慢性阻塞性肺疾病copd課件

慢性阻塞性肺疾病COPD診治指南成都市第三人民醫(yī)院急診科徐慈2024/11/2512024/11/252我國對7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。中國COPD患病率40歲及以上人群:8.2%(約4300萬)男性:12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%3COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌2020123456784現(xiàn)狀:COPD未得到充分重視未被認(rèn)知診斷治療5COPD定義COPD診斷、評估、治療急性加重期的管理COPD和合并癥COPD病因COPD2013診治指南的主要內(nèi)容COPD穩(wěn)定期的管理慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）GOLD在2011年對其技術(shù)文件進(jìn)行了重要修訂。6慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,簡稱慢阻肺）定義:慢阻肺是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性，與氣道和肺內(nèi)對有害顆粒或氣體的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。2024/11/257COPD的病理改變包括4個(gè)部分:中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管COPD病理改變2024/11/258（1）中心氣道:支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。（2）外周氣道:改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。2024/11/259COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPD2024/11/2510三種類型肺氣腫:小葉中心型肺氣腫:從呼吸性細(xì)支氣管開始并向周圍擴(kuò)展，在肺上部明顯。全小葉肺氣腫:均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子α1抗胰蛋白酶缺乏癥見到。遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫:在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。2024/11/2511正常肺腺泡全小葉肺氣腫小葉中心型肺氣腫2024/11/2512（3）肺實(shí)質(zhì):肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管:疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。2024/11/2513肺功能下降

呼吸困難

急性加重

運(yùn)動耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限COPD:一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)病理生理改變2024/11/2514COPD的危險(xiǎn)因素個(gè)人因素(遺傳因素):如α-1抗胰蛋白酶缺乏吸煙和被動吸煙空氣污染職業(yè)粉塵和化學(xué)氣體生物燃料煙霧感染社會經(jīng)濟(jì)地位在妊娠和兒童期任何影響肺臟發(fā)育的因素（如低出生體重、呼吸道感染等）2024/11/2515COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀①COPD起病隱匿。②長時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí),痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重,但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長年存在。④COPD患者早期可在活動后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀,以后稍有活動即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。二、體征*COPD早期無異常體征。*如有嚴(yán)重的肺氣腫:視診:胸廓前后徑增加，呈桶狀。叩診:過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。聽診:呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。2024/11/2516三、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢測指標(biāo)1.肺功能檢查肺功能測試存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)目前已經(jīng)認(rèn)識到,正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,應(yīng)用FEV1/FVC＜70%這個(gè)固定比值可能導(dǎo)致某些健康老年人被診斷為輕度慢阻肺,也會對＜45歲的成年人造成慢阻肺的診斷不足。2024/11/25172.胸部影像學(xué)檢查X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí),CT檢查有益。2024/11/25183.脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測和血?dú)夥治雎璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值%＜40%,或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測SPO2。如果SPO2＜92%,應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。2024/11/25194.其他實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥（PaO2＜55mmHg）時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以增高,血細(xì)胞比容＞0.55可診斷為紅細(xì)胞增多癥,有此患者表現(xiàn)為貧血?；颊吆喜⒏腥緯r(shí),痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞,痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。2024/11/2520COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露于危險(xiǎn)因素?zé)煵萋殬I(yè)室內(nèi)外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰除外其他疾病引起的氣流受限2024/11/2521慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺氣泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。慢性支氣管炎+肺氣腫=COPD？鑒別診斷2024/11/25222024/11/2523COPD：圖中陰影部分為COPD；9＃：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6.7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。這些喘息不能緩解的哮喘將歸入COPD。?5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病。6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或COPD的哮喘類型。1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫，而無COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入COPD。2024/11/2524主要鑒別疾病:1.哮喘:早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，有哮喘家族史；2.充血性心力衰竭:X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限；3.支氣管擴(kuò)張癥:大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕音，杵狀指，X線胸片或CT支氣管擴(kuò)張、管壁增厚；4.肺結(jié)核:所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)；5.閉塞性細(xì)支氣管炎:發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相CT顯示低密度影；6.彌漫性泛細(xì)支氣管炎:主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇炎，X線胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征。2024/11/2525COPD的綜合評估（1）癥狀評估

（2）肺功能評估（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估（4）合并癥評估

2024/11/2526（1）癥狀評估m(xù)MRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC評估呼吸困難嚴(yán)重程度mMRC分級0我僅在費(fèi)力運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級1我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級2我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣mMRC分級4我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC)2024/11/2527（2）肺功能分級12GOLD1:輕度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:極重度FEV1>80%預(yù)計(jì)值50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值*使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV12024/11/2528么么么么方面Sds絕對是假的（3）急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估:上一年發(fā)生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大。COLD:采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%pred＜50%提示風(fēng)險(xiǎn)增加。2024/11/2530(4)合并癥評估最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。這些合并癥可發(fā)生在輕度、中度、重度和嚴(yán)重氣流受限的患者中,并且分別影響患者的住院和死亡2024/11/2531首先評估癥狀

(C) (A)mMRC0-1

(D) (B)mMRC>2

癥狀（mMRCorCAT評分）如果mMRC0-1orCAT<10

較少癥狀(AorC)如果mMRC>2orCAT>10:

較多癥狀(BorD)2024/11/2532GOLD風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限分級）4321風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）

