兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2024）解讀

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南2024版解讀中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會內分泌遺傳代謝學組中國醫(yī)師協(xié)會青春期健康與醫(yī)學專業(yè)委員會中華兒科雜志編輯委員會通信作者：鞏純秀，國家兒童醫(yī)學中心首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內分泌遺傳代

謝科，北京;

羅小平，華中科技大學同濟醫(yī)學院附

屬同濟醫(yī)院兒科，武漢4

傅君芬，國家兒童健康與

疾病臨床醫(yī)學研究中心浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院內分泌科，杭州·

標準

·

方案

·

指南

·兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)中華兒科雜志2024年12月第62卷第12期Chin

JPediatr,December2024,Vol.62,No.12兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀·1128·1

指南制訂過程3

指南相關臨床問題2

相關定義兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病常見的急性并發(fā)癥之一，多見于1型糖尿病，以高

血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為特征，病死率為0.15%～0.30%,是危害兒童健

康的危重癥。早期識別，正確、及時和恰當?shù)奶幚?，對降低DKA病死率意義重大。DKA相關研究

有一定進展，亟須對2009年兒童DKA

診療指南進行更新，以便臨床醫(yī)師全面理解

并規(guī)范和恰當?shù)貞米钚略\療方法。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀第一部分：指南制定過程分級

具體含義證據(jù)質量分級

高(A)中(B)低(C)極低(D)推薦強度分級

強(1)弱(2)非常有把握：觀察值接近真實值對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實

值，但也有可能差別很大對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有很大差別對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可能有極大差別明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當良好實踐聲明基于非直接證據(jù)或專家意見或經(jīng)驗形成的

推薦1.指南制訂方法與注冊：采用推薦意見分級的評估、制訂及評價方法對證據(jù)體的證據(jù)質量和

推薦意見的推薦強度分級并按衛(wèi)生保健實踐指

南的報告條目進行報告，本指南也引用了依據(jù)

專家臨床經(jīng)驗、尚無直接證據(jù)支持的臨床問題

形成共識性推薦意見，即良好實踐聲明，分級

含義見表1。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南制訂過程表

1證

據(jù)

質

量

與

推

薦

強

度

分

級第二部分：相關定義

糖尿病酮癥酸中毒診斷參考“2022年國際兒童和青少年糖尿病協(xié)會制訂指南”

四肢乏力、精神不好3項標準需均符合):(1)靜脈血糖>11mmol/L;(2)靜脈血pH<7.3

或血HCO-<18

mmol/L;(3)酮尿癥或酮血癥(酮尿癥基于尿酮體定性分析

“++”以上，酮血癥基于靜脈血β羥基丁酸≥3mmol/L)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀相關定義第三部分：指南相關臨床問題

臨床問題1:DKA

嚴重程度如何分度?推薦意見1:使用靜脈血氣分析pH

或

HCO-

評估中重度

DKA。pH<7.1

或

HCO-<5

mmol/L為重度；pH7.1~<7.2或

HC0-5~<10mmol/L為中度(GPS)。靜脈血氣pH7.2~<7.3

或HCO-10~<18

mmol/L時為輕度。靜脈

HCO-<18mmol/L,較<15

mmol/L靈敏度更高，尤其是對于基層醫(yī)療機構，推薦以

HCO-<18mmol/L,為輕度診斷閾值(1C)。證據(jù)概述：一篇橫斷面研究(納人690例DKA

患兒)發(fā)現(xiàn)血清HCO-與靜脈血氣pH

呈對數(shù)線性關系，分別以血清

HCO-<15mmol/L和<18

mmol/L為閾值，診斷DKA

的靈敏度分別為84.9%和100%,而特異度為97

.0%和89

.6%。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題考慮到資源有限的地區(qū)可能無法進行靜脈血氣檢查，為早期識別酮癥酸中毒，

