口腔醫(yī)院病歷管理制度

口腔醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為了提升我們醫(yī)院的病歷管理水平，確保病歷的安全、有效利用以及信息的準確傳遞，從而提高醫(yī)療服務的質量，我們根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生條例》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法規(guī)，結合醫(yī)院的實際情況，制定了這項制度。病歷不僅是記錄患者就診過程、診斷、治療和隨訪的重要文件，也是醫(yī)院進行醫(yī)療質量管理、處理醫(yī)療糾紛和開展科研教學的重要依據(jù)。通過規(guī)范病歷管理，我們希望確保病歷記錄的完整性、真實性和可追溯性，進而推動醫(yī)院醫(yī)療工作的規(guī)范化和標準化。第二章適用范圍這項制度適用于我們醫(yī)院的所有醫(yī)療科室，以及所有參與病歷書寫、管理和使用的相關人員。所有醫(yī)務人員、護士和其他相關工作人員都必須遵守這項制度。第三章病歷管理目標1.確保病歷的完整性、真實性和有效性，確保病歷信息的準確傳遞和使用。2.完善病歷書寫標準，提高醫(yī)務人員的書寫水平和規(guī)范意識。3.加強病歷的保管和使用管理，確保病歷信息的安全和機密性。4.通過定期審核和評估，持續(xù)改進病歷管理工作，提升醫(yī)療服務質量。第四章病歷書寫規(guī)范4.1病歷書寫要求1.病歷書寫必須使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷本，書寫工具應為黑色或藍色的圓珠筆，禁止使用鉛筆或其他顏色的筆書寫。2.病歷內(nèi)容必須真實、完整、準確，不得涂改、刪減。書寫時應保持字跡工整，避免涂抹、涂改。3.每次就診后，醫(yī)務人員應及時、準確地記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案及醫(yī)囑等信息。4.醫(yī)務人員應在病歷上注明書寫時間和簽名，確保每一份病歷都能追溯到具體的責任醫(yī)務人員。4.2特殊情況記錄1.對于不規(guī)范的病歷記錄，科室負責人應及時進行糾正，并記錄糾正情況。2.對于發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，病歷記錄應當全面、客觀，詳細記錄患者的主訴及醫(yī)務人員的處理過程。第五章病歷的保存與保管5.1病歷保存期限1.病歷的保存期限為五年，特殊情況可延長至十年，具體由醫(yī)院管理層根據(jù)實際情況進行調(diào)整。2.對于已經(jīng)過期的病歷，必須按照相關規(guī)定進行銷毀，確?；颊唠[私的保護。5.2病歷保管責任1.各科室應指定專人負責病歷的保管工作，確保病歷存放在安全、干燥、通風的環(huán)境中，防止病歷受損。2.病歷應按科室和日期分類存放，便于查閱與管理。第六章病歷的查閱與使用6.1查閱權限1.病歷查閱僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作人員，患者本人及其法定代理人。2.需查閱病歷的工作人員應向科室負責人申請，并說明查閱目的。6.2查閱流程1.查閱病歷前需填寫病歷查閱申請表并經(jīng)科室負責人批準。2.查閱病歷時應確保病歷的完整性，嚴禁對病歷進行修改、涂改或損毀。第七章病歷的轉遞與交接7.1病歷轉遞要求1.病歷在轉遞過程中須確保密封，轉遞人員需填寫病歷轉遞單，并注明轉遞原因及接收人信息。2.病歷的轉遞應通過醫(yī)院內(nèi)部專用渠道，禁止個人攜帶病歷外出。7.2病歷交接流程1.病歷