危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

危重病人治療免責(zé)協(xié)議書范本本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與目的1.1定義危重病人1.2治療免責(zé)協(xié)議的意義2.協(xié)議雙方2.1甲方（病人或其法定代理人）2.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）3.病人情況說明3.1病人基本信息3.2病人病情描述4.治療方案與措施4.1乙方提出的治療方案4.2甲方同意或拒絕治療方案5.免責(zé)事項5.1乙方在治療過程中的免責(zé)事項5.2甲方在治療過程中的免責(zé)事項6.甲方義務(wù)與責(zé)任6.1提供真實病情信息6.2配合乙方進行治療7.乙方義務(wù)與責(zé)任7.1盡力救治病人7.2尊重甲方意愿8.協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件8.2協(xié)議終止條件9.爭議解決方式9.1雙方協(xié)商解決9.2提交第三方調(diào)解10.法律適用與管轄10.1適用法律10.2爭議管轄法院11.其他約定11.1協(xié)議的修改與補充11.2雙方的其他權(quán)利與義務(wù)12.合同附件12.1病人病歷資料12.2治療方案及相關(guān)資料13.簽字蓋章13.1甲方簽字（或蓋章）13.2乙方簽字（或蓋章）14.合同簽訂日期與地點14.1簽訂日期14.2簽訂地點第一部分：合同如下：第一條協(xié)議背景與目的1.1定義危重病人甲方為危重病人，乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。本協(xié)議旨在明確雙方在甲方治療過程中的權(quán)利、義務(wù)及免責(zé)事項，保障甲乙雙方的合法權(quán)益。1.2治療免責(zé)協(xié)議的意義鑒于甲方病情危重，乙方在治療過程中可能面臨無法預(yù)見的風(fēng)險，為避免雙方因治療過程中產(chǎn)生的爭議而影響甲方的救治，甲乙雙方本著自愿、平等、公平、誠信的原則，簽訂本協(xié)議，以明確雙方在治療過程中的權(quán)利和義務(wù)。第二條協(xié)議雙方2.1甲方（病人或其法定代理人）甲方為危重病人，姓名________，性別________，年齡________，身份證號碼________，住址________。如甲方為未成年人或無行為能力人，其法定代理人為________，與甲方關(guān)系為________，住址為________。2.2乙方（醫(yī)療機構(gòu)）乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，名稱________，地址________，統(tǒng)一社會信用代碼________。第三條病人情況說明3.1病人基本信息甲方姓名________，性別________，年齡________，身份證號碼________，住址________。3.2病人病情描述甲方目前患有________疾病，病情危重，需立即進行治療。具體病情描述如下：（詳細描述病情，包括診斷結(jié)果、病程發(fā)展等）第四條治療方案與措施4.1乙方提出的治療方案乙方根據(jù)甲方的病情，制定如下治療方案：（詳細描述治療方案，包括治療方式、治療過程、預(yù)計費用等）4.2甲方同意或拒絕治療方案甲方或其法定代理人對乙方的治療方案表示同意，并愿意承擔(dān)相關(guān)治療風(fēng)險。如甲方或其法定代理人拒絕治療方案，乙方應(yīng)尊重甲方意愿，但需向甲方說明拒絕治療方案可能產(chǎn)生的后果。第五條免責(zé)事項5.1乙方在治療過程中的免責(zé)事項（1）因甲方病情危重，治療過程中產(chǎn)生的風(fēng)險和意外；（2）因甲方或其法定代理人未按乙方要求配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳；（3）因第三方原因?qū)е录追讲∏榧又鼗虍a(chǎn)生其他損失。5.2甲方在治療過程中的免責(zé)事項（1）甲方未按乙方要求提供真實、完整的病情信息；（2）甲方或其法定代理人未按約定配合乙方進行治療；（3）甲方因自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生其他損失。第六條甲方義務(wù)與責(zé)任6.1提供真實病情信息甲方應(yīng)如實向乙方提供病情信息，包括病情發(fā)展、病史、過敏史等，并積極配合乙方的治療。6.2配合乙方進行治療甲方或其法定代理人應(yīng)按照乙方的治療方案和要求，積極配合乙方進行治療，確保治療順利進行。第七條乙方義務(wù)與責(zé)任7.1盡力救治病人乙方應(yīng)盡最大努力救治甲方，確保治療過程的安全和有效。7.2尊重甲方意愿乙方在治療過程中，應(yīng)尊重甲方或其法定代理人的意愿，如甲方拒絕治療方案，乙方應(yīng)向甲方說明拒絕治療方案可能產(chǎn)生的后果。第八條協(xié)議的生效與終止8.1協(xié)議生效條件本協(xié)議自甲方或其法定代理人簽字（或蓋章）之日起生效。8.2協(xié)議終止條件（1）甲方病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)乙方評估可出院；（2）甲方死亡；（3）甲方或其法定代理人書面解除本協(xié)議；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其他終止條件。第九條爭議解決方式9.1雙方協(xié)商解決雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決本協(xié)議履行過程中的爭議。9.2提交第三方調(diào)解如雙方協(xié)商無果，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。第十條法律適用與管轄10.1適用法律本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。10.2爭議管轄法院本協(xié)議引起的爭議，由甲方所在地人民法院管轄。第十一條其他約定11.1協(xié)議的修改與補充本協(xié)議的修改和補充，應(yīng)由雙方共同協(xié)商達成一致，并以書面形式簽訂。