C AmMRC0-1CAT<10

D BmMRC2+CAT10+ 患者分類:A:較少癥狀,低風(fēng)險(xiǎn)B:較多癥狀,低風(fēng)險(xiǎn)C:較少癥狀,高風(fēng)險(xiǎn)D:較多癥狀,高風(fēng)險(xiǎn)≥2 1 0就重原則:急性加重≥2次每年.都?xì)w入CD象限風(fēng)險(xiǎn)評估2024/11/2533COPD穩(wěn)定期的管理管理目標(biāo):①減輕當(dāng)前癥狀:包括緩解癥狀、改善運(yùn)動耐量和改善健康狀況；②降低未來風(fēng)險(xiǎn):包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率。2024/11/25341.教育與管理①教育與督促患者戒煙；②使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識；③掌握一般和某些特殊的管理方法；④學(xué)會自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；⑤了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染2024/11/25353.藥物治療（1）支氣管舒張劑短效β受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林長效β受體激動劑:福莫特羅、茚達(dá)特羅（新）抗膽堿藥:異丙托溴銨氣霧劑（長效）茶堿類藥物2024/11/25363.藥物治療（2）激素類藥物慢阻肺穩(wěn)定期長期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止FEV1的降低趨勢。能改善癥狀和肺功能,提高生命質(zhì)量,減少急性加重頻率。

吸入激素和β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好,不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。2024/11/25373.藥物治療（3）磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。代表藥物:羅氟司特。羅氟司特可使需用激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15%～20%。2024/11/25383.藥物治療（4）其他藥物①祛痰藥（黏液溶解劑）:似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切②抗氧化劑:可降低疾病反復(fù)加重的頻率③免疫調(diào)節(jié)劑④疫苗:流行性感冒（流感）疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率⑤中醫(yī)治療2024/11/2539COPD穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案組別首選方案次選方案替代方案A組SAMA(需要時(shí))或SABA(需要時(shí))LAMA或LABA或SAMA和SABA茶堿B組LAMA或LAMALAMA和LABASABA和(或)SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和(或)SAMA茶堿D組ICS+LABA或LAMAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和PDE-4抑制劑或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑羧甲司坦SABA和(或)SAMA茶堿注:SAMA:短效抗膽堿藥；SABA:短效β2-受體激動劑；LAMA:長效抗膽堿藥；LABA:長效β2-受體激動劑；ICS:吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶-4；替代方案中的藥物可單獨(dú)應(yīng)用或首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應(yīng)用；各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排序2024/11/25404.氧療長期氧療的目的是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。長期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征:①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥；②PaO2為55～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）2024/11/25415.通氣支持:無創(chuàng)通氣支持

6.康復(fù)治療:呼吸生理治療、肌肉

訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施

7.外科治療:肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、支氣管鏡肺減容術(shù)、肺移植術(shù)2024/11/2542慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件,其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。2024/11/25431.慢阻肺急性加重的原因急性加重癥狀呼氣性氣流受限動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥是發(fā)生急性加重的基礎(chǔ)支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細(xì)菌誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重,病理生理改變越明顯,導(dǎo)致癥狀加重,使患者尋求醫(yī)療幫助,通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染COPD炎癥性氣道共同作用效果2024/11/25442.慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評價(jià)慢阻肺急性加重的評價(jià)基于患者的病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。病史包括慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時(shí)間、既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）、并發(fā)癥、目前治療方法和既往機(jī)械通氣使用情況。2024/11/2545癥狀（mMRCorCAT）擇重原則040≤1次>1次CDABGOLD2011COPD綜合評估系統(tǒng)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療mMRC＜2CAT＜10mMRC≥2CAT≥10風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級）風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）46輔助檢查:有助于綜合評估

急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查（1）動脈血?dú)夥治鲮o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下①PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg,提示有呼吸衰竭。②如PaO2＜50mmHg,PaCO2＞70mmHg,pH＜7.30提示病情嚴(yán)重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。2024/11/2547（2）胸部影像學(xué)和心電圖檢查胸部X線檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病。心電圖對診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。增強(qiáng)CT肺動脈血管成像對診斷肺栓塞有重要價(jià)值。血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿用}栓塞。同位素通氣灌注掃描對發(fā)現(xiàn)段以下肺動脈栓塞有一定診斷價(jià)值。低血壓或高流量吸氧后SaO2不能升至60mmHg以上則提示可能存在肺栓塞。2024/11/2548（3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血生化、降鈣素原等檢查2024/11/25493.治療治療目標(biāo):最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。需評估病情后明確住院及收入ICU指征主要治療原則:根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血?dú)夥治龊托夭坑跋駥W(xué)等指標(biāo)評估病情的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施。2024/11/2550住院治療的指征①癥狀明顯加重,如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；②重度慢阻肺；③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識改變和外周水腫）；④有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心律失常）；⑤初始治療方案失??；⑥高齡；⑦診斷不明確；⑧院外治療無效或條件欠佳。2024/11/2551收入ICU的指征①嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；②意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；③經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2＜50mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化,和（或）高碳酸血癥（PaCO2＞70mmHg）無緩解甚至惡化,和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）無緩解,甚至惡化。2024/11/2552治療方案（1）氧療①氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證88%～92%氧飽和度為目標(biāo)；②氧療30～60分鐘后應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?以確定氧合滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。（2）抗菌藥物目前推薦抗菌藥物治療的指征:①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。抗菌藥物的推薦治療療程為5～10天靜脈用藥3天以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服。（3）支氣管舒張劑聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。（4）激素宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上,口服或靜脈滴注激素①口服潑尼