不良事件根因分析

根本原因分析（RCA）心血管外科監(jiān)護(hù)室目錄CONTENTS什么是根因分析什么要做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析（Root

CauseAnalysis，RAC）是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制定預(yù)防措施。作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善，通過(guò)從錯(cuò)誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施,預(yù)防同類事件的發(fā)生。02為什么要做根因分析分析過(guò)程中可了解部門(mén)缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫(kù)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。這通過(guò)同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。為什么要做根因分析？RCA的主要目標(biāo)措施：如何預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問(wèn)題。

一般被稱之為

改正和預(yù)防）發(fā)掘問(wèn)題產(chǎn)生根本問(wèn)題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步?（提問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，

并對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄。

然而，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)一個(gè)為什么，并記錄下原因。通過(guò)反復(fù)問(wèn)一個(gè)為什么，能夠把問(wèn)題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。）通過(guò)異常事件決策樹(shù)，判斷不良事件是否為系統(tǒng)問(wèn)題03如何做根因分析第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)/措施根本原因分析法（RCA）進(jìn)行步驟第三階段確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng)將根本原因列成表問(wèn)：為什么/如何引起第二階段找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y(cè)量收集獲得最可能的影響因素的證據(jù)第一階段RCA前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問(wèn)題資料收集步驟一：組成RCA團(tuán)隊(duì)步驟二：事件調(diào)查與資料收集步驟三：事件還原并確認(rèn)問(wèn)題

現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)物現(xiàn)實(shí)親自到現(xiàn)場(chǎng)親自看實(shí)物、接觸實(shí)物親自去了解現(xiàn)實(shí)情況，分析原因第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備“三現(xiàn)原則”

可能造成事件的護(hù)理程序、執(zhí)行過(guò)程偏差評(píng)估設(shè)計(jì)的操作程序是否有問(wèn)題列出事件的近端原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素、其他因素)再收集資料以佐證近端原因，針對(duì)近端原因做即時(shí)的介入措施第二階段找出近端原因列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通)從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因確認(rèn)根本原因間的關(guān)系答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因篩選出根本原因：1.此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.原因被糾正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？3.原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？第三階段確認(rèn)根本原因頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚(yú)骨圖）因果分析——WHY-WHY圖如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY5WHY分析法問(wèn)題表象直接原因中間原因根本原因5WHY分析又稱5問(wèn)法，也被稱為豐田5問(wèn)法五個(gè)為什么≠問(wèn)五次為什么答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因篩選出根本原因：1.此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？2.原因被糾正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？3.原因被糾正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？第三階段確認(rèn)根本原因今天上班遲到了10分鐘為什么會(huì)比平時(shí)晚出門(mén)？起床比平時(shí)晚了15分鐘為什么鬧鐘鬧不醒你？昨晚深夜2點(diǎn)才睡著為什么睡的太熟呢？出門(mén)比平時(shí)晚15分鐘為什么起床會(huì)晚?睡的太熟了,沒(méi)聽(tīng)到為什么會(huì)遲到？沒(méi)有被鬧鐘鬧醒為什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班遲到5Why的精髓：多問(wèn)為什么？

鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人要努力避開(kāi)主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱從結(jié)果著手，沿著因果關(guān)系鏈條，找出原有問(wèn)題的根本原因5why的分析不是隨意進(jìn)行的，必須是朝解決問(wèn)題的方向進(jìn)行分析（主要原因）找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1、頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚(yú)骨圖的基礎(chǔ)2、5WHY和魚(yú)骨圖可以互為方法，穿插使用也可以單獨(dú)使用3、魚(yú)骨圖可用來(lái)全面分析問(wèn)題,5WHY可用來(lái)分析問(wèn)題的根本原因4、建立跨職責(zé)小組（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障RCA中5WHY與魚(yú)骨圖的關(guān)系第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃04不良事件案例根因分析永久性心臟起搏器植入

