一例氣管切開術(shù)后合并肺部感染患者的護(hù)理查房-課件

一例氣管切開術(shù)后合并肺部感染患者的護(hù)理查房1ppt課件前言由于氣管切開可使氣管、支氣管黏膜損傷,切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠,所以,氣管切開本身就容易導(dǎo)致肺部感染?！?】氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主,耐藥性高,臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物,以利于肺部感染的控制?！?】【1】梁聰美．腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對(duì)策[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，2:99—100．【2】胡婧．顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護(hù)理對(duì)策[J]．北方藥學(xué)，2012，9(9):114—115．【3】許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5287-5290．有文獻(xiàn)報(bào)道,氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9％-88.3％氣管切開可導(dǎo)致各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部.加之患者自身機(jī)體抵抗能力的嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生?！?】2ppt課件一.氣管切開的知識(shí)介紹二.患者資料三.護(hù)理四.護(hù)理中存在的思考目錄3ppt課件氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上）,插入特制的套管,從而解除窒息,保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。定義4ppt課件氣管套管常見類型金屬氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本塑料氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本硅膠氣管套管5ppt課件1.呼吸調(diào)節(jié)功能吸O2排CO2的通道,平滑肌收縮、

舒張,調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能粘液、纖毛協(xié)同作用。3.免疫功能分泌IgA為主,IgG、IgM、IgE。

4.防御性咳嗽放射迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對(duì)機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對(duì)化學(xué)性刺激較敏感。氣管支氣管主要生理功能6ppt課件保持呼吸道通暢,保證有效通氣。氣管切開的目的咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。7ppt課件1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退,呼吸道分泌物黏稠潴留,使下呼吸道阻塞、肺不張等,造成肺泡通氣不足。適應(yīng)證

2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭,需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞,嚴(yán)重頜面,頸部外傷,以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,導(dǎo)致呼吸道阻塞。

8ppt課件氣切術(shù)后常見的并發(fā)癥出血皮下氣腫傷口感染內(nèi)套管阻塞脫管縱膈氣腫和氣胸9ppt課件人工氣道對(duì)病人的影響干擾正常的抵抗力,導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞抑制了正常的咳嗽反射影響病人的語言交流,導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強(qiáng),病人的活動(dòng)受到一定的限制10ppt課件7月22日,因發(fā)熱三天由家人送至我院急診科救治,查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.36*10^9/L,NE92%行CT途中,患者出現(xiàn)呼吸困難,側(cè)SPO289%,急查血?dú)夥治?PH7.372,PaO251mmHg,PaCO243.4mmHg。予吸氧后好轉(zhuǎn)。CT示左側(cè)腦室旁及左側(cè)枕葉斑點(diǎn)狀低密度灶,考慮腔梗,腦干可疑腔梗,右肺及左下肺感染。7月25日,患者病情好轉(zhuǎn),但仍有發(fā)熱,收住RICU8月16日,患者出現(xiàn)意識(shí)不清,血?dú)夥治鍪径秃羲?予氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。