(三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

PAGEPAGE1精品文檔就在這里各類專業(yè)好文檔,值得你下載,教育,管理,論文,制度,方案手冊,應有盡有藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.1醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求;建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4.15.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會,健全藥事管理體系?！綜】1.按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的相關(guān)要求,設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關(guān)的藥事管理小組,職責明確,有相應工作制度,日常工作由藥學部門負責。2.根據(jù)本機構(gòu)功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。3.藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術(shù)服務和藥事管理以及臨床藥學工作。4.醫(yī)務部門指定專人,負責與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務管理工作?！綛】符合“C”,并1.藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范,定期召開專題會議,研究藥事管理工作,每年不少于4次,有完整的相關(guān)資料。2.醫(yī)務部門與藥學部門職責明確,有協(xié)調(diào)機制?！続】符合“B”,并有藥事管理工作計劃和年度工作總結(jié),能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。4.15.1.2有藥事管理工作制度?！綜】1.醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī),建立相應的藥事管理制度。2.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求,制定相應的工作制度、操作規(guī)程,并組織實施。3.有藥品遴選制度,遵循“一品兩規(guī)”要求,制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。4.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法?！綛】符合“C”,并1.有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓。2.醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度。3.有保證上述制度落實的相關(guān)措施。4.有臨床用藥具體評價方法,有改進措施和干預辦法?！続】符合“B”,并1.優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定。2.抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模,配備藥學專業(yè)技術(shù)人員,崗位職責明確?！綜】1.藥學專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要,按有關(guān)規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格。2.各級藥學專業(yè)技術(shù)人員職責明確。3.有藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理相關(guān)規(guī)定。4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。【B】符合“C”,并1.人才梯隊合理,具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的,應當不低于藥學專業(yè)技術(shù)人員的30%。2.臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷,經(jīng)過規(guī)范化培訓,不少于5名。3.藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育,符合相關(guān)規(guī)定,作為考核、晉升、聘任的條件之一。4.藥學部門負責人應是學科帶頭人,具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷,及本專業(yè)高級技術(shù)職務任職資格?！続】符合“B”,并1.藥學專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%。2.落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的,應當不低于13%,教學醫(yī)院應當不低于15%。3.能承擔相關(guān)的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。4.15.2加強藥劑管理,規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑,有效控制藥品質(zhì)量,保障藥品供應。4.15.2.1有藥品采購供應管理制度與流程,有適宜的藥品儲備。【C】1.有藥品采購供應管理制度與流程,有固定的供藥渠道,由藥學部門統(tǒng)一采購供應。2.列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲備,每年增減調(diào)整藥品率≤5%。3.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。4.《基本用藥供應目錄》品規(guī)數(shù):500~800床的醫(yī)院,西藥品規(guī)數(shù)≤1000個,中成藥品規(guī)數(shù)≤200個;800床以上的醫(yī)院:西藥品規(guī)數(shù)≤1200個,中成藥品規(guī)數(shù)≤300個(醫(yī)院自制制劑除外)。【B】符合“C”,并1.定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況,每年至少兩次,無違規(guī)采購。2.定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10~15日,定期評估,有分析報告和提出改進措施?！続】符合“B”,并藥品采購規(guī)范、儲備適宜,無違規(guī)采購。4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系,有效控制藥品質(zhì)量?！綜】1.有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織,由主管藥師及以上人員擔任負責人,職責明確。2.有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。3.有藥品驗收相關(guān)制度與程序,保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量?！綛】符合“C”,并1.有制度保證藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。2.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢,合格率達99.8%。3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4.對藥品質(zhì)量抽查結(jié)果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結(jié),落實整改措施?！続】符合“B”,并1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(平臺)。2.庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。4.15.2.3有藥品貯存制度,貯存藥品的場所、設施與設備符合有關(guān)規(guī)定?！綜】1.有藥品貯存相關(guān)制度,定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。2.藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定:根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng),有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質(zhì)量均符合規(guī)定,運行正常。3.根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存,分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關(guān)規(guī)定分別設庫,單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū),溫濕度和照明亮度符合有關(guān)規(guī)定;藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用,對過期、不適用藥品及時妥善處理,有控制措施和記錄。5.有高危藥品目錄,各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。6.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。7.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置,并作明確標示。8.實行藥品采購、貯存、供應計算機管理,藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。9.藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責,科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理?！綛】符合“C”,并藥庫面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”,并藥品管理資料完整、詳實,有可追溯措施,如實行條形碼管理。4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定?！綜】1.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2.“特殊管理藥品”有安全設施,藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫(柜),配有安全監(jiān)控及自動報警設施;調(diào)劑室和各病房(區(qū))、手術(shù)室等有專用保險柜,有防盜設施;放射性藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4.有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序,開具的藥品可溯源到患者。5.有“特殊管理藥品”的應急預案?！綛】符合“C”,并1.藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查,至少每月1次。2.各相關(guān)科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度,并嚴格實行。【A】符合“B”,并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當,有持續(xù)改進措施,原始記錄完整。4.15.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理,確保質(zhì)量與安全?！綜】1.有存放于急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。2.藥學部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單,有專人負責管理急救藥品,并在使用后及時補充,損壞或近效期藥品及時報損或更換?！綛】符合“C”,并藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查,對存在問題及時整改。