血清HCO-是一個簡單、可靠且敏感

的指標，HCO-<18

mmol/L可以敏感

地預測

DKA。此外ISPAD指南及2023年加拿大兒科協(xié)會共識對于輕度DKA

時HCO-的閾值均選擇<18mmol/L。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀酮癥酸中毒指南相關臨床問題指南相關臨床問題推薦說明：DKA

嚴重程度分度是建立在確診DKA

的基礎上。既往的共識指南均推薦按照pH

或者

HCO-進行分度。尚無依據(jù)血氣pH

和血清HCO-對

DKA

進行輕度、中度、重度的分度界值研究。

最初分度是為了研究胰島素依賴型糖尿病的遠期并發(fā)癥而進行的人為劃分，后續(xù)研究的分度并不

一致。2004年歐洲兒科內分泌學會和美國勞森威爾金斯兒科內分泌協(xié)會發(fā)表的聯(lián)合共識中重新

定義了DKA分度，后續(xù)指南或共識基本沿用該定義。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀輕

度DKA

的HCO-診斷閾值上仍有爭議ISPAD

指南和

CPS共識支持<18mmol/L,作為閾值而其他兒童

DKA

共識均支持<15

mmol/L作為閾值。由

于中國醫(yī)療水平存在地區(qū)和城鄉(xiāng)差異選擇靈敏度較高的18mmol/L,

作為閾值

可避免延誤病情。臨床問題2:如何選擇糾正DKA

的補液方式以及判斷快速補液時機?推薦意見2:輕度脫水者可選擇口服或者靜脈補液(GPS)

。中度脫水以上的患兒

均需靜脈補液(GPS)。存在組織灌注不足而無休克表現(xiàn)的DKA

患兒，快速補液階

段推薦生理鹽水(0.9%NaCI)10~20ml/kg,30~60

min靜脈滴注(GPS)。

存

在組織灌注不足而有休克表現(xiàn)的DKA

患兒，快速補液階段推薦生理鹽水10~20

ml/kg,10~15

min靜脈滴注，第1小時總量不超過40ml/kg(GPS)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題證據(jù)概述：缺乏與快速補液相關的高質量研究，在快速補液階段的液體量和輸注時間以及第1小時內輸注的液體最大量并未達成共識。關于口服補液的指征僅有2009年中國指南和2022年ISPAD

指南支持在輕度脫水

的

DKA

患兒中應用，但2023年CPS指南建議無論程度輕重均需靜脈補液。建議快速補液階段的首次液

量為10~20ml/kg,輸注時間范圍在20~60min,

外周灌注不足程度越重的患兒，快速補液階段的液體量

應該越多且液體輸注速度(后續(xù)簡稱液速)越快，需根據(jù)外周循環(huán)有無好轉，按10ml/kg適量追加。推薦說明：糾正DKA

(簡稱糾酮)的液體療法分為兩個階段，第一階段為快速補液，第二階段為維持補液。結合

臨床實踐和不同地區(qū)醫(yī)療條件，輕度DKA

患兒可首先考慮口服補液。中度及重度DKA

患兒應考慮靜脈補液，

根據(jù)外周循環(huán)情況選擇液量及液體速度。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題在快速補液階段，存在組織灌注不足且有休克表現(xiàn)的DKA

患兒，應盡快補液維持外周循

環(huán)穩(wěn)定，按生理鹽水10~20ml/kg,10~15min靜脈滴注，而存在組織灌注不足而無

休克表現(xiàn)的

DKA

患兒可稍緩補液，按照生理鹽水10~20ml/kg,30~60

min靜脈滴

注。毛細血管再充盈時間延長、皮膚黏膜干燥、脈搏細弱、眼窩凹陷、無淚，少尿及

四肢末梢涼是提示外周循環(huán)不良的有效體征，第一次補液完成后可跟據(jù)外周循環(huán)恢復

情況按10ml(kg.