患者入我科治療前的簡(jiǎn)介Patientdata11ppt課件8月18日,行氣管切開術(shù)（因患者高齡,長(zhǎng)期臥床,舌根后墜,不能自主排痰,發(fā)熱,拔管困難）,20日脫機(jī),氣管套管內(nèi)給氧。8月24日,患者血紅蛋白呈進(jìn)行性下降,出現(xiàn)黑便,考慮消化道出血,予禁食,輸注紅細(xì)胞懸液,蘭索拉唑加量,奧曲肽止血。9月4日,患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我科治療。9月29日患者周轉(zhuǎn)入院患者入我科治療前的簡(jiǎn)介Patientdata12ppt課件現(xiàn)病史患者熊*璠，男，82歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰發(fā)熱三月余”入院。醫(yī)療診斷:肺部感染氣管切開術(shù)后。糖尿病”病史20年,平素口服“阿卡博糖2#tid,瑞格列奈1#tid”治療?！案哐獕骸辈∈?年,口服“厄貝沙坦1#qd”?！澳X梗塞”病史5年,現(xiàn)長(zhǎng)期口服“氯吡格雷1#qd,瑞舒伐他汀1#qd,依折麥布1#qd”治療?！芭两鹕　辈∈?年,近半年有輕度只能障礙,口服“多巴絲肼0.5#tid、多奈哌齊2#qd”治療。“重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”病史1年?！扒喙庋邸笔中g(shù)史。過敏史無藥物過敏史Patientdata13ppt課件一般狀態(tài)平車推入病室被動(dòng)體位神志清楚營(yíng)養(yǎng)狀況差T:37.4℃（肛表）R:18次/分P:64次/分BP:103/50SPO2:99%飲食營(yíng)養(yǎng)鼻飼流質(zhì)康全力1000ml/天，腸外營(yíng)養(yǎng)NRS2002評(píng)分:6分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)Patientdata14ppt課件排泄大便:1次/d小便:600-1800ml/d臥床輔助翻身睡眠

6-8h/dPatientdata15ppt課件自理等級(jí)生活自理能力評(píng)分4分,Ⅰ級(jí),生活完全依賴跌倒墜床評(píng)分2分,有發(fā)生跌倒/墜床的危險(xiǎn)壓瘡評(píng)分壓瘡評(píng)分12分,有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)Patientdata16ppt課件肌力正常表情淡漠無法語言交流無不良嗜好社會(huì)支持南醫(yī)大退休員工家庭支持良好Patientdata17ppt課件胃管PICC氣管切開2015-8-21置入,長(zhǎng)度55cm,在位,通暢。2015-7-20置入，長(zhǎng)度44cm，位于右下臂；2015-10-9超聲引導(dǎo)結(jié)合MST經(jīng)左側(cè)貴要靜脈重新置入PICC，長(zhǎng)度42cm,臂圍18.2cm，胸片示:導(dǎo)管末端位于T7椎體水平。2015-08-18氣管切開,周圍皮膚完好,敷料清潔干燥?；颊吖艿狼闆r18ppt課件輔助治療抗感染營(yíng)養(yǎng)支持其他治療方案霧化亞安培南西司他丁鈉+替加環(huán)素+伏立康唑強(qiáng)效聯(lián)合抗感染8/10將替加環(huán)素改為替考拉寧22/10停亞胺培南鼻飼流質(zhì):康全力1000ml/天，輸注白蛋白，球蛋白。23/10加了康全甘250ml/d鼻飼，血糖升高，24/10換成瑞代250ml/d鼻飼蘭蘇化痰；蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜；古拉定保肝；左卡尼汀營(yíng)養(yǎng)心肌；抗帕金森；改善癡呆；維持水電解質(zhì)平衡；調(diào)節(jié)腸道菌群19ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目2015-10-052015-10-82015-10-122015-10-162015-10-192015-10-26正常值WBC（10^9/L）9.4911.8511.949.978.548.13.5-9.5中性粒細(xì)胞（%）79.579.183.480.278.680.240-75C反應(yīng)蛋白（mg/L）45.654.380-8血紅蛋白（g/L）10510991888582115-17520ppt課件C反應(yīng)蛋白CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。特點(diǎn):升高的幅度與感染的程度呈正相關(guān)可作為細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷21ppt課件項(xiàng)目2015-9-302015-10-12痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查22ppt課件項(xiàng)目2015-10-052015-10-82015-10-122015-10-192015-10-26正常值鉀（mmol/L）4.24.324.23.344.053.5-5.3鈉(mmol/L)132.5134.3137.0-147.0實(shí)驗(yàn)室檢查23ppt課件實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目2015-10-132015-10-16正常值尿糖+++9.97陰性尿蛋白++80.2陰性尿酮體+-54.38陰性24ppt課件項(xiàng)目