【A】符合“B”,并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式,保障搶救時及時獲取。4.15.2.6落實藥品調(diào)劑制度,遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程,保障藥品調(diào)劑的準確性?！綜】1.按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。2.藥品調(diào)劑時,認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。3.藥品使用遵循先拆先用,先到先用的原則。4.調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明,門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥;住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求;5.有病房(區(qū))不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定,對退藥進行有效管理,確保質(zhì)量并有記錄。6.急診有24小時的藥學調(diào)劑服務。【B】符合“C”,并1.有措施避免藥品分裝,如需藥品分裝,應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜?外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2.對病房(區(qū))口服制劑藥品實行單劑量配發(fā),注射劑按日劑量發(fā)藥。3.對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應。4.調(diào)劑室面積符合相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”,并1.有靜脈用藥調(diào)配中心(室),實行集中調(diào)配供應。2.有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價,持續(xù)改進調(diào)劑工作。4.15.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。【C】1.醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》,取得制劑批準文號,有制劑質(zhì)量標準。2.有保證制劑質(zhì)量的設施、設備和管理制度,按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后,制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！綛】符合“C”,并有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗,原始記錄及復核記錄齊全?！続】符合“B”,并有制劑質(zhì)量改進措施和召回制度,有原始記錄。4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！綜】靜脈用藥在病房(區(qū))分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善,有管理制度、有措施?！綛】符合“C”,并1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調(diào)配與供應,集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。2.有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃,并執(zhí)行。3.有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用,對不適宜用藥者定期分析、總結(jié),能有效干預。4.處方合格率>99%;二級庫賬物相符率>99.9%。【A】符合“B”,并有輸液質(zhì)量問題和輸液嚴重不良反應報告相關(guān)規(guī)定,藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4.15.2.9有藥品召回管理制度。【C】1.有藥品召回管理制度與處置流程。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時,按規(guī)定及時報告有關(guān)部門并迅速召回,妥善保存,收集保留所有原始記錄。3.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。4.有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關(guān)的處置預案與流程?！綛】符合“C”,并1.對假、劣藥品,及時查明原因,追究相關(guān)責任。2.對調(diào)劑錯誤,及時分析原因,有整改措施?！続】符合“B”,并有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析,及時修訂相關(guān)制度,加強環(huán)節(jié)管理,保障用藥安全。4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng),與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！綜】1.有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng),并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定,對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng),方便有關(guān)人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng),實行藥品定額和數(shù)量化管理,包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！綛】符合“C”,并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng),能為處方審核提供技術(shù)支持,并定期更新?！続】符合“B”,并1.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng),對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。2.對改進措施落實情況有追蹤評價,有持續(xù)改進的成效。4.15.3執(zhí)行《處方管理辦法》,開展處方點評,促進合理用藥。4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度,遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綜】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2.有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序。3.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥,并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。4.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”,并1.有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)及承擔的主要醫(yī)療任務相符合?！続】符合“B”,并1.有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系,對臨床超常用藥趨勢及時干預,有干預和改進措施。2.改進措施落實情況有追蹤評價,有持續(xù)改進的成效。4.15.3.2醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！綜】1.有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則,對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣,分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方,藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4.處方書寫規(guī)范、完整,開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定?！綛】符合“C”,并1.不合理處方≤1%。2.處方藥品通用名使用率達100%。【A】符合“B”,并定期對處方質(zhì)量進行檢查,檢查結(jié)果與醫(yī)師考核掛鉤。4.15.3.3護士抄(轉(zhuǎn))錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程,必須經(jīng)過核對,確保準確無誤?！綜】1.經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄(轉(zhuǎn))錄須經(jīng)核對,確保準確無誤,并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯的措施,護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查,并簽字確認。4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應,發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應,一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。【B】符合“C”,并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥,并說明用法?！続】符合“B”,并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4.15.3.4已開具處方,并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷?！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。2.護理人員對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！綛】符合“C”,并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析?！続】符合“B”,并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.15.3.5藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥,對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施?！綜】1.藥師及以上人員承擔審核處方工作,依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預,及時與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理,按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對,獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導,關(guān)注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6.設有用藥咨詢窗口(臺),有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理,藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù),確保用藥適當性及正確性。8.有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序,并執(zhí)行。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。【B】符合“C”,并1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2.調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。3.