次)追加，第1小時不超過40ml/kg,

體重>50kg

患兒第1小時液體總量不超過2000ml。臨床問題3:快速補液階段液體如何選擇?推薦意見3:推薦使用品體液而不是膠體液(GPS)。

首選生理鹽水(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀證據(jù)概述：一項RCT

研究(40例)發(fā)現(xiàn)，使用3%

NaCl

或生理鹽水進行快速補液在糾酮時間的差異無統(tǒng)計學意義(18比17.35h),

且

3

%

NaCl

并沒有增加腦水腫

的發(fā)生風險(兩組中各有1例患兒發(fā)生腦水腫),但可能會增加高鈉血癥、高氯血癥、高氯型代謝性酸中毒的發(fā)生風險。

一項RCT

研究(77例)發(fā)現(xiàn)，生理鹽水與

乳酸鈉林格液相比，血清HCO-恢復正常的時間(HCO-≥15mmol/L)[(6.2±4.7)

比(8.6±2.3)h,P=0.26]

和靜脈血pH

恢復正常(pH≥7.3)的時間[(7.5±1.8)比(8.5±2.8)h,P=0.54]

差異無統(tǒng)計學意義，但重癥監(jiān)護病房的住院時間更矩

[3.8(15.8,26.4)比17.3(14.0,23.3)h,P=0.026]。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題進行亞組分析發(fā)現(xiàn)重癥

DKA患兒(pH<7.1)中乳酸鈉林格液進行快速補液的患兒HCO-恢復正常的時間(P=0.002)和pH

恢復正常時間(P=0.028)

均低于使用

生理鹽水的患兒。另一項

RCT

研究(66例)發(fā)現(xiàn)，應用生理鹽水快速補液在糾酮

時

間(RR=0.96,95%CI0.86~1.13),PICU

住院時長[48(48,60)比47(24,54)h,P=0.276],病死率(2%比0,P=0.164)

的結局指標上與平衡液Plasma-Lyte

(等滲性多電解質平衡溶液)差異無統(tǒng)計學意義，且不會增加急性腎

損傷的發(fā)生風險(OR=1.22,95%CI0.43～3.43,P=0.70)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題推薦說明：臨床中在快速補液階段廣泛應用品體液，并且國外指南均推薦選擇品體液而

不是膠體液。現(xiàn)發(fā)表的研究為不同晶體液之間的比較?；谥改现朴喒ぷ鹘M的定性

描述，生理鹽水在糾酮時間與乳酸鈉林格液和平衡液

Plasma-Lyte

相比無明顯差異。盡管重癥

DKA

患兒中乳酸林格液在縮短糾酮時長上有一定的優(yōu)勢，但是基于中國國情，

考慮臨床用藥的普及性、可獲得性、經(jīng)濟性，仍推薦快速補液時首選生理鹽水。臨床問題4:維持補液時液體速度和液體張力如何選擇?推薦意見4:推薦24~48h完成補液(1B)。推薦0.45%～0.9%的NaCl

溶液作為維持補

液液體(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題證據(jù)概述：一項關于DKA補液治療的

Meta

分析(AMSTAR-2=14),納入2篇RCT研究

(1439例),主要結局指標為糾酮時間，36h補液法(先快后慢)相較于48h補液法(勻速)縮短了糾酮時間(均數(shù)差=1.42,95%CI0.28~2.56,I=98%)

。但是對于其他結局指

標，發(fā)生腦水腫(RR=0.50,95%CI0.15~1.68,I=0)以及格拉斯哥昏迷評分連續(xù)2次低于14分(RR=0.77,95%CI0.44~1.36,I=0),36h和48h

補液法差異無統(tǒng)計學意義。

一項來自美國多中心的RCT

研究(714例)顯示，與48h補液相比，36h補液在開始糾酮

后

4h內二氧化碳分壓以及陰離子間隙好轉更明顯，但高血氯性代謝性酸中毒的發(fā)生風險更高(46.1%比35.2%)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題在關于DKA

