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不良事件分析：跌倒

內(nèi)七—肖容

2017-04-251PPT課件整理不良事件情況病員于夜間頻繁下床解便，上床后未及時(shí)拉上床欄，睡覺(jué)翻身時(shí)不慎墜床。時(shí)間：2017年04月25號(hào)03:052PPT課件整理不良事件經(jīng)過(guò)及處置要點(diǎn)患者，男，88歲，診斷“AECOPD,NOS,冠心病”于03：05因夜間頻繁下床解便，上床后未及時(shí)拉上床欄，睡覺(jué)翻身時(shí)不慎墜床。至右側(cè)眉弓處皮膚撕裂傷，傷口約1.5cm。少量出血。護(hù)士立即通知醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，患者生命體征穩(wěn)定，評(píng)估傷害嚴(yán)重程度為1級(jí)，立即予冰敷傷口，消毒包扎，繼續(xù)觀察病情變化。患者跌倒墜床評(píng)分4分，屬高危，已落實(shí)相關(guān)措施，發(fā)生此次跌倒的原因?yàn)樽岳砟芰η啡钡幕颊邿o(wú)家屬陪伴，夜間頻繁下床解便，上床后未及時(shí)拉上床欄，睡覺(jué)翻身時(shí)不慎墜床。3PPT課件整理患者護(hù)士環(huán)法防范設(shè)施不完善病室內(nèi)無(wú)防滑扶手巡視不到位跌倒魚(yú)骨圖分析健康宣教落實(shí)不到位督導(dǎo)檢查不到位安全知識(shí)欠缺宣教未落實(shí)到位預(yù)防措施不到位患者固執(zhí)，不聽(tīng)從勸告家庭原因患者行動(dòng)不便，身體虛弱陪伴重視不夠護(hù)士對(duì)病情掌握不到位分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)落實(shí)不到位生活照顧不到位自理能力欠缺4PPT課件整理科室意見(jiàn)按要求上報(bào)不良事件。再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全方面健康教育。再次交待絕對(duì)臥床休息，留伴。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，了解患者需求，觀察患者動(dòng)態(tài)。一周內(nèi)科室

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