2015-9-302015-10-052015-10-82015-10-122015-10-162015-10-192015-10-26正常值高敏肌鈣蛋白T（ng/L）60.5280.5880.1399.5178.8191.530-14D-二聚體（mg/L）1.360.82<0.55實(shí)驗(yàn)室檢查25ppt課件Hs.cTnT(高敏肌鈣蛋白T)是一種改良的第四代cTnT，更能早期發(fā)現(xiàn)和診斷急性心肌梗死。Giannitsis等研究顯示hs.cTnT可提高20％的AMI檢出率。所以高敏肌鈣蛋白T在急性心肌梗死的早期篩查中具有較高的靈敏度和特異度。GiannitsisE，KurzK，HallermayerK，etal．Analyticalvalidationofahigh-sensitivitycardiactroponinTassay[J]．ClinChem，2010，56(2):254-261．D-二聚體（D-dimer）纖維蛋白的降解產(chǎn)物，增高提示凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，目前作為臨床上排除急性肺栓塞的指標(biāo)。正常值:<0.5ng/ml排除急性肺栓塞26ppt課件項(xiàng)目2015-10-232015-10-24正常值PH7.497.487.35～7.45PO21228180～100mmHgPCO2485035～45mmHg血?dú)夥治鰤A中毒27ppt課件pH:7.35～7.45<7.35:酸中毒，>7.45:堿中毒Pa02:80～100mmHg。<60mmHg提示I型呼吸衰竭。輕度缺氧:60～80mmHg中度缺氧:40～60mmHgPaCO2:35～45mmHg↑通氣不足:＞50mmHg提示Ⅱ型呼衰，＞80mmHg提示肺性腦病↓通氣過度:發(fā)熱、哮喘、癔癥血?dú)夥治?8ppt課件2清理呼吸道無效:與痰多、粘稠有關(guān)34營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要:與長(zhǎng)期低熱、進(jìn)食少、組織損傷、機(jī)體消耗大有關(guān)皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷（2015年9月29日）1語言溝通障礙:與氣管切開有關(guān)6潛在并發(fā)癥:二重感染、DVT、脫管、5有誤吸的危險(xiǎn)29ppt課件2分泌物及時(shí)排出,氣道通暢34滿足所需熱卡皮膚完整護(hù)理目標(biāo)（2015年9月29日）1盡量減少語言溝通障礙,選擇其他的有效溝通方式6不出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥5不發(fā)生誤吸30ppt課件保持病房空氣清新,溫度適宜,空氣濕度50％～60％；123護(hù)理措施保持患者頸部舒展,以利呼吸及咳嗽;做好基礎(chǔ)護(hù)理。每2h翻身、叩背1次,保持床單元清潔,平整,防止有褶皺易形成壓瘡；吸痰護(hù)理。及時(shí)清除氣管切開處的分泌物,吸痰時(shí)應(yīng)遵循無菌原則,選擇合適的吸痰管,將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處,松開反折部分控制負(fù)壓,邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時(shí)間不超過15s／次,總吸痰時(shí)間不超過3min;注意觀察痰液的量及性質(zhì)。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等,應(yīng)考慮感染加重的可能;4531ppt課件霧化吸入。（普米克+博利康尼+愛全樂/富露施交替使用）采用氧氣霧化吸入法,進(jìn)行霧化吸入同時(shí)進(jìn)行吸氧,對(duì)呼吸道刺激小。霧化吸入濕潤(rùn)氣道,同時(shí)叩打病人后背,然后吸痰,效果更好;67護(hù)理措施密切觀察病情變化。嚴(yán)密觀察患者的病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征,尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。妥善固定各管道,防止意外拔管。合理按要求使用約束帶。8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,減少交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生。932ppt課件1011口腔護(hù)理,2次/d.(口腔的細(xì)菌有機(jī)會(huì)被送到肺部,增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)）【1】遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),提高自身免疫力。鼻飼康全力營(yíng)養(yǎng)液1000ml/d,定期遵醫(yī)囑輸注白蛋白。嚴(yán)密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀,及時(shí)留取可疑標(biāo)本送檢。