產(chǎn)科患者的出凝血檢驗(yàn)

出凝血檢驗(yàn)在產(chǎn)科的應(yīng)用

南海區(qū)人民醫(yī)院趙學(xué)峰妊娠期血液稀釋效果血液稀釋:血漿增加40%胎盤破壞消耗:胎盤血流量可達(dá)700ml/min通常不導(dǎo)致出血，不影響麻醉肥胖人群、特別是孕婦，體液分布稀釋效應(yīng)以正常女性2500ml血漿計(jì)算，孕8月時(shí)孕婦血漿4000ml，

則稀釋比為（2500/4000）*100%=62.5%Mr.RudolfVirchowAT纖溶TFPI蛋白C蛋白S

凝血因子

組織因子

抗纖溶酶PAI-1抗凝促凝止血平衡適度高凝是正常妊娠止血平衡特點(diǎn)妊娠并發(fā)癥伴隨嚴(yán)重凝血紊亂正常孕婦存在血小板輕度減少PLT<150萬占5%-12%，但是PLT<100萬則少于1%孕婦PLT>70萬，對(duì)于正常分娩麻醉無影響妊娠時(shí)血小板的變化血流中影響PLT功能的因素升高的MPV≈增強(qiáng)的PLT功能貧血時(shí)，影響PLT與vWF、FBG、膠原的相互作用血流速度和血管粗細(xì)：決定單位時(shí)間通過的PLT數(shù)量、PLT與血管作用持久性、PLT活化物質(zhì)的相對(duì)濃度、PLT沖散所需力量不同孕期孕婦PLT減少與疾病分布特點(diǎn)妊娠相關(guān)的PLT減少多發(fā)生在孕晚期，占孕婦PLT減少的75%免疫介導(dǎo)的PLT減少躲在孕早期就發(fā)生預(yù)防性輸注PLT不是件好事ICU患者PLT減少的輸注多是專家意見，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究輸注的PLT多有活化，非靜息副作用：發(fā)熱、急性肺損傷、NGS證明的多重微生物定植外科術(shù)前預(yù)防性輸注PLT產(chǎn)生更多的血栓事件和死亡率WarnerMA,JiaQ,CliffordL,WilsonG,BrownMJ,HansonAC,etal.Preoperativeplatelettransfusionsandperioperativeredbloodcellrequirementsinpatientswiththrombocytopeniaundergoingnoncardiacsurgery.Transfusion.2016;56:682-90.血液病接收化療患者是目前研究確認(rèn)輸注有效的治療PLT減少和INR輕度異常（1-1.5）不是出血風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)853人次的肝活檢，PLT最低的患者均無發(fā)生出血事件NapolitanoG,IacobellisA,MerlaA,NiroG,ValvanoMR,TerraccianoF,etal.Bleedingafterinvasiveproceduresisrareandunpredictedbyplateletcountsincirrhoticpatientswiththrombocytopenia.EurJInternMed.2017;38:79-82.20.BlumbergN,

CholetteJM,

SchmidtAE.

Management

of

PlateletDisorders

and

PlateletTransfusions

in

ICU

Patients.TransfusMedRev.

2017Oct;31(4):252-257胎兒羊水的顯著高凝狀態(tài)

羊水母體血液FBG2.5±0.16mg/L3330±148mg/mL凝血活酶3.67±4.9nmol/L2300nmol/LVII0.25±0.09nmol/L34.2nmol/LVIII不存在

