肝性腦病-文檔

肝性腦?。╤epaticencephalopathy）教學(xué)大綱掌握病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療熟悉:肝性腦病的發(fā)病機(jī)制亦稱(chēng)肝性昏迷（hepaticcoma）是嚴(yán)重肝病或門(mén)體分流引起的,以代謝紊亂為基礎(chǔ),中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)智力減退、意識(shí)障礙、行為失常、昏迷Clinicallyitmanifestsitselfasmentaldisturbanceandcoma.ConceptClassificationanddenomination根據(jù)原因分為三種類(lèi)型A型（肝性腦病伴急性肝衰竭）B型（肝性腦病伴門(mén)體旁路）C型（肝性腦病伴肝硬化及門(mén)脈高壓和（或）門(mén)體分流）——最常見(jiàn)

病因各型肝硬化（病毒性肝硬化最常見(jiàn)）70%門(mén)體分流手術(shù)重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）暴發(fā)性肝衰竭原發(fā)性肝癌嚴(yán)重膽道感染妊娠期急性脂肪肝發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)門(mén)腔靜脈之間分流或側(cè)支循環(huán)形成肝功能衰竭神經(jīng)毒素學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)谷氨酰胺代謝+腸道細(xì)菌對(duì)含氮物質(zhì)的分解血氨來(lái)源胃腸道腎骨骼肌

NH4+

NH3PH>6PH<6血氨去路尿素合成腦肝腎消耗腎排泄腸道:氨中毒學(xué)說(shuō)

干擾腦的能量代謝增加腦對(duì)酪氨酸苯丙氨酸的攝取谷氨酰胺合成增加,導(dǎo)致腦水腫干擾神經(jīng)的電活動(dòng)誘因

—影響毒素進(jìn)入腦組織量

改變腦組織對(duì)毒素的敏感性便秘、尿毒癥門(mén)體分流低血糖上消化道出血蛋白攝入過(guò)多低鉀性堿中毒低血容量與缺氧其它：鎮(zhèn)靜、麻醉、手術(shù)、感染

大量利尿、放腹水氨的產(chǎn)生、吸收增加:高蛋白飲食、消化道出血、感染、便秘、低鉀堿中毒低血容量、腎前性氮質(zhì)血癥:腹瀉、嘔吐、消化道出血、大量利尿、放腹水門(mén)體分流—氨進(jìn)入體循環(huán)血管阻塞:門(mén)靜脈血栓、肝靜脈血栓藥物:鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、酒精原發(fā)性肝癌；肝對(duì)氨的代謝能力減退誘因—影響血氨進(jìn)入腦組織量

改變腦組織對(duì)氨的毒性

神經(jīng)遞質(zhì)的變化

γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)GABA

Cl-通道

BZ

BARBGABA/BZ復(fù)合體模式圖腸道細(xì)菌GABAGABA受體巴比妥類(lèi)苯二氮卓類(lèi)藥物Cl通道開(kāi)放（產(chǎn)生）（結(jié)合）中樞抑制GABA/BZ學(xué)說(shuō)假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)去甲腎上腺素酪氨酸酪氨苯丙氨酸苯乙胺β-苯乙醇胺真性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)β-羥酪氨腦細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)障礙腸道腦組織食物中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸正常時(shí)色氨酸與白蛋白結(jié)合不易透過(guò)血腦屏障肝病時(shí)白蛋白降低,游離色氨酸增加色氨酸透過(guò)血腦屏障→5-羥色胺5-羥吲哚乙酸二者為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)Pathology急性肝功能衰竭所致的HE腦組織通常無(wú)明顯病理改變,但多有腦水腫慢性HE患者可以出現(xiàn)大腦和小腦灰質(zhì)以及皮層下組織的星形細(xì)胞肥大和增多阿爾茨海默Ⅱ型星形細(xì)胞—HE腦組織中星形膠質(zhì)細(xì)胞的特殊病理形態(tài)學(xué)改變病程長(zhǎng)者大腦皮層變薄,神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失,皮層深部有片狀壞死,甚至累及小腦和基底部臨床表現(xiàn)急性肝性腦病，誘因不明顯，起病后很快進(jìn)入昏迷，常無(wú)前軀癥狀慢性肝性腦病，常有誘因，可反復(fù)發(fā)作，終末期昏迷加深→死亡可有明顯黃疸、出血傾向、肝臭；并感染、肝腎綜合征、腦水腫主要表現(xiàn):高級(jí)神經(jīng)中樞功能紊亂:性格改變、智力下降、行為異常、意識(shí)障礙運(yùn)動(dòng)和反射異常:撲翼樣震顫、肌陣攣、反射亢進(jìn)、病理反射分期

