創(chuàng)傷失血性休克專家共識2023

創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2０23)前言

創(chuàng)傷是青壯年人群的首要死因，約3０%~４０%因大量失血導致死亡，失血也是嚴重創(chuàng)傷后“可預防性死亡”的主要原因。及時、快速控制出血，糾正失血性休克對于嚴重創(chuàng)傷的救治至關重要，不僅可以有效減少嚴重創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷導致的并發(fā)癥，還可以大大降低“可預防性死亡”的發(fā)生。臨床證據分級標準目錄創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準院前評估與緊急救治院內評估與緊急救治液體復蘇溫度管理疼痛管理創(chuàng)傷性凝血病的防治概念

創(chuàng)傷失血性休克目前沒有一個公認的(統(tǒng)一的)概念，我們認為創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能受損的臨床癥候群。休克指數(shù)(shｏckiｎdex，SＩ)是脈搏(ｒ/miｎ)與收縮壓(mmHｇ)的比值，是反映血流動力學的臨床指標之一，具有所需臨床變量少、可以快速獲得、計算簡單等特點，可用于失血量粗略評估及休克程度分級。創(chuàng)傷失血性休克嚴重程度分級休克指數(shù)(SＩ)預計失血量(%)嚴重程度≥1.02０~3０輕度≥1.53０~5０中度≥2.05０~7０重度推薦意見推薦意見1:在災難、戰(zhàn)爭環(huán)境下或其他無法獲取患者(非腦外傷)生命體征時采用神志異常和(或)橈動脈搏動減弱或消失兩個指標快速建立創(chuàng)傷失血性休克的初步診斷(1C)。推薦意見2:在可獲取患者生命體征時,可首先采用休克指數(shù)(SI)≥1或脈壓<30mmHg作為建立創(chuàng)傷失血性休克診斷以及判斷其嚴重程度的標準(1C)。推薦意見3:在持續(xù)救治過程中,應盡可能全面獲取致傷機制并動態(tài)監(jiān)測患者的心率、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態(tài)、血氣分析(血堿缺失及血乳酸水平)等可能反映循環(huán)或灌注不足的臨床指標,并結合致傷機制對創(chuàng)傷后失血程度進行綜合分析,建立臨床診斷(1B)。推薦意見推薦意見4:在院前首次接診傷員時應首先排查可見的或可預期的致命性出血,對活動性出血,要立即采取快捷有效的止血措施,盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔;然后(或同時)開始常規(guī)的初次評估與救治(即CABCDE原則)(1A)。C-出血控制A-氣道B-通氣C-循環(huán)D-神經功能障礙E-暴露與環(huán)境控制推薦意見推薦意見5:局部壓迫或指壓法(區(qū)域控制出血)只能作為臨時措施,應快速替換為止血效率更高、便于傷者轉運的止血方式(1A)。推薦意見6:對于肢體活動性出血局部壓迫無效或者特殊環(huán)境下無法及時探明出血部位時,可使用止血帶控制致命性出血(1A)。止血帶使用后須盡快將患者轉運至有條件進行確定性止血的醫(yī)療機構,盡快實施確定性止血手術,止血帶使用超過2小時可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生,是否撤出止血帶取決于是否將威脅患者的生命(1B)。止血帶注意事項

