醫(yī)院培訓(xùn)課件：《糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理》

糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是糖尿病患者最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。主要發(fā)生在1型糖尿病，在感染等應(yīng)激情況下2型糖尿病也可發(fā)生。在各種誘因下，胰島素缺乏及拮抗胰島素激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。酮癥酸中毒的誘因感染胰島素飲食應(yīng)激病因胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏各種拮抗激素的增加輕度：僅有酮癥，無(wú)酸中毒，血PH7.25-7.30中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒，血PH7.0-7.25重度：酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），或無(wú)意識(shí)障礙酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)酮癥酸中毒臨床表現(xiàn).初期：多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重.失代償期階段：惡心、嘔吐伴頭痛、煩躁、嗜睡等呼吸深快（酸中毒呼吸），呼氣中有爛蘋果味道.病情進(jìn)一步進(jìn)展：嚴(yán)重脫水，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球凹陷，脈快而弱，血壓下降，四肢闕冷，、.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷

50%以上的病人表現(xiàn)為急腹癥DKA發(fā)生腹痛的原因有國(guó)外報(bào)道存在以下幾點(diǎn)：1.與代謝性酸中毒有關(guān)2.氫離子增高，刺激胃腸粘膜神經(jīng)末梢或刺激破壞胃腸道粘膜引起炎癥，導(dǎo)致疼痛3.低鉀、低鈉、低氯引起胃腸平滑肌痙攣，胃擴(kuò)張，甚至麻痹性腸梗阻4.合并胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動(dòng)力失調(diào)，胃排空延遲；應(yīng)急刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)腹痛。如何避免誤診患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)想到DKA可能1.不明原因腹脹腹痛2.意識(shí)改變并迅速出現(xiàn)脫水、酸中毒3.應(yīng)用各類升糖激素及輸注含糖制劑后癥狀加重，腹痛表現(xiàn)重于體征4.不明原因脫水、休克、尿量不減臨床表現(xiàn)---酸中毒pH＜7.2KUssmuaL呼吸pH＜7.0呼吸中樞麻痹或呼吸肌麻痹臨床表現(xiàn)---脫水血糖、血酮、滲透壓增高--細(xì)胞內(nèi)脫水滲透性利尿--經(jīng)腎失水呼吸深快--經(jīng)肺失水厭食、惡心、嘔吐、腹瀉--經(jīng)消化道水?dāng)z入減少，丟失增多臨床表現(xiàn)--電解質(zhì)紊亂低鈉血癥--脫水低鉀血癥--攝入不足和排出過(guò)多實(shí)驗(yàn)室檢查血糖一般為16.7-33.3mmol/L尿糖及尿酮呈陽(yáng)性或者強(qiáng)陽(yáng)性血酮體常在3.0mmol/L以上二氧化碳結(jié)合力降低，血pH＜7.35血尿素氮和肌酐輕中度升高治療原則盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量糾正失水狀態(tài)，降低血糖單有酮癥者，只需進(jìn)行上述兩項(xiàng)，直至酮體消失糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率糖尿病酮癥酸中毒治療措施補(bǔ)液：搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施通常使用生理鹽水，如治療前已有低血壓和休克，應(yīng)輸入膠體溶液并進(jìn)行抗休克處理補(bǔ)液量：

1000-2000ml/前4小時(shí)內(nèi)，失水嚴(yán)重者，可在入院第1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入1000ml，以后6小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)補(bǔ)入500-1000ml。第1個(gè)24小時(shí)輸液總量約4000-6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。過(guò)程中必須避免血糖下降過(guò)快、過(guò)低，以免誘發(fā)腦水腫、肺水腫。糖尿病酮癥酸中毒治療措施小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/h/Kg的短效胰島素，成人5-7u/h。第一個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯，且脫水已經(jīng)基本糾正，則胰島素劑量可加倍每1~2小時(shí)測(cè)血糖或血酮根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)應(yīng)給予比例糖水，此后需要根據(jù)血糖來(lái)調(diào)整胰島素給藥速度和葡萄糖濃度

糖尿病酮癥酸中毒治療措施糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒在開(kāi)始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀。治療前已有低鉀血癥，尿量≥40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，再開(kāi)始胰島素治療。血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。糖尿病酮癥酸中毒治療措施急救配合與護(hù)理：1.立即開(kāi)放建立靜脈雙通道2.絕對(duì)臥床休息，注意保暖3.給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢4.加強(qiáng)生活護(hù)理，特別注意皮膚、口腔護(hù)理5.昏迷病人按照昏迷常規(guī)護(hù)理護(hù)理措施6.嚴(yán)密觀察和記錄患者生命體征，神志，24小時(shí)液體出入量等7.遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉、和滲透壓8.對(duì)于不能進(jìn)食的糖尿病患者，為避免饑餓性酮癥，每日必須至少補(bǔ)充150-200g葡萄糖護(hù)理措施生活中如何預(yù)防DKA患者及家