V、XI、XII、XIII信息不足

IX痕量

X0.56±0.12nmol/L254nmol/LF1+229.98nmol/L5.15nmol/LTAT519.62±270.51mg/L36.30±18.65mg/LPAP70.61±14.28mg/L247.19±111.39mg/L人類自然進(jìn)化在TF表達(dá)的體現(xiàn)TF低表達(dá)（肝、脾、胸腺、骨骼?。㏕F高表達(dá)（心、腦、胎盤、子宮）子宮基質(zhì)細(xì)胞分泌大量TF，用于防止母體脫膜血管被穿透時(shí)的出血產(chǎn)后3-4周，恢復(fù)孕前水平孕婦人群內(nèi)皮細(xì)胞功能增強(qiáng)vWF與血小板、纖維蛋白原、膠原的結(jié)合是一期止血核心環(huán)節(jié)vWF與ADAMTS13這一對(duì)歡喜冤家vWF與ADAMTS13的妊娠期變化產(chǎn)科并發(fā)癥存在血管內(nèi)皮功能異常全身性高凝與低凝狀態(tài)行程中，內(nèi)皮細(xì)胞局部高低凝作用重大tPA在微動(dòng)脈內(nèi)皮更多，對(duì)應(yīng)PAIvWF與ADAMTS13之間的比例失衡造成器官缺血、障礙二者比例達(dá)到特定水平可能發(fā)生微血管堵塞或誘發(fā)凝固病，達(dá)到一定臨界則發(fā)生TTPADAMTS-13也是PLT減少的病因之一（內(nèi)毒素佐證）子癇與先兆子癇：TM、sFlt等孕期凝血因子的濃度顯著升高在孕程中，XIII因子是唯一下降的凝血因子提示形成的纖維蛋白牢固性較低、纖溶易于亢進(jìn)XIII在圍產(chǎn)期臨產(chǎn)時(shí)58.7±8.9%.娩出胎兒時(shí)繼續(xù)下降至54.8±3.9%，在產(chǎn)后3天是50.2±4.1%XIII因子下降和同時(shí)的纖溶亢進(jìn)在產(chǎn)科高凝狀態(tài)時(shí)防止血栓性事件時(shí)合理的生理性可行性解釋抗凝蛋白普遍減少孕期蛋白S降低程度可達(dá)55%，其降低開始于孕早、中期，孕后期保持穩(wěn)定可溶性TM可以用來區(qū)分先兆子癇與妊娠高血壓在單純?nèi)焉锔哐獕夯颊卟淮嬖赥M的升高但是先兆子癇患者存在TM升高，表明二者截然不同的病理生理TM抗原區(qū)分正常與先兆子癇的敏感性約70%、特異性60%SEMINARSINTHROMBOSISANDHEMOSTASIS/VOLUME37,NUMBER22011纖溶標(biāo)志物的變化從孕早期至孕晚期，PAI-1濃度增長5倍左右并發(fā)癥時(shí)纖溶系統(tǒng)的變化t-PAPAI-1PAI-2D二聚體的普遍升高，孕婦有纖溶亢進(jìn)嗎？根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果，沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前有纖溶亢進(jìn)表現(xiàn)PAI-2是胎盤來源的沒有證據(jù)說明孕婦存在纖溶亢進(jìn)孕產(chǎn)婦PLT功能的特點(diǎn)：聚集性增高、PLT活化標(biāo)志物（流式法）與普通女性無異、形成血栓的能力稍低纖溶活性減低，為什么FDP和D-dimer還會(huì)升高？D二聚體本質(zhì)：凝血激活或纖溶亢進(jìn)胎盤發(fā)育伴隨Fib沉積和DD升高胎盤發(fā)育涉及滋養(yǎng)層侵襲母體子宮螺旋小動(dòng)脈和后續(xù)血管重塑侵襲過程中不斷伴有纖維蛋白沉積絞鏈纖維蛋白促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)育異常纖維蛋白原和FXIII缺陷可致不良妊娠結(jié)局正常妊娠D-dimer輕升高可能來自胎盤，而不是局部血管內(nèi)凝血導(dǎo)致產(chǎn)程中1小時(shí)內(nèi)，t-PA濃度達(dá)到2倍的升高，而PAI-1活性則下降，產(chǎn)后3-5天達(dá)到常人水平PAI-2下降速度慢，在t-PA下降后仍然維持短暫升高，產(chǎn)后則迅速下降至常人水平發(fā)生子癇的孕婦尸檢：肝腎大量纖維蛋白沉積胎兒發(fā)育延遲的先兆子癇螺旋動(dòng)脈存在大量纖維蛋白沉積先兆子癇孕婦的PAI-1升高，而PAI-2降低DD可以進(jìn)出胎盤，F(xiàn)DP不可以用于孕婦DD的標(biāo)準(zhǔn)化是全球困難，F(xiàn)DP更甚建立本院正常參考值至關(guān)重要

ACL300TOP：孕早期：169-1202?μg/L孕中期：393-3258?μg/L孕晚期：551-3333?μg/L

GutiérrezGarcíaI,

PérezCa?adas.D-dimer

during

pregnancy:establishingtrimester-specificreferenceintervals.ScandJClinLabInvest.

