神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)（內(nèi)科學(xué)課件）

神經(jīng)系統(tǒng)總論

是神經(jīng)科學(xué)的一部分

神經(jīng)系統(tǒng)(nervoussystem)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)--腦&脊髓周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)(PNS)--腦神經(jīng)&脊神經(jīng)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹→過(guò)度興奮(癇性發(fā)作\根性