液體治療的Meta

分析(1255例)中，36h或48h

補液法的分組基礎上以不同補液張力進行亞組分析，主要結局指標為糾酮時間，0.9%

NaCl

溶液與0

.45%~0

.9%NaCl

溶液相比，差異無統(tǒng)計學意義，次要結局腦水腫和GCS

評分下降程度亦差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。推薦說明：中國兒科臨床較廣泛應用24h補液法治療。但尚缺乏相關臨床研究，也缺少24h

和36h

補液法的對比研究。盡管快速補液法在糾酮時間和恢復代謝紊亂方面有一定的優(yōu)勢，但會增加高血氯性代謝性酸中毒的風險，結合ISPAD、CPS

及英國兒科內分泌和糖尿病協(xié)會等指南或共識，應在24~48h完成補液，維持補

液張力推薦0.45%~0.9%的NaCl

溶液，0.45%~0.9%NaCl

溶液由生理鹽水稀釋得來，維持補液期間需密切監(jiān)測血清電解質水平，以免出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。臨床問題5:胰島素劑量如何選擇?推薦意見5:起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05~0.10U/(kg.h)(1B)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂的

Meta

分析包括3項RCT

研究(140例),所納入研究臨

床異質性較小，納人人群年齡范圍、DKA

診斷標準及終點。匯總發(fā)現(xiàn)判斷標準等一致

性相對較強0.05U/(kg.h)

與0.10U/(kg.h)

組別患兒年齡(均數(shù)差=-0.20,95%CI-0.53~0.14,P=0.189,I=40%),

初始

pH

(均數(shù)差=0.31,95%CI-0.03~-0.64,P=0.64,I=0)差異無統(tǒng)計學意義。主要結局指標血糖降至目標范圍(13.9mmol/L)

時間(均數(shù)差=0.06,95%CI-3.85~3.97,P=0.294,I=18.3%)以及酮癥酸中

毒糾正時間(均數(shù)差=0.57,95%CI-2.24~3.37,P=0.314,I=13.6%),兩種劑量差異無

統(tǒng)計學意義。次要結局指標低鉀血癥(RR=0.65,95%CI0.41～1.04,P0.817,I=0)以

及低血糖發(fā)生率(RR=0.55,95%CI0.27~1.11,P=0.624,I=0),兩種劑量差異無統(tǒng)計

學意義。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀此外，國外指南或共識均一致推薦起始短效胰島素劑量為0.05~0.10U/(kg.h)。推薦說明：DKA

快速補液開始1h后靜脈應用短效胰島素劑量可以選擇0.05~0.10

U/(kg.h)。一般情況優(yōu)先選擇0.10U/(kg.h),

對于小年齡(尤其是<5歲)兒童或初始血糖<13.9mmol/L的患兒可以優(yōu)先考慮選擇0.05

U/(kg.h)。在糾酮過程中如果監(jiān)測血糖下降至14~17

mmol/L或者血糖下降速度仍

>5mmol/h則需要啟動含糖液(外周靜脈含糖液濃度≤12.5%,中心靜脈含糖液

體濃度≤25%)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題對于胰島素較敏感的患兒，如果多次調整含糖液濃度血糖下降速度仍>5mmol/h,可以考慮降低胰島素劑量[最低可降至0.03U/(kg.h)],但要密切評估治療效果，保證

糾酮治療的有效性。臨床問題6:維持補液時補鉀指征以及如何選擇補鉀濃度?推薦意見6:治療時若初始血鉀≥5.5mmol/L糾酮過程中暫時給予不含鉀液體，每小

時監(jiān)測血鉀，血鉀降至<5.5

mmol/L,

并有尿時開始靜脈補鉀；初始血鉀正常，推薦靜

脈補鉀濃度為40

mmol/L(0.3%)(1B)