采用間斷松開止血帶的方式來延緩缺血性損傷，從而延長止血帶使用時間的做法在院前急救環(huán)境是不恰當?shù)?，因再灌注時間至少需要30min

才能達到延緩缺血性損傷的作用，而不可控性出血持續(xù)30min以上可能會直接威脅患者生命。松開止血帶的操作有突然增加出血或再灌注損傷的風險，即便是在有條件的院內情況下也應做好充分的快速控制出血的準備。止血帶注意事項【部位】綁扎在出血部位近心端10cm以上非關節(jié)部位，如出血部位不明確，應將止血帶打在肢體根部。【松緊度】止血帶的松緊度應取決于是否能有效控制創(chuàng)面出血，如無法通過一條止血帶達到止血效果，應在其近心端再綁扎一條止血帶?！緲俗ⅰ恐寡獛Э刂瞥鲅髴逦鷺嗣鏖_始使用時間，并暴露于體表，避免掩蓋。【解除條件】在具備確切創(chuàng)面止血能力或條件前，不可松動止血帶;應盡可能縮短等待確定性止血的時間，從而最大限度降低肢體功能障礙或截肢的風險。推薦意見推薦意見7:對于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血時,使用骨盆帶或外固定支架并限制骨盆活動,以達到降低出血速度的目的(1B)。推薦意見8:無論采用何種緊急止血措施,都應動態(tài)評估止血效果(1A)。推薦意見9:以“最大限度避免低氧血癥”作為院前開放氣道與人工通氣操作的最終目的。在有條件的情況下采用快速誘導麻醉插管(1A)。推薦意見10:人工通氣時應盡可能避免長時間高氧濃度通氣;盡量采用低潮氣量的策略(約6mL/kg),只有在腦外傷、顱內壓進行性增高、為延緩腦疝發(fā)生時采用過度通氣策略(1B)。推薦意見11:盡量將嚴重創(chuàng)傷患者轉運至就近且具備相應救治能力的創(chuàng)傷中心。對于對創(chuàng)傷耐受性較差的患者更應注重就近轉運的原則(1B)。推薦意見推薦意見12:對嚴重創(chuàng)傷患者合并有重度失血性休克、持續(xù)活動性出血,存在低體溫(體溫≤35℃)、酸中毒(pH值≤7.2)、凝血功能障礙風險,且Ⅰ期完全的重建修復手術難以快速控制出血、耗時較長、手術范圍較廣、手術打擊較大時采用損傷控制策略、階段性手術治療;制定分階段手術決策時應充分考慮Ⅰ期重建修復手術的可能以及替代Ⅰ期重建修復手術的方式是否真正能縮短手術時間、減少手術打擊(1B)。推薦意見13:對血流動力學穩(wěn)定的患者進行Ⅰ期重建修復手術,除非存在嚴重污染以及可預期的因感染導致的重建修復失敗的可能(1C)。推薦意見14:術中可在已實施確定性止血的前提下,在有潛在滲血風險的創(chuàng)面上局部使用凝血酶類藥物,以降低術后滲血風險(2C)。推薦意見推薦意見15:將血管內介入治療作為創(chuàng)傷止血綜合策略之一,適用于難以快速手術止血的動脈性出血,達到徹底控制出血、降低手術難度、減少術中出血的目的。在選擇血管內介入治療時,應充分考慮血管栓塞的并發(fā)癥,并做好相應應對計劃(1B)。推薦意見16:在有條件的醫(yī)院,對于不可壓迫的致命性軀干出血可采用復蘇性主動脈血管內球囊阻斷術等方式進行臨時性控制出血,為急診確定性止血手術爭取必要的時間(1B)。推薦意見17:對于嚴重骨盆骨折應采取綜合治療措施。在有條件的地區(qū),應加強急診雜交手術室的建設,減少對患者不必要的搬動,縮短整體治療時間(1B)。推薦意見18:對于創(chuàng)傷失血性休克患者應適當降低麻醉風險對手術決策的影響,最大限度盡早開展確定性止血治療(1A)。推薦意見推薦意見19:初步評估一旦完成,并且已對患者實施緊急處理,可以進行二次評估。若參與搶救的救治人員充足,可以在緊急處置的同時進行傷員的二次評估。二次評估包括:向患者、患者家屬或院前救治者詢問了解患者的病史及受傷機制、系統(tǒng)詳細的查體、必要的實驗室與影像學檢查。在進一步評估中,仍舊需要關注患者大出血問題(1A)。推薦意見20:傷員到達診室后,評估的同時,抽血化驗血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標、血HCG、生化指標、血型鑒定、病毒四項,且動態(tài)復查血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標、生化指標等以掌握患者病情變化及危重程度分級(1B)。推薦意見21:進一步評估中建議采用創(chuàng)傷重點超聲評估(FAST)作為首選影像學檢查手段,對高能量暴力損傷、嚴重鈍性損傷或多發(fā)傷、致傷機制不明的昏迷患者應進行全身CT掃描(1B)。推薦意見推薦意見22:對出血未能得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復蘇策略:無顱腦外傷患者維持收縮壓(SBP)80~90mmHg;嚴重顱腦損傷(GCS≤8)患者維持SBP>110mmHg,或平均動脈壓(MAP)≥80mmHg;復蘇應以縮短確定性止血手術的等待時間為根本目的(1C)。推薦意見23:在院前救治中,對創(chuàng)傷失血性休克患者采取延遲性復蘇或更為嚴格的限制性液體復蘇策略(以維持收縮壓80mmHg或可觸及橈動脈搏動為目標)(1B)。推薦意見24:良好靜脈通路是液體復蘇的前提,推薦院前首選外周靜脈通路,院內應盡早建立中心靜脈通路。在靜脈通道建立困難或緊急條件下,可采用骨髓腔穿刺輸液(1C)。推薦意見推薦意見25:建議對創(chuàng)傷失血性休克患者首先使用等滲晶體溶液進行液體治療;建議使用平衡的電解質溶液或0.9%氯化鈉溶液(初始劑量0.5~1.0L)(1A);建議限制使用膠體;對于顱腦創(chuàng)傷患者建議避免使用低滲復蘇液;建議在有條件的情況下,對存在大量輸血可能性的患者盡早使用2U血漿,并盡快銜接大量輸血治療(詳見推薦意見26、27)(1B)。推薦意見26:急診科或創(chuàng)傷中心應以相對簡單指標為標準,建議根據自身用血條件擬定創(chuàng)傷失血大量輸血啟動預案(1B)。推薦意見27:大量輸血方案實施初始階段,推薦血漿、血小板和紅細胞比例控制在1:1:1(相當于來自于同一采血單位量的成分血,例如200mL全血可分離出約100mL血漿、1U血小板、1U紅細胞)與1:1:2之間(1A);一旦接受血制品輸注應注意鈣離子的補充,維持鈣離子濃度≥1.00mmol/L(1A);并且應盡早過渡到依據血栓彈力圖(TEG)、血常規(guī)、血凝、生化等檢驗結果制定的目標導向性輸血方案(1B)。大量輸血治療