1213護(hù)理措施【1】OsmonSB，KollefMH．PreventionofpneumoniainthehospitalSetting[J]．CLlNchestMed，2005．26(1):135—142．33ppt課件氣切護(hù)理1.氣切傷口護(hù)理。常規(guī)對(duì)切口進(jìn)行消毒護(hù)理3次／d。切口局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔,換藥時(shí)注意觀察傷口有無出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時(shí)使用。2.氣道濕化。霧化吸入+環(huán)境濕化（空氣濕化器）3.嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞,外套管固定要適宜,每班檢查固定有無松動(dòng),固定松緊度以能穿過一指為宜。34ppt課件1.翻身吸痰時(shí)暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認(rèn)胃管在位，通暢3.鼻飼時(shí)，床頭抬高30~45°4.定期抽胃殘留4h>100ml暫停5.遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥:美常安2#，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2#，tid。防誤吸35ppt課件1.觀察早期DVT癥狀。觸摸足背動(dòng)脈、皮膚溫度,觀察皮膚顏色、腫脹情況,有無異常,被動(dòng)牽拉足趾是否疼痛,測(cè)量雙下肢髕上、髕下及踝上10cm處的周徑,如兩側(cè)周徑差大于0.5cm,及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行診斷。2.保持大便通暢,防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。3.注意雙下肢的保暖,以利于靜脈回流。4.被動(dòng)運(yùn)動(dòng):踝泵運(yùn)動(dòng)。防DVT36ppt課件臨床癥狀不同癥狀的積分標(biāo)準(zhǔn)皮溫升高1分皮膚改變1分局部疼痛1分下肢腫脹1分淺靜脈擴(kuò)張1分下肢水腫1分D-二聚體陽性3分參照Wells篩查量表和Oudega初診評(píng)分量表[1-2],制定的臨床積分標(biāo)準(zhǔn),見表1。癥狀總積分≥1分,為極高危人群。表1癥狀積分量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)患者D-二聚體1.36（mg/L）[1]OudegaR，HoesAW，MoonsKG．TheWellsruledoesnotadequatelyruleoutdeepvenonsthrombosisinprimal3rearepatients[J]．AnnInternMed，2005，143(2):100-107．[2]vanderVeldeEF，TollDB，TenCate—HoekAJ，eta1．ComparingIhediagnosticperformanceof2clinicaldecisionrulestoruleoutdeepveinthrombosisinprimary(:arepatients[J1．AnnFamMed，20l1，9(11):31—36．37ppt課件2015年10月11日，14:00體溫37.5?C肛表，18:00體溫38.0?C肛表護(hù)理診斷:體溫升高:與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo):體溫降至正常范圍護(hù)理措施:1.冰貼、冰袋物理降溫2.檢測(cè)體溫變化3.幫助患者及時(shí)更換潮濕的衣服、床單、被套，防止再次受涼4.遵醫(yī)囑用藥，合理按時(shí)使用抗生素護(hù)理評(píng)價(jià):12/10體溫降至正常38ppt課件15/10-26/10患者體溫波動(dòng)于37.5-38.2?C（肛表）護(hù)理診斷:體溫升高:與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo):體溫降至正常范圍護(hù)理措施:1.冰貼、冰袋物理降溫2.監(jiān)測(cè)體溫變化3.幫助患者及時(shí)更換潮濕的衣服、床單、被套，防止再次受涼4.遵醫(yī)囑用藥，合理按時(shí)按規(guī)范使用抗生素，23/10開始加用西樂葆1#qd。護(hù)理評(píng)價(jià):患者體溫依舊波動(dòng)于37.5-38.2?C之間39ppt課件護(hù)理評(píng)價(jià)（2015年10月27日）患者氣道通暢,未發(fā)生堵塞患者滿足每日所需熱卡,未發(fā)生低血糖患者未發(fā)生壓瘡患者能采取點(diǎn)頭等動(dòng)作進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通患者未發(fā)生誤吸患者未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥40ppt課件氣管切開患者堵管拔管方法的循證41ppt課件Heffner【1】認(rèn)為拔管條件包括上呼吸道梗阻得以解除,氣道分泌物得到控制,無需機(jī)械通氣,咳嗽有力及不存在誤吸。