。

初始血鉀在2.5~3.5mmol/L,宜在復蘇補

液時和胰島素治療前開始補鉀，推薦濃度為40mmol/L;

如若復蘇補液后才開始補鉀，

則推薦靜脈補鉀濃度為60mmol/L(0.45%)(1B)。

初始合并嚴重低鉀血癥時(<2.5mmol/L),可暫停復蘇補液后的胰島素治療，積極補鉀直到血清鉀水平>2.5mmol/L(GPS)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題推薦意見7:糾酮應持續(xù)補鉀(靜脈為主，口服為輔),根據(jù)監(jiān)測的血清鉀濃度調整補鉀速度(GPS)。靜脈補鉀的最大速率為0.5

mmol/(kg.h),如果補鉀速率達到最高時仍有低鉀血癥，可以降低胰島素持續(xù)輸注劑量；糾酮

結束后仍有低鉀血癥時可繼續(xù)口服補鉀(GPS)。推薦意見8:合并腎功能衰竭無尿或少尿患兒，慎重補鉀(GPS)。證據(jù)概述：單中心回顧性病例系列研究(92例)中13例(15%)患兒存在高鉀血癥(>5.5mmol/L),最高值為7.1

mmol/L,8例(9%)患兒存在低鉀血癥(<3.5mmol/L),最低值為2.5mmol/L。對于高鉀血癥患兒僅

在血鉀低于5mmol/L

后才開始補鉀。若患兒初始血清鉀≥4mmol/L,

補鉀濃度為40mmol/L;血清鉀<4mmol/L,

補鉀濃度為60

mmol/L。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀治療后有31例患兒出現(xiàn)低鉀血癥，接受60mmol/L

補鉀濃度的患兒低鉀發(fā)生率明顯低于接受40mmol/L補鉀濃度的患兒，治療結束時仍有23例患兒有低鉀血

癥。DKA

患兒治療后普遍存在鉀缺乏，補鉀濃度至少為40mmol/L

才有可能維

持正常的血清鉀水平。此外，僅ISPAD

共識提及低鉀血癥時可在快速補液及胰

島素治療前補充含鉀液。推薦說明：DKA

患兒體內鉀缺乏為3~6mmol/kg,主要來自細胞內。細胞內鉀

的消耗是由于高滲及酸中毒狀態(tài)，以及胰島素缺乏引起的糖原分解和蛋白水解

引起的跨細胞轉移。鉀也可以通過嘔吐和滲透性利尿從體內流失。此外，脫水

會導致繼發(fā)性醛固酮增多癥，從而促進尿鉀排泄。盡管患兒存在脫水、鉀缺乏，

但起病時血清鉀水平異質性大，正常、升高或降低均有可能。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題DKA

引起的腎功能障礙會加重高血糖并減少尿鉀排泄從而導致血清鉀水平升高。使用胰島素和糾正酸中毒可使鉀進入細胞內，且由于胰島素還具有類醛固酮作用，增加尿鉀排泄，因此DKA

治療期間血鉀水平降低。治療中需要持續(xù)補鉀并間斷監(jiān)測電解質水平并調整補鉀速度。基于患兒初始血鉀水平可選擇不同時機及不

同濃度含鉀液進行補鉀，臨床應用的含鉀注射液如葡萄糖氯化鈉鉀注射液(100ml

含

2mmol

鉀)、門冬氨酸鉀鎂注射液(1ml

含0.26mmol

鉀)、15%的氯化鉀(1ml

含2mmol

鉀)、10%的氯化鉀注射液(1

ml含1.3mmol鉀),需要自行配比為含40mmol/L(0.3%)或60mmol/L(0.45%)的含鉀液。糾酮結束后，仍可能表現(xiàn)為低鉀血癥，可繼續(xù)口服補鉀，一般單次口服補鉀劑量為1.0~1.5mmol/kg,根據(jù)檢測血鉀水平酌情