術(shù)前病人跌倒/墜床永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人因心率過(guò)慢、心臟射血分?jǐn)?shù)較低等，容易發(fā)生腦供血不足進(jìn)而出現(xiàn)黑蒙、暈厥等癥狀，尤其是年齡較大者易發(fā)生跌倒/墜床等不良事件。加強(qiáng)該類病人管理，分析永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人跌倒發(fā)生的根本原因，探討預(yù)防跌倒發(fā)生的可行性措施，對(duì)降低該類病人跌倒發(fā)生率，具有重要意義。崔莉萍,李倫蘭,王竹馨,等.根因分析法在永久性心臟起搏器植入術(shù)前病人跌倒/墜床管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2021,35(10):1835‐1838.4個(gè)階段①組成RCA管理團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力、有優(yōu)秀的分析技巧、態(tài)度客觀且受過(guò)RCA訓(xùn)練，其主要任務(wù)是調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題②找出直接原因：其方法有魚(yú)骨圖、原因樹(shù)、推移法等；直接原因包括人員因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素等③確認(rèn)根本原因：在直接原因基礎(chǔ)上可使用“五問(wèn)法”確定根本原因④制訂并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃：針對(duì)根本原因和直接原因確定改進(jìn)措施，應(yīng)遵循簡(jiǎn)單、可行、共同參與的原則進(jìn)行找出直接原因（一）人員因素人數(shù)問(wèn)題其他5存在跌倒、暈厥史6合并高血壓、糖尿病等慢性病5自述視力不佳3語(yǔ)言能力下降4有一定程度的行動(dòng)不便4常年由保姆照顧5不愿使用便盆、尿壺1存在悲觀、壓抑情緒均存在角色不適應(yīng)現(xiàn)象，常高估自己的身體狀態(tài)3.病人因素方面：永久性人工心臟起搏器植入術(shù)前病人因心率過(guò)慢、心臟射血分?jǐn)?shù)較低存在黑蒙、暈厥等癥狀1.員工因素方面：醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，未能及時(shí)識(shí)別高危人群；未及時(shí)懸掛高危標(biāo)識(shí)，高危環(huán)節(jié)未加強(qiáng)關(guān)注，交接班未重點(diǎn)提醒。2.家屬因素方面家屬防跌倒意識(shí)差高危因素識(shí)別不敏感24h陪護(hù)依從性不高。（二）設(shè)備因素：病區(qū)無(wú)門(mén)禁系統(tǒng)，人員進(jìn)出無(wú)管控，陪護(hù)及探視管理不規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群敏感性降低；高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)施關(guān)注不足，發(fā)生故障的床頭呼叫器未及時(shí)維修，廁所防滑墊缺失或移位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、調(diào)整；安全設(shè)施配備不到位，走廊、廁所潮濕預(yù)警標(biāo)識(shí)不清，廁所扶手位置存在不合理等。（三）教育與溝通因素溝通技巧欠佳，健康宣教不到位，對(duì)視力、聽(tīng)力不佳病人缺乏針對(duì)性溝通策略；溝通專業(yè)性不足，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)不夠具體，對(duì)病人及家屬指導(dǎo)的可行性不足；醫(yī)護(hù)人員缺少與家屬或陪護(hù)進(jìn)行有效溝通，容易發(fā)生陪護(hù)缺失情況。（四）評(píng)估表和流程因素?zé)o巡查管理制度，未建立日常巡查登記制度；缺少對(duì)高危人群的系統(tǒng)管理流程，高危人群缺少制度化、標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能準(zhǔn)確反映病人實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)因素；培訓(xùn)內(nèi)容不全面導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別欠精準(zhǔn)。確認(rèn)根本原因①當(dāng)該原因不存在時(shí)，問(wèn)題是否還會(huì)發(fā)生？②如果糾正或排除該原因，問(wèn)題是否會(huì)因?yàn)橄嗤蛩卦俅伟l(fā)生？③該原因被糾正或排除后是否還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)