加油站跟服務(wù)區(qū)消防安全協(xié)議書

加油站跟服務(wù)區(qū)消防安全協(xié)議書協(xié)議方信息1.1受害方（姓名）：____________________________身份證號：____________________________1.2賠償方（姓名）：____________________________身份證號：____________________________事故信息2.1事故發(fā)生時間：____________________________2.2事故發(fā)生地點：____________________________2.3事故簡述：____________________________受害方在事故中遭受骨折傷害，具體情況如下：____________________________事故經(jīng)過：____________________________責任認定：____________________________受傷情況及醫(yī)療費用3.1受害人骨折部位及傷情描述：____________________________3.2受害人醫(yī)療費用明細：a.醫(yī)療費用總額：____________________________b.具體費用明細：門診費：____________________________住院費：____________________________手術(shù)費：____________________________康復治療費：____________________________3.3醫(yī)療報告或診斷書編號：____________________________賠償金額及支付方式4.1賠償總金額：____________________________該金額涵蓋了受害方的醫(yī)療費用、誤工費、痛苦補償?shù)取?.2賠償包括的項目：a.醫(yī)療費用：____________________________b.誤工費：____________________________c.傷殘補償：____________________________d.其他相關(guān)費用：____________________________4.3支付方式：a.一次性支付：____________________________b.分期支付（如有）：____________________________4.4具體支付安排：a.支付日期：____________________________b.支付方式（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等）：____________________________賠償協(xié)議條款5.1賠償方同意在協(xié)議簽署后____天內(nèi)完成全部賠償款項的支付。5.2受害方確認收到全部賠償款項后，不再對賠償方提出任何進一步的經(jīng)濟索賠，包括但不限于醫(yī)療費用、精神損失費等。5.3受害方需在收到賠償款項后向賠償方提供相關(guān)財務(wù)憑證或費用發(fā)票，以確保所有費用的透明和合法。爭議解決機制6.1若在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生任何爭議，各方應(yīng)通過友好協(xié)商解決問題。6.2如協(xié)商無法解決爭議，各方同意提交至所在地有管轄權(quán)的仲裁機構(gòu)進行仲裁。6.3仲裁結(jié)果為最終結(jié)果，各方均須予以遵守，并承擔相應(yīng)的仲裁費用。協(xié)議的生效及其他條款7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議的有效期為____年。如需續(xù)簽或終止協(xié)議，各方應(yīng)提前____天書面通知對方，并解決相關(guān)財務(wù)和法律問題。7.3本協(xié)議一式____份，雙方各持____份，具有同等法律效力。7.4本協(xié)議的任何修改和補充須經(jīng)雙方書面確認，并附在協(xié)議末尾。7.5本協(xié)議的解釋及履行應(yīng)適用中華人民共和國的相關(guān)法律法規(guī)。簽署8.1受害方（簽字）：____________________________日期：____________________________8.2賠償方（簽字）：__