增加口服次數(shù)。靜脈補鉀的最大速率為0.5mmol/(kg.h),

如果補鉀速率達到最高時仍有低鉀血癥，可以降

低胰島素輸注速度。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題臨床問題7:什么情況下使用碳酸氫鈉?推薦意見9:不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉(2C)。嚴重酸中毒(pH<6.9)

或

者危及生命的高鉀血癥可考慮使用(GPS)。證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂系統(tǒng)評價包括4個研究(575例),DKA

治療過程中碳酸氫鈉治療與非碳酸氫鈉

治療者相比，發(fā)生腦水腫的風險增加0.13倍(OR=0.13,95%CI(0.06~0.21),P<0.001)

。國外指南和共識均強調碳酸氫鈉治療臨床弊端高于益處，不建議常規(guī)應用，重度DKA

或危及生命的高鉀血癥時可酌情應用。推薦說明：指南工作組制訂的系統(tǒng)評價提示使用碳酸氫鈉會使腦水腫風險增加。兒童缺乏碳酸氫鈉應用指征的高質量研究，也缺乏臨床獲益數(shù)據(jù)，證據(jù)尚不支持在DKA

的常規(guī)治療中使用碳酸氫鈉，尤其是兒童。僅在嚴重的酸中毒(pH<6.9)

且心臟收縮力下降才可考慮應用碳酸氫鈉，可按5%NaHCO1~2ml/kg稀釋后緩慢靜脈滴注1h以上。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題臨床問題8:發(fā)生腦水腫的危險因素是什么?推薦意見10:重視嚴重酸中毒，靜脈pH值越低，HCO-

水平越低或二氧化碳分壓越低，腦水腫風險越高(1D)。重視初始嚴重高血糖(2D)新診斷糖尿病(2D)以及尿素/肌酐水平升高的患

兒(2D)。推薦意見11:關注反復

DKA(GPS)

、小年齡(尤其是<5歲)、難以矯正的低鈉血癥以及開

始治療的第1小時內即開始應用胰島素的患兒(GPS)。證據(jù)概述：指南制訂工作組制訂的系統(tǒng)評價包括14項回顧性病例對照研究，1項回顧性聯(lián)合

前瞻性巢式病例對照研究，1項前瞻性巢式病例對照研究(11206例)顯示了4類危險因素。

(1)病史(15個研究，11062例):新發(fā)糖尿病患兒出現(xiàn)DKA

合并腦水腫是非新發(fā)糖尿病患兒

的1.38倍(OR=1.38,95%CI1.10~1.74,P=0.005)。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀(2)起病年齡(8個研究，5903例):發(fā)生腦水腫事件的DKA

患兒相較于無腦水腫的DKA

患兒，起病年齡更小(均數(shù)差=-1.98,95%CI-2.08~-1.88,P<0.001)

。(3)血氣分析：靜脈血

pH(9個研究，2294例)越低(均數(shù)差=-0.14,95%CI-0.18~-

0.10,P<0.001),HCO-水平(9個研究，2325例)越低(均數(shù)差=-3.01,95%CI-

3.76~-2.25,P<0.001)以及二氧化碳分壓(8個研究，2124例)越低(均數(shù)差=-4.37,95%CI

-7.19~-1.55,P=0.002)的DKA

患兒發(fā)生腦水腫的可能性更高。(4)生化指標：靜脈血糖(9個研究，2294例)越高(均數(shù)差=102.68,95%CI46.52~158.84,P<0.001),

滲透壓(5個研究，500例)越高(均數(shù)差=10.70,

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題95%CI2.45~18.95,P=0.01),

尿素氮(7個研究，2065例)(均數(shù)差=9.41,95%CI7.21~11.60,P<0.001)以及肌酐(3個研究，1594例)水平越高(均

數(shù)差=0.43,95%CI0.28～0.59.P<0.001)的DKA

患兒發(fā)生腦水腫的可能性更高；

校正鈉水平(5個研究1184例)(均數(shù)差=2.22,95%CI-0.29~4.74,P=0.08)不

是DKA患兒發(fā)生腦水腫的危險因素。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題推薦說明：嚴重酸中毒作為所有指南公認的危險因素值得關注，本指南通過定性研究也發(fā)現(xiàn)嚴重酸中毒(靜脈血pH

