，精神病住院按床日費付費，腎病門診透析按人頭包干付費，其他住院醫(yī)療費用以病種分值付費為主。CompanyLogo付費結(jié)算管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)保出院結(jié)算病人病歷進行編碼，并將編碼信息上傳至醫(yī)保中心，編碼的準(zhǔn)確率應(yīng)達到95%以上。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳出院臨床第一診斷（主要診斷）及手術(shù)方式等。

CompanyLogo付費結(jié)算管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月前7個工作日，將上月出院的參保人員結(jié)算資料報醫(yī)保中心。醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行總額控制下病種分值付費結(jié)算方式時應(yīng)控制重復(fù)住院率、均次住院費用、實際報銷比例等指標(biāo)，所有考核指標(biāo)的均值為考核系數(shù)，醫(yī)保中心可依據(jù)考核系數(shù)對醫(yī)療機構(gòu)進行年度決算。CompanyLogo付費結(jié)算管理

醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)療保險政策和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議指標(biāo)以及參保人員滿意度等內(nèi)容對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)進行年度綜合考核。每年，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)繳納10%服務(wù)質(zhì)量保證金，由醫(yī)保中心從醫(yī)保營業(yè)額中直接預(yù)留，待人力資源和社會保障行政部門年終考核后，根據(jù)考核結(jié)果返還服務(wù)質(zhì)量保證金，得分90分以上的，全額返還；得分80-89分的，扣除5%后返還95%的保證金；得分70-79的扣除10%后返還90%的保證金；得分60-69的，扣除20%后返還80%的保證金；得分59分以下的，扣除40%后返還60%的保證金，并限期半年整改，整改期內(nèi)暫停醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)。互審人員組成各醫(yī)療機構(gòu)分別確定3-5名熟悉基本醫(yī)療保險政策，特別是熟悉病種分值付費及住院分娩按人頭付費、精神病住院按床日付費、腎病門診透析按服務(wù)項目包干付費結(jié)算的臨床、護理、病案編碼員等專業(yè)人員組成各醫(yī)療機構(gòu)互審小組。

CompanyLogo醫(yī)療機構(gòu)互審互審的主要內(nèi)容：1、是否存在不嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn)等情況。2、是否存在分解住院、掛床住院、冒名住院等情況。3、是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費等情況。4、是否存在不因病施治，藥品、檢查、治療項目使用不符合臨床診治原則等情況。5、其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的情況。

CompanyLogo醫(yī)療機構(gòu)互審

定點醫(yī)療機構(gòu)考核采取日?？己伺c統(tǒng)計全年費用等數(shù)據(jù)相結(jié)合的方式進行，主要內(nèi)容包括門診管理、住院管理、醫(yī)療機構(gòu)互審及專家評估、日?；?、舉報投訴處理、參保人員滿意度調(diào)