醫(yī)療費(fèi)用協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)

醫(yī)療費(fèi)用協(xié)商賠償協(xié)議書(shū)甲方：____________身份證號(hào)：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________為了妥善處理因醫(yī)療費(fèi)用引發(fā)的賠償事宜，確保雙方的合法權(quán)益，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的協(xié)商，特訂立以下協(xié)議條款，共同遵守。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療費(fèi)用協(xié)商賠償中的權(quán)利與責(zé)任，確保因醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議能夠通過(guò)友好協(xié)商解決，實(shí)現(xiàn)互利共贏。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或其他原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用協(xié)商及賠償事項(xiàng)，涵蓋醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定、賠償金額的計(jì)算及支付方式等具體內(nèi)容。三、雙方信息甲方為醫(yī)療費(fèi)用的支付責(zé)任方，乙方為因醫(yī)療行為而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的受害方。雙方需在本協(xié)議中明確個(gè)人身份信息及聯(lián)系方式，以便后續(xù)的溝通與協(xié)商。四、醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)定1.醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與醫(yī)療行為直接相關(guān)的費(fèi)用。2.甲方應(yīng)在收到乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和相關(guān)證明文件后，進(jìn)行費(fèi)用的核實(shí)。如需進(jìn)一步的證明材料，乙方應(yīng)積極配合提供。3.雙方應(yīng)共同確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的合理性，必要時(shí)可委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的審核與評(píng)估。五、賠償金額的計(jì)算1.經(jīng)雙方協(xié)商確認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用，將作為賠償金額的計(jì)算基礎(chǔ)。2.如因醫(yī)療事故造成的額外損失（如誤工費(fèi)、精神損害賠償?shù)龋?，?yīng)在雙方協(xié)商的基礎(chǔ)上進(jìn)行具體計(jì)算。3.甲方在確認(rèn)賠償金額后，應(yīng)及時(shí)向乙方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)，具體支付期限為協(xié)議簽署后____________天內(nèi)。六、支付方式1.甲方可選擇以下任一種方式進(jìn)行支付：a)現(xiàn)金支付b)銀行轉(zhuǎn)賬c)支票支付2.乙方需提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，以便甲方進(jìn)行轉(zhuǎn)賬支付。任何一方不得擅自更改支付方式，需提前通知對(duì)方并取得同意。七、保密條款雙方在協(xié)議履行過(guò)程中，均需對(duì)涉及對(duì)方的個(gè)人信息、醫(yī)療記錄及其他商業(yè)秘密予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方透露相關(guān)信息，違者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。八、違約責(zé)任1.如甲方未按約定支付賠償金額，乙方有權(quán)要求甲方支付未付款項(xiàng)的利息，利息按中國(guó)人民銀行同期貸款基準(zhǔn)利率計(jì)算。2.如乙方未按時(shí)提供必要的醫(yī)療費(fèi)用憑證，導(dǎo)致甲方無(wú)法及時(shí)支付賠償，乙方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。九、爭(zhēng)議解決1.雙方在協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽署地的人民法院提起訴訟，以保護(hù)自身合法權(quán)益。十、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，具有法律效力。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽署補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方簽字：____________________乙方簽字：____________________簽署日期：_________________