值越低，HCO-

水平越低以及二氧化碳分壓越低)是腦水

腫的重要危險因素。當前研究提示需重視的其他因素還包括新發(fā)糖尿病、靜脈血糖

高、滲透壓升高、尿素氮/肌酐水平升高、血鈉不升、有效滲透壓降低及補液量過

大在其他指南或共識中亦有提及，但并未達成一致認可。起病年齡小雖然在指南工

作組制訂的系統(tǒng)評價中作為有意義的危險因素，但是尚缺乏關于年齡段分層的證據(jù)，

僅

在CPS診療指南中明確提出5歲以下是腦水腫的危險因素?；诠沧R建議、指南

指定組的定性研究以及本指南制訂工作組專家討論結果，建議關注反復

DKA

及年齡

小(尤其是<5歲)的患兒，亦需關注液體療法過程中出現(xiàn)難以矯正的低鈉血癥以及開

始治療第1小時內即開始應用胰島素的患兒。雖然校正鈉水平高低在系統(tǒng)評價中差

異無統(tǒng)計學意義，但是該指標能間接反映滲透壓高低，

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題一旦診斷DKA

后需要密切監(jiān)測生命體征、出人量及電解質水平，避免延誤腦水腫診療時機。臨床問題9:如何診斷與識別腦水腫?推薦意見12:腦水腫的臨床診斷參考Muir

等制訂的標準(表2),項目

癥狀診斷標準對疼痛的異常運動或言語反應去大腦或去皮質僵直腦神經(jīng)麻痹(尤其是動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng))異常的神經(jīng)源性呼吸模式(長吸式呼吸、潮式呼吸)主要標準精神狀態(tài)異常持續(xù)心率減低(每分鐘降低≥20次),排除睡眠或血容

量減低因素尿失禁次要標準嘔吐頭痛嗜睡或不易喚醒舒張壓>90mmHg年齡<5歲注：1

mmHg=0.133kPa兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀表2

臨床診斷腦水腫標準指南相關臨床問題即滿足1個診斷標準或者2項主要標準或者1項主要標準加2項次要標準(1C)。推薦意見13:如果臨床懷疑腦水腫，即刻開始治療，不應等頭顱影像學檢查結果而延誤治療時機(1C)。證據(jù)概述：一項關于兒童DKA的橫斷面研究(腦水腫病例組26例，年齡、滲透壓和

靜脈二氧化碳分壓匹配的無腦水腫對照組58例)中將顱內壓升高的特異性癥狀為

診斷標準，腦水腫患兒中頻繁出現(xiàn)但對照組中很少出現(xiàn)的癥狀為主要標準，兩組均有的癥狀但腦水腫組發(fā)生頻率更高的癥狀為次要標準。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀繪制診斷ROC

曲線后發(fā)現(xiàn)以1個診斷標準(7例)或2個主要標準(11例)或1個主要加2個次要標準(6例),診斷腦水腫的靈敏度為92%,特異度為96%,可應用于臨

床評估并早期診斷腦水腫。

一項納人23例接受頭顱CT

平掃及高滲鹽水治療的

DKA

患兒的回顧性病例對照研究中11例患兒頭顱CT平掃在高滲鹽水治療前，正

常4例，異常7例；余12例頭顱CT平掃在高滲鹽水治療后，正常8例，異常4例。按

頭顱CT

平掃結果異常才進行高滲鹽水治療的患兒，CT

平掃與治療間隔時間中

位數(shù)為70

min,

提示依賴頭顱CT可能導致腦水腫治療的顯著延遲。另一項納

入12例DKA

合并腦水腫患兒的回顧性病例對照研究中8例接受CT

平掃，結果為

陰性，其中有4例直接進行了高滲鹽水治療，與CT平掃間隔時間為65~120

min;

