老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個案記錄表

老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)個案記錄表失能老年人姓名：身份證號碼：上門健康服務(wù)項目老年健康評估（請在□打√）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)（請在□打√）1.老年人能力評估及失能預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)老年人能力評估（附表2-1）□能力完好（0級） □輕度失能（1級）□中度失能（2級）□重度失能（3級）□極重度失能（4級）□（健康教育）使用《老年失能預(yù)防核心信息》對老年人進行健康知識教育。□（健康指導(dǎo)）針對老年人失能情況進行一定的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進一步康復(fù)科治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診2.老年口腔健康行動（口腔護理指導(dǎo)）口腔健康評估（附表2-2）□評估值＜2分□評估表≥2分□（健康教育）使用《中國居民口腔健康指南-老年篇》對老年人進行口腔健康促進教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）老年口腔健康指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進一步口腔科咨詢和就診。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診3.老年癡呆防治行動（失智照護指導(dǎo)）認知評估（附表2-3）□高度癡呆□認為癡呆□認為正?！鯓O不可能為癡呆□（健康教育）使用《阿爾茨海默病預(yù)防與干預(yù)核心信息》對老年人進行健康教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）失智老年人照護指導(dǎo)□（健康轉(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進一步檢查及住院治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診4.老年營養(yǎng)改善行動（膳食營養(yǎng)改善指導(dǎo)）營養(yǎng)不良評估（附表2-4）□營養(yǎng)不良0-7分□營養(yǎng)不良風險8-11分□正常營養(yǎng)狀態(tài)12-14分□（健康教育）使用《中國老年人膳食指南（2022）》核心推薦進行健康教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）老年人膳食指導(dǎo)。□（健康轉(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進一步營養(yǎng)科咨詢及就診。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診5.老年心理關(guān)愛行動（心理關(guān)愛指導(dǎo)）焦慮評估（附表2-5）□沒有焦慮癥□可有輕微焦慮癥□可能有中度焦慮癥□可能有中重度焦慮癥□可能有重度焦慮癥□（健康教育）失能老年人常見的心理問題。□（健康指導(dǎo)）失能老年人的心理護理指導(dǎo)?！酰ń】缔D(zhuǎn)診）幫助轉(zhuǎn)診進一步心理干預(yù)、心理科或精神科治療。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診抑郁評估（附表2-6）□適應(yīng)狀況良好□中度抑郁情形□重度抑郁情形6.老年跌倒預(yù)防行動跌倒風險評估（附表2-7）□低風險=0-24分□中度風險=25-45分□高風險=＞45分□（健康教育）使用《預(yù)防老年人跌倒健康教育核心信息》進行健康教育?！酰ń】抵笇?dǎo)）跌倒的預(yù)防指導(dǎo)。7.安寧療護指導(dǎo)姑息功能狀態(tài)評估（附表2-8）□PPS等級＞60%□PPS等級≤60%，預(yù)測生存期小于6個月；□PPS等級≤40%，預(yù)測小于3個月?！醢矊幆熥o指導(dǎo)（為疾病終末期失能老年人提供疼痛及其他癥狀控制、舒適照護等指導(dǎo)服務(wù)，對老年人及家屬提供心理支持和人文關(guān)懷）□協(xié)助轉(zhuǎn)診至安寧療護病區(qū)或病床。醫(yī)院科室：聯(lián)系電話：失能老年人及家屬□同意□拒絕轉(zhuǎn)診8.血壓測量/mmHg□高血壓防治健康指導(dǎo)9.血糖測量mmol/L（或mg/dL）（□隨機□空腹）□糖尿病防治健康指導(dǎo)家庭醫(yī)師團隊服務(wù)人員簽字時間：年月日失能老年人或監(jiān)護人簽字聯(lián)系方式：時間：年月日

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