11.2雙方的其他權(quán)利與義務(wù)雙方在履行本協(xié)議過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)，履行合同義務(wù)，共同維護甲方的合法權(quán)益。第十二條合同附件12.1病人病歷資料本協(xié)議附具甲方病歷資料，包括診斷書、檢查報告等。12.2治療方案及相關(guān)資料本協(xié)議附具乙方制定的治療方案及相關(guān)資料，包括治療計劃、用藥清單等。第十三條簽字蓋章13.1甲方簽字（或蓋章）甲方或其法定代理人在本協(xié)議上簽字（或蓋章），以示確認。13.2乙方簽字（或蓋章）乙方在本協(xié)議上簽字（或蓋章），以示確認。第十四條合同簽訂日期與地點14.1簽訂日期本協(xié)議于________年________月________日簽訂。14.2簽訂地點本協(xié)議于________（地點）簽訂。第二部分：第三方介入后的修正第十五條第三方介入15.1第三方定義本協(xié)議所稱第三方，是指在甲乙方履行本協(xié)議過程中，除甲乙方外，參與并提供協(xié)助、服務(wù)的自然人、法人和其他組織。15.2第三方介入情形（1）甲方或其法定代理人書面同意第三方參與治療過程；（2）乙方邀請第三方提供專業(yè)技術(shù)支持或協(xié)助；（3）法律、法規(guī)規(guī)定或雙方約定的其他第三方介入情形。第十六條第三方責(zé)任16.1第三方義務(wù)第三方應(yīng)按照甲乙雙方的約定，提供協(xié)助和服務(wù)，并確保其行為符合法律法規(guī)和職業(yè)道德。16.2第三方權(quán)利第三方在履行協(xié)助和服務(wù)過程中，有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的條件和配合。16.3第三方責(zé)任限額第三方對甲方承擔(dān)的責(zé)任限額為：____（具體金額或比例，如人民幣100萬元整）。第十七條第三方與甲乙方的關(guān)系17.1第三方與甲方關(guān)系第三方與甲方之間的關(guān)系，依據(jù)本協(xié)議及第三方與甲方之間的約定確定。17.2第三方與乙方關(guān)系第三方與乙方之間的關(guān)系，依據(jù)本協(xié)議及第三方與乙方之間的約定確定。17.3第三方與甲乙方劃分說明第三方在履行協(xié)助和服務(wù)過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商無果的，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。調(diào)解不成的，由甲方所在地人民法院管轄。第十八條第三方介入的額外條款及說明18.1額外條款（1）第三方協(xié)助和服務(wù)的范圍、內(nèi)容和要求；（2）第三方責(zé)任限額；（3）第三方與甲乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；（4）爭議解決方式；（5）法律適用與管轄。18.2說明額外條款應(yīng)采用書面形式簽訂，并作為本協(xié)議的附件。附件與本協(xié)議具有同等法律效力。第十九條第三方介入后的協(xié)議修改與補充19.1修改與補充甲乙雙方與第三方簽訂的額外條款，如有修改或補充，應(yīng)由三方共同協(xié)商達成一致，并以書面形式簽訂。19.2生效條件修改或補充協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效。第二十條第三方介入后的爭議解決20.1協(xié)商解決甲乙雙方與第三方之間的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。20.2提交調(diào)解如協(xié)商無果，可提交甲方所在地的人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。20.3提起訴訟調(diào)解不成的，甲乙雙方或第三方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第二十一條第三方介入的合同簽訂日期與地點21.1簽訂日期本附加條款于________年________月________日簽訂。21.2簽訂地點本附加條款于________（地點）簽訂。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：病人病歷資料詳細描述甲方的病情發(fā)展、診斷結(jié)果、治療過程等，包括病歷、檢查報告、用藥記錄等。附件二：治療方案及相關(guān)資料包括乙方制定的治療計劃、手術(shù)方案、用藥清單等，以及與治療相關(guān)的其他資料。附件三：第三方協(xié)助和服務(wù)協(xié)議甲乙雙方與第三方簽訂的協(xié)議，明確第三方的協(xié)助和服務(wù)范圍、內(nèi)容和要求，以及第三方的責(zé)任限額等。附件四：額外條款甲乙雙方與第三方簽訂的額外條款，包括但不限于第三方與甲乙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系、爭議解決方式、法律適用與管轄等。說明二：違約行為及責(zé)任認定：違約行為：1.甲方未按約定提供真實、完整的病情信息；2.甲方或其法定代理人未按約定配合乙方進行治療；3.乙方未按約定提供治療服務(wù)或治療效果不佳；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿；5.第三方未按約定提供協(xié)助和服務(wù)；6.第三方提供的協(xié)助和服務(wù)不符合法律法規(guī)和職業(yè)道德；7.甲乙雙方未履行本協(xié)議約定的其他義務(wù)。違約責(zé)任認定：1.甲方或其法定代理人未按約定提供病情信息，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；2.甲方或其法定代理人未按約定配合治療，導(dǎo)致治療效果不佳或產(chǎn)生其他損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；3.乙方未按約定提供治療服務(wù)或治療效果不佳，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；4.乙方未尊重甲方或其法定代理人的意愿，導(dǎo)致治療過程中產(chǎn)生爭議，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；5.