Hernandez等【2】報(bào)道的拔管標(biāo)準(zhǔn)為成功連續(xù)脫機(jī)24h,解除氣道阻塞,具有管理呼吸道分泌物的能力,即每８h吸痰次數(shù)≤２次,低誤吸率。劉玲玲等【3】選擇拔管指征為更換金屬氣管套管后患者生命體征穩(wěn)定,能自主呼吸,無痰或少痰,體溫正常,咳嗽反射存在,無嚴(yán)重氣道梗阻。拔管的指征國(guó)際關(guān)于拔管的標(biāo)準(zhǔn)指征尚無統(tǒng)一定論,目前主要靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)拔管【1】HeffnerJE．Thetechniqueofweaningfromtracheostomy．Criteriaforweaning；practicalmeasurestoprevent0failure［J］．JCritIlln，2010，10（10）:729-733．【2】HernandezG，OrtizR，PedrosaA，etal．Theindicationoftracheotomyconditionsthepredictorsoftimetodecannulationincriticalpatients［J］．MedIntensiva,2012，36（8）:531-539．【3】劉玲玲，尤春景.腦損傷患者氣管切開術(shù)后直接拔管的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù).2014,10(5):359-361.42ppt課件拔管前的準(zhǔn)備【1】HalumSL，TingJY，PlowmanEK，etal．Amulti‐institutionalanalysisoftracheotomycomplications［J］．Laryngoscope，2012,122（1）:38-45.【2】頓志平，尚景瑞，馬傳青，等．氣管切開術(shù)后氣管狹窄七例臨床分析［J］．臨床誤診誤治，2011,24（10）:49-50.因此對(duì)置管時(shí)間超過１個(gè)月者,拔管前可行胸部CT三維重建,以檢測(cè)長(zhǎng)期置管有無造成嚴(yán)重氣管狹窄或氣管斷裂。Halum等【1】研究表明氣道狹窄是氣管切開術(shù)后最常見的晚期并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道氣道狹窄發(fā)生在氣管切開術(shù)后32-117d【2】。43ppt課件傳統(tǒng)的拔管方法即先行試堵管或逐漸減小氣管套管后再堵管，患者耐受24或48h后再將套管移除【1】。拔管或堵管前首先應(yīng)根據(jù)患者情況更換相應(yīng)型號(hào)金屬套管（臨床常用為7-10號(hào)）,待患者耐受、拔管條件成熟后再行拔管。Beard等【2】報(bào)道帶氣囊的氣管套管,不論氣囊充氣或排氣時(shí)都會(huì)增加患者的呼吸做功,因此推薦當(dāng)堵管或拔管時(shí)須先更換為無氣囊套管,以提高患者拔管時(shí)的受力。【1】PandianV，MillerCR，SchiaviAJ，etal．UtilizationofaStandardizedTracheostomyCappingandDecannulationProtocoltoImprovePatientSafety［J］．Laryngoscope，2014，12（90）:51-76.【2】BeardB，MonacoMJ．Tracheostomydiscontinuation:impactoftubeselectiononresistanceduringtubeocclusion［J］．RespirCare，1993,38（3）:267-270.44ppt課件直接拔管的文獻(xiàn)檢索萬方數(shù)據(jù)庫，維普網(wǎng)搜索關(guān)鍵詞:氣管切開術(shù)后、直接拔管，2010-2015，共搜索文獻(xiàn)32篇，實(shí)際有用的8篇。45ppt課件Gao等【1】認(rèn)為對(duì)不能耐受堵管的患者,為解決由套管引起的渦流阻力,在具備拔管條件時(shí)可以直接拔除氣管套管。Hernandez等【2】報(bào)道堵管具有較低的敏感性及特異性,有些不能耐受堵管或不經(jīng)過堵管的患者可以成功直接拔管。Wasserzug等【4】研究結(jié)果顯示24例頭頸腫瘤術(shù)后患者直接拔管全部成功,拔管成功率100%。Shrestha等【5】用漸進(jìn)式拔管及直接拔管兩種方法研究了118例重度顱腦損傷患者的拔管效果,結(jié)果顯示直接拔管一樣具有可行性。直接拔管的文獻(xiàn)支持劉玲玲【6】等研究顯示直接拔管組與堵管組拔管成功率均為96.16％（失敗率僅3.84％,2%-5%的失敗率在臨床上是可認(rèn)可的【3】）。46ppt課件【1】GaoC，ZhouL，WeiC，etal．Theevaluationofphysiologicdecannulationreadinessaccordingtoupperairwayresistancemeasurement［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，2008,139（4）:535-540.【2】HernandezG，OrtizR，PedrosaA，etal．Theindicationoftracheotomyconditionsthepredictorsoftimetodecannulationincriticalpatients［J］.MedIn