2018Jul5:1-4.。李帥呂時(shí)銘湯杰英.浙江地區(qū)漢族孕產(chǎn)婦D-二聚體參考區(qū)間的建立及應(yīng)用。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.梅里埃VIDAS抗Xa是理想的LMWH監(jiān)測(cè)指標(biāo)擔(dān)心出血和肝素誘導(dǎo)PLT減少癥（HIT）是普遍醫(yī)生的擔(dān)心保守型低劑量導(dǎo)致抗凝不足抗Xa有效減少醫(yī)生的擔(dān)心、有助于達(dá)到穩(wěn)定療效建議監(jiān)測(cè)峰濃度：服藥后2-4h檢測(cè)醫(yī)囑名稱：肝素抗凝效果監(jiān)測(cè)

低分子肝素抗凝效果監(jiān)測(cè)抗凝不一定降低D二聚體凝血酶生成能力自孕早期至孕晚期遞增1391

——1757——1857

nmol/L.min產(chǎn)后8周才恢復(fù)至正常水平1293

nmol/L.minD二聚體指數(shù)增長LMWH使用不一定抑制D二聚體的增長PatelJP,

PatelRK,

RobertsLN.Changesinthrombingenerationand

D-dimer

concentrationsinwomeninjectingenoxaparinduring

pregnancy

andthepuerperium.

BMC

Pregnancy

Childbirth.

2014Nov19;14:384.血沉可以作為妊娠狀態(tài)標(biāo)志物血沉與纖維蛋白原的對(duì)應(yīng)變化血沉和纖維蛋白原隨孕周變化一致XIII與纖維蛋白原反向趨勢(shì)纖溶酶作用后ESR漸小分娩和嚴(yán)重并發(fā)癥ESR下降孕婦凝血四項(xiàng)的整體變化ChanjuanCuia,…RuiQiao#.Trimester-specificcoagulationandanticoagulationreferenceintervalsforhealthypregnancy.ThrobosisResearch,2017epub止血平衡動(dòng)態(tài)測(cè)定判斷手術(shù)時(shí)機(jī)D二聚體不將反升高？精準(zhǔn)的檢驗(yàn)與連續(xù)監(jiān)測(cè)的價(jià)值凝血四項(xiàng)局限性太多PT：監(jiān)測(cè)VKA抗凝、評(píng)估肝功能、外科術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有出血史的評(píng)估等更加側(cè)重于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于高凝狀態(tài)很難以靈敏反應(yīng)APTT本質(zhì)是反映內(nèi)源性凝血因子水平、肝素療效、狼瘡抗凝物有無的實(shí)驗(yàn)，對(duì)于高凝狀態(tài)仍然無法靈敏指示TT：達(dá)比加群療效監(jiān)測(cè)或共同途徑缺陷反映，或反映標(biāo)本中有無抗凝物質(zhì)，凝血生成圖：專家意見一致認(rèn)為前景很好，待標(biāo)準(zhǔn)化尿酸也能用于評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)正常孕婦的飲食相對(duì)平淡、講究妊娠并發(fā)癥時(shí)：胎盤組織的降解導(dǎo)致產(chǎn)量上升