一般認為患者急性失血量達自身血容量的3０%~5０%時，需要大量輸血治療。大量輸血治療的概念為2４h內輸注≥1０Ｕ紅細胞或1h內輸注3~４Ｕ以上紅細胞。

大量輸血時選擇全血還是成分血仍有較多爭議，部分國外創(chuàng)傷中心再次將低免疫活性的全血作為血制品的首選，但基于我國國情，目前獲得與使用全血很難在短時間內推廣，因此我們仍推薦等比例成分血。推薦意見

28:不推薦常規(guī)使用升壓藥物或正性肌力藥物(1B)。對于危及生命的失血性休克(MAP低于50mmHg或SBP低于70mmHg)使用血管加壓藥,首選去甲腎上腺素(1C)。推薦意見推薦意見

29:應將核心溫度作為體溫管理的量化標準;建議早期應用保溫、復溫措施,除非有低溫腦保護的要求,應將復溫目標設置為正常體溫(36~37℃)(1C)。推薦意見推薦意見

30:建議在對創(chuàng)傷患者行鎮(zhèn)痛治療前應常規(guī)開展疼痛評估,采用快速簡便的疼痛評估方法[如視覺模擬評分(VAS)法或面部表情法];建議對創(chuàng)傷患者采用階梯化的鎮(zhèn)痛策略;鎮(zhèn)痛藥物應選擇對血流動力學與呼吸興奮性影響較小的藥物,使用后應密切監(jiān)測血流動力學與自主呼吸興奮性,并做好糾正血流動力學不穩(wěn)定及人工通氣的準備(2C)。推薦意見推薦意見31:建議強化對創(chuàng)傷性凝血?。═IC）的重視,TIC的不同表型(低凝狀態(tài)或高凝狀態(tài))都可能導致不良預后的發(fā)生(1A);TIC的預防關鍵在于創(chuàng)傷早期有效控制出血。推薦意見32:建議動態(tài)監(jiān)測創(chuàng)傷失血性休克患者的血常規(guī)、凝血功能(血漿凝血功能、VHAs),以指導復蘇(同推薦意見27),同時動態(tài)評估TIC的發(fā)生及表型變化(1C)。