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題指南相關臨床問題余4例懷疑腦水腫但未接受CT平掃的患兒中，有3例接受了腦水腫治療，接受治療者精神狀態(tài)均有好轉，提示影像檢查可能延誤腦水腫治療時機。

ISPAD

共識一直沿用Muir

等制訂的腦水腫診斷標準，并建議在依據(jù)臨床癥狀和體征懷疑腦水腫時即應開始治療，不需要等待頭顱CT

檢查。推薦說明：有臨床意義的腦水腫發(fā)生率為1%.腦水腫患兒的病死率約25%,因此早期識別和及時治療至關重

要。腦水腫通常在治療后12h內發(fā)生，也可在治療前或后24~48h發(fā)生，基于Muir

等制訂的臨床診斷標準

能有效床旁識別腦水腫，患兒滿足診斷標準時應盡快對癥治療，而不是依據(jù)頭頗CT平掃結果，因為快速CT平掃診斷腦水腫的陽性率低于40%,且等待期間腦水腫可能進展而延誤治療。對癥治療有效且生命體征平

穩(wěn)時可考慮進行快速頭顱CT

平掃輔助診斷。視神經(jīng)鞘超聲評估有可能作為快速床旁診斷的工具，但靈敏度和特異度有待臨床研究證實，尚未進行臨床推廣。

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀指南相關臨床問題推薦意見14:對于臨床高度懷疑合并腦水腫的患兒，在除外禁忌證后考慮甘露醇靜脈滴注，推薦0.5~1.0g/kg,30

min內靜脈滴注，臨床表現(xiàn)無明顯好轉者，可以2h

后重復1次，應用過程中監(jiān)測出人量和電解質，保證

循環(huán)血容量穩(wěn)定(1C)。推薦意見15:反復甘露醇治療無好轉，或者治療中血鈉進行性降低的患兒可考慮靜脈滴注3%NaCl

溶液，密切監(jiān)測電解質和滲透壓(2D)。證據(jù)概述：

一項來自1999至2009年的回顧性隊列研究(43107例),主要研究對象為合并腦水腫的DKA(1632

例),治療方式包括單用甘露醇(1202例)、單用3%NaCl(299

例)、甘露醇聯(lián)合3%NaCl(131

例),

結果表明甘露醇聯(lián)合3%NaCl

治療組病死率(9.2%)顯著高于單用甘露醇或3%NaC

組的病死率(分別為2.6%和3.7%,P<0.001),

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2024)解讀多因素分析發(fā)現(xiàn)單用3%NaCl

與單用甘露醇組相比病死率更高(調整后OR=2.7195%CI1.01~7.26),因

此

3

%NaCl

無論是聯(lián)合甘露醇還是作為單一

治療方式均可導致合并腦水腫的DKA

患兒病死率增加，應慎重應用。

一項納人

11例DKA

合并腦損傷患兒的回顧性研究中，患兒在治療過程中均出現(xiàn)了腦水腫

預警癥狀，有1例17歲的高加索女性患兒死亡該患兒以伴持續(xù)性腹痛就診，抗菌

藥物治療無效急診評估后診斷重度DKA,糾酮過程中精神狀態(tài)持續(xù)惡化，7h后呼

吸心臟驟停，高級生命支持23h

后死亡，未及時應用甘露醇。有5例患兒接受1次甘露醇靜脈滴注，4例患兒接受2次甘露醇輸注，1例患兒因為甘露醇的快速利尿

作用導致血容量降低，繼發(fā)腎前性少尿，血鈉進行性降低，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進一步惡

化，限制液體量后靜脈滴注12.5g人血白蛋白提升膠體滲透壓，