下降的腎臟血流量也會(huì)導(dǎo)致UA升高研究表明多種妊娠并發(fā)癥時(shí)UA升高在32孕周時(shí)當(dāng)隨機(jī)血清尿酸濃度大于360umol/L，常指示較高的圍生期死亡率。孕婦的血液稀釋效應(yīng)要求適合孕婦參考值氨甲環(huán)酸在防止出血中價(jià)值顯著減少術(shù)科手術(shù)出血：104項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：無論何種手術(shù)、難度輕重，使用TXA可以減少1/3的輸血量，某些手術(shù)可以不用輸血術(shù)前30分鐘至1h前使用：1g沖量+1g術(shù)中持續(xù)滴注。安全性好，不引起血栓：CRASH-2(20211例患者）證實(shí)，外傷患者使用TXA可以減少全因死亡率，而不增加血管閉塞性事件，與人種、地區(qū)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況無關(guān)使用越早越好：受傷1h、1-3h、8h使用TXA的全因死亡率分別降低32%、20%和無顯著差異美白效果：退黑除斑的功效比維生素C高約50倍，是果酸的近10倍左右。抑肽酶Vs氨甲環(huán)酸抑肽酶是牛肺提取廣譜水解蛋白酶抑制劑使用后增加腎功能不全和大腦病變風(fēng)險(xiǎn)BART研究：3000例隨機(jī)接受抑肽酶、氨甲環(huán)酸、EACA，抑肽酶死亡率增加2008年5月，F(xiàn)DA禁止抑肽酶使用，僅為科學(xué)研究蛇毒類止血藥使用注意事項(xiàng)蛇毒血凝酶可讓纖維蛋白原只脫A肽，且不能活化XIII因子，當(dāng)血管發(fā)生破損時(shí)，有助于與粘附、聚集的血小板共同形成栓子。血凝酶如果過量或長期應(yīng)用，的確可能消耗過多纖維蛋白原，造成低纖維蛋白原血癥。正常情況下，血凝酶似乎反而是對(duì)纖溶有多方面的促進(jìn)作用，那么如果沒有加入活化X因子，這看起來也像是種抗凝藥啊，有意思的是，的確有一種與蛇毒血凝酶相似（同一種下的亞種）的去纖酶，主要發(fā)揮去纖維蛋白原作用，常用于缺血性疾病改善微循環(huán)障礙，從肝移植患者學(xué)到的知識(shí)肝衰竭患者凝固成份與抗凝組分均很低肝臟的凝固與抗凝因素再平衡，檢測(cè)TEG，70%盡管INR3-4，但凝固參數(shù)正常；15%呈現(xiàn)明顯高凝肝移植患者盡管凝固與抗凝幾乎缺失，但移植手術(shù)甚至無需輸血236例肝移植患者使用ASA，隨訪1704天，無一例發(fā)生ASA相關(guān)出血肝移植患者大多無需輸血，而輸注纖維蛋白原顯著改善預(yù)后纖維蛋白原代償PLT下降所致的出血風(fēng)險(xiǎn)445例CPB術(shù)后PLT減少的患者依據(jù)FBG分成三組監(jiān)測(cè)指標(biāo)：胸引流量、RBC輸注量、FFP輸注量、PLT計(jì)數(shù)低FBG組胸部引流量顯著多于其它兩組FFP輸注量：LF:18.4%,IF:9.2%,HF:7.9%PLT輸注量：LF:23.5%,IF:16.5%,HF:10.7%TEG顯示：FBG>2.4G/L可有效彌補(bǔ)PLT的減少所致出血風(fēng)險(xiǎn)

RanucciM,

BaryshnikovaE,

RanucciM.Fibrinogenlevelscompensationof

thrombocytopenia-inducedbleedingfollowingcardiacsurgery.

IntJCardiol.

2017Dec15;249:96-100.從伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)得到的經(jīng)驗(yàn)：

提高血漿和RBC輸注比例美國外傷患者的輸血經(jīng)驗(yàn)FFP：PLT：RBC按照1:1:1輸注取得良好結(jié)局基于TEG等引導(dǎo)輸注治療死亡率7-28%,而在非引導(dǎo)組死亡率

是10-50%.提升一期止血成份PLT和FBG可能對(duì)提升生存率有顯著利益外傷早期輸注濃縮凝血因子對(duì)出血顯著作用，但是后期發(fā)生多器官衰竭比例較高，提示輸注凝血因子濃縮物僅用于早期出血輸注6單位FFP以上，發(fā)生急性肺損傷和ARDS的OR為12和6DietmarFries,PetraInnerhofer,DonatR.Spahn.TransfusionApproachesandMortalityinTraumaPatients:ANarra