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢,有咨詢記錄,并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4.藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！続】符合“B”,并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施,有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗,對臨床不合理用藥進行干預效果分析,體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。4.15.3.6開展處方點評,建立藥物使用評價體系?！綜】1.有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的要求制定醫(yī)院處方點評制度,組織健全,責任明確,有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方(其中自費處方≥20張)和30份出院病歷進行點評。3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評,對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。4.對不合理處方進行干預。【B】符合“C”,并1.每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價,每年每項評價不少于4次。2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果,定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標,實行獎懲管理?！続】符合“B”,并1.每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價,每年每項評價不少于4次。2.根據(jù)點評結(jié)果,落實整改措施,提高合理用藥。4.15.4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》,優(yōu)先合理使用基本藥物,并有相應監(jiān)督考評機制。4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》,優(yōu)先合理使用基本藥物,并有相應監(jiān)督考評機制。【C】1.按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求,有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定。2.《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”?！綛】符合“C”,并有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施,并有監(jiān)督考評機制?！続】符合“B”,并統(tǒng)計醫(yī)院用藥,《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關(guān)規(guī)定。4.15.5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求,合理使用藥品,并有監(jiān)督機制。4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織,并制定章程,明確職責,對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。(★)【C】1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組,人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。3.有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4.對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓?！綛】符合“C”,并1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標?！続】符合“B”,并1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結(jié)果,抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率≤20%(2)住院患者抗菌藥物使用率≤60%2.有干預前后分析報告,體現(xiàn)改進效果。4.15.5.2根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”,并檢查落實情況。(★)【C】1.有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”,有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序,實行責任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術(shù)支持。3.有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告,至少每6個月一次。【B】符合“C”,并1.有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準,并實施監(jiān)控和干預,臨床應用基本合理。2.抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3.藥學部會同醫(yī)務處、質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份,發(fā)現(xiàn)問題,及時整改?！続】符合“B”,并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4.15.5.3落實各類手術(shù)(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。(★)【C】1.手術(shù)室管理規(guī)范,認真落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南(試行)》,做好感染預防控制工作。2.有圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定,對各類手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理,并有月報告制度?！綛】符合“C”,并Ⅰ類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù),預防性抗菌藥物使用率≤30%。【A】符合“B”,并“圍術(shù)期預防感染”規(guī)范,符合指導原則等要求。4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。(★)【C】1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2.有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物,可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【B】符合“C”,并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督?！続】符合“B”,并根據(jù)監(jiān)督結(jié)果,分析、改進工作,無違規(guī)購用。4.15.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度,觀察用藥過程,監(jiān)測用藥效果,按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應,并將不良反應記錄在病歷之中。4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度,建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。(★)【C】1.有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件,積極進行臨床救治,做好醫(yī)療記錄,保存好相關(guān)藥品、物品的留樣,并對事件進行及時的調(diào)查、分析,按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中?！綛】符合“C”,并1.有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2.對嚴重用藥錯誤報告有分析,有整改措施?！続】符合“B”,并建立藥品不良事件報告信息平臺,與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一管理。4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案,藥學人員可熟練執(zhí)行。(★)【C】1.有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案,組織層次清晰,人員分工明確,體現(xiàn)良好的合作,各部門無縫隙銜接,對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！綛】符合“C”,并1.有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓,相關(guān)人員熟悉預案流程和崗位職責,可迅速配合臨床搶救。2.應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！続】符合“B”,并有針對重大突發(fā)事件,大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。4.15.7配備臨床藥師,參與臨床藥物治療,提供用藥咨詢服務,促進合理用藥。4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作?！綜】1.有根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》,建立臨床藥師制,為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術(shù)服務。2.在藥學部門設置臨床藥學科(室),由副主任藥師及以上人員負責,有工作制度和崗位職責。3.以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關(guān)信息和咨詢服務,將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4.藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性,對患者進行用藥教育、指導安全用藥?！綛】符合“C”,并1.開展處方點評、藥物臨床應用評價,定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。2.結(jié)合臨床開展藥學科研工作,有計劃、檢查和總結(jié)?！続】符合“B”,并1.進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測,有計劃、檢查和總結(jié),有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。2.臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作。4.15.7.2按規(guī)定配置臨床專職藥師。【C】1.臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科及以上學歷,并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后,進入臨床藥師工作崗位。2.有臨床藥師培養(yǎng)計劃,并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。3.配備5名以上臨床藥師,全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師,其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。4.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間≥85%?！綛】符合“C”,并1.每100張病床