出境水果包裝廠注冊登記申請表-文書模板

附件4：申請編號：出境水果包裝廠注冊登記申請表包裝廠名稱：___________________________（蓋章）所在地隸屬海關(guān)：_________________________申請日期：年月日出境水果包裝廠的基本情況名稱(中英文)地址(中英文)負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話專用化學(xué)品保管間及狀況包裝廠面積（米2）人數(shù)主要加工種類及品種其中出境種類及品種：年產(chǎn)量(噸)擬輸往國家或者地區(qū)包裝廠周圍環(huán)境情況醫(yī)院：有□無□垃圾場：有□無□化工廠：有□無□其他污染源:有□無□加工水果情況加工水果來源：（注冊登記果園名單、注冊登記編號、地址、聯(lián)系人及電話）出境水果使用的水源、化學(xué)品的情況生產(chǎn)加工設(shè)施的情況有關(guān)防疫措施提交的管理文件清單：包裝廠廠區(qū)平面圖□包裝廠與提供鮮果貨源的注冊登記果園簽訂的有關(guān)生產(chǎn)、收購合約及提供鮮果貨源的注冊登記果園名單□包裝廠質(zhì)量管理體系文件，包括：加工工藝□衛(wèi)生防疫措施□化學(xué)品使用管理□批次管理制度□水果溯源體系□冷藏設(shè)施管理□其他相關(guān)文件：備注負(fù)責(zé)人簽名以下由海關(guān)填寫所在地隸屬海關(guān)現(xiàn)場考核意見：考核人員：年月日所在地隸屬海關(guān)初審意見：負(fù)責(zé)人：年月日（局章）直屬海關(guān)業(yè)務(wù)主管部門審批意見負(fù)責(zé)人：年月日（蓋章）批準(zhǔn)注冊登記編號：《出境水果包裝廠注冊登記申請表》填表說明申請編號：不填。2.包裝廠名稱：企業(yè)、個體工商戶填寫工商營業(yè)執(zhí)照上的“名稱”或“企業(yè)名稱”，其他組織機構(gòu)填寫相應(yīng)證書上的“機構(gòu)名稱”。英文名稱填寫對應(yīng)的英文名稱。加蓋公章。3.所在地隸屬海關(guān)機構(gòu)：填寫所在地的隸屬海關(guān)名稱。4.申請日期：填寫遞交申請資料當(dāng)天的日期。5.地址：企業(yè)、個體工商戶填寫工商營業(yè)執(zhí)照上的“住所”或“企業(yè)住所”，其他組織機構(gòu)填寫《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》上的地址。6.負(fù)責(zé)人：企業(yè)法人填《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》上的“法定代表人”、分支機構(gòu)填《營業(yè)執(zhí)照》上的“負(fù)責(zé)人”、個體工商戶填《個體工商戶營業(yè)執(zhí)照》上的“經(jīng)營者姓名”、個人獨資企業(yè)填《個人獨資企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》上的“投資者姓名”，其他企業(yè)填工商營業(yè)執(zhí)照上的負(fù)責(zé)人姓名，其他組織機構(gòu)填相應(yīng)證書上的法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名。并填寫其聯(lián)系電話。7.聯(lián)系人：填寫企業(yè)的聯(lián)系人姓名、聯(lián)系電話。8.專用化學(xué)品保管間及狀況：填寫企業(yè)專用化學(xué)品保管間數(shù)量和面積大小。9.包裝廠面積：填寫企業(yè)包裝廠面積大小，單位為平方米。10.人數(shù)：填寫企業(yè)職工人數(shù)。11.主要加工種類及品種：填寫企業(yè)主要加工的水果種類及品種，并另外填寫其中涉及出境的水果種類及品種。12.年產(chǎn)量：填寫企業(yè)年水果加工量，單位為噸。13.擬輸往國家或者地區(qū)：填寫企業(yè)擬出口水果的目的國家或地區(qū)。14.包裝廠周圍環(huán)境情況：按照企業(yè)實際情況勾選。15.加工水果來源：填寫已經(jīng)過出境水果果園注冊登記的果園名單、注冊登記編號、地址、聯(lián)系人及電話。16.出境水果使用的水源、化學(xué)品的情況：填寫出境水果包裝期間使用的水源、化學(xué)品的情況。17.生產(chǎn)加工設(shè)施的情況：填寫企業(yè)生產(chǎn)加工設(shè)施的情況，包括名稱、數(shù)量等。18.有關(guān)防疫措施：填寫企業(yè)防疫設(shè)施的情況，包括名稱、數(shù)量等。19.提交的管理文件清單：按照清單提供全部材料，并勾選。20.負(fù)責(zé)人簽名：企業(yè)法人代表簽名。21.所在地隸屬海關(guān)機構(gòu)現(xiàn)場考核意見：不填。所在地隸屬海關(guān)機構(gòu)初審意見：不填。直屬海關(guān)業(yè)務(wù)主管部門審批意見：不填。批準(zhǔn)注冊登記編號：不填。

填表示范：申請編號：出境水果包裝廠注冊登記申請表包裝廠名稱：XX公司（蓋章）所在地隸屬海關(guān)機構(gòu)：XX海關(guān)申請日期：201X年X月X日Page3出境水果包裝廠的基本情況名稱(中英文)XX公司 XXX地址(中英文)XX省XX市XX區(qū)XX路XX號XXX負(fù)責(zé)人張三豐電話聯(lián)系人張三電話專用化學(xué)品保管間及狀況1間，100平方米包裝廠面積1000（米2）人數(shù)15人主要加工種類及品種其中出境種類及品種：年產(chǎn)量(噸)10噸擬輸往國家或者地區(qū)香港包裝廠周圍環(huán)境情況醫(yī)院：有無□垃圾場：有□無化工廠：有□無其他污染源:有□無加工水果情況加工水果來源：（注冊登記果園名單、注冊登記編號、地址、聯(lián)系人及電話）XX公司，注冊登記編號YYYY，地址上海市YY區(qū)YY路YY號，聯(lián)系人張四，電出境水果使用的水源、化學(xué)品的情況使用自來水。包裝期間未使用任何化學(xué)品。生產(chǎn)加工設(shè)施的情況型號XX套袋機1臺，型號YY打包機1臺。有關(guān)防疫措施建立了防疫體系，配備有相關(guān)防疫設(shè)備，資料見附件。提交的管理文件清單：包裝廠廠區(qū)平面圖包裝廠與提供鮮果貨源的注冊登記果園簽訂的有關(guān)生產(chǎn)、收購合約及提供鮮果貨源的注冊登記果園名單包裝廠質(zhì)量管理體系文件，包括：加工工藝衛(wèi)生防疫措施化學(xué)品使用管理批次管理制度水果溯源體系冷藏設(shè)施管理其他相關(guān)文件：防疫設(shè)備清單。備注無負(fù)責(zé)人簽名張三豐以下由海關(guān)填寫所在地隸屬海關(guān)現(xiàn)場考核意見：