意識(shí)障礙程度

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

腦電圖

0期（潛伏期）無(wú)異常無(wú)病理征正常Ⅰ（前驅(qū)期）

輕度性格改變，行為失常、睡眠障礙可有撲翼樣震顫多正常Ⅱ（昏迷前期）

行為失常↑，睡眠障礙（倒錯(cuò)），定向力、理解力障礙

腱反射↑，肌張力↑，踝陣攣，撲翼樣震顫（+）

異常

Ⅲ（昏睡期）

昏睡，精神錯(cuò)亂，狂躁

同Ⅱ期，錐體束征（+）撲翼樣震顫（+）異常

Ⅳ（昏迷期）

神志完全喪失，不能喚醒，抽搐

淺昏迷：反射（+），張力↑，深昏迷：張力↓，瞳孔大

明顯異常

早期表現(xiàn)有表情淡漠,反應(yīng)遲鈍。隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫隨后出現(xiàn)煩躁不安,性格改變,行為失常后期出現(xiàn)昏睡、昏迷亞臨床肝性腦病

（輕微肝性腦?。?期,潛伏期）

有嚴(yán)重肝病,尚無(wú)明顯的肝性腦病的臨床表現(xiàn),精細(xì)的智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)異常情況?；颊叻磻?yīng)力低,不宜駕車(chē)及高空作業(yè)。是肝性腦病發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)階段。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血NH3:慢性↑，動(dòng)脈血氨較穩(wěn)定、可靠，急性不高腦電圖:特異性不強(qiáng)。節(jié)律變慢，4-7/秒θ波，1-3/秒δ波，對(duì)早期和亞臨床價(jià)值小誘發(fā)電位:用于輕微肝性腦病的診斷和研究心理智能測(cè)驗(yàn):木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)。適合于肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選CTMRI:（排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤）急性-腦水腫，慢性-腦萎縮磁共振波譜分析—新開(kāi)展臨界視覺(jué)閃爍頻率-輕微肝性腦病

診斷嚴(yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)枝循環(huán),有誘因精神紊亂、昏睡、昏迷（不同程度意識(shí)障礙）,撲翼樣震顫明顯的肝功能障礙,血NH3↑腦電圖改變心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、臨界視覺(jué)閃爍頻率異常頭CT或MRI排除腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤鑒別診斷低血糖腦血管意外鎮(zhèn)靜劑過(guò)量糖尿病尿毒癥中毒（藥物、酒精、重金屬）腦部感染離子紊亂肺性腦病治療原則

消除誘因

營(yíng)養(yǎng)支持治療減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)積極治療原發(fā)肝病治療消除誘因-糾正離子紊亂-止血和清除腸道積血：乳果糖或弱酸灌腸-預(yù)防和控制感染-慎用鎮(zhèn)靜藥物及肝損傷的藥物：禁用阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)，嗎啡、水合氯醛、杜冷丁-有狂躁不安:安定1/2-1/3.抗組胺藥（異丙嗪、撲爾敏）營(yíng)養(yǎng)支持治療促進(jìn)合成代謝，抑制分解代謝飲食：初禁蛋白，1-2期限制在20g/d以?xún)?nèi)后攝入蛋白1-1.5g/kg.d植物蛋白、熱能、維生素、白蛋白、血漿嗎啡蛋白治療減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收-清潔腸道:生理鹽水、弱酸性液-口服乳果糖或乳梨醇:酸化腸道使腸道產(chǎn)氨減少，減少氨的吸收-抑制細(xì)菌生長(zhǎng):甲硝唑、新霉素、利福昔明-益生菌制劑:乳酸桿菌、雙歧桿菌等細(xì)菌治療促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝—降氨治療:促進(jìn)尿素合成降氨，促進(jìn)腦腎利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺，降氨，減輕腦水腫新近L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸谷氨酸鈉過(guò)去常用谷氨酸鉀精氨酸治療調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)糾正氨基酸代謝紊亂減少假神經(jīng)遞質(zhì)

給予支鏈氨基酸

po或ivgtt

六合AA250mlivgttQdGABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥

(氟馬西尼)治療基礎(chǔ)疾病的治療-改善肝功能-阻斷肝外門(mén)-體分流-人工肝:分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)-肝移植

預(yù)后

誘因明確、易消除,肝功能尚好,預(yù)后可黃疸、出血傾向、暴發(fā)性肝衰竭預(yù)后差輕微肝性腦病,經(jīng)治療可以好轉(zhuǎn)肝硬化終末期,起病緩慢、反復(fù)發(fā)作,昏迷至死亡Keypoints肝性腦病的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)毒素特別是氨對(duì)腦的毒性作用有關(guān)根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕微肝性腦病和肝性腦病四期治療包括去除誘因、減少氨的產(chǎn)生和吸收及其對(duì)腦的作用男，68歲，乙肝肝硬化5年，1天前進(jìn)食高蛋白飲食后出現(xiàn)隨地大小便，衣冠不整，查體:神清，問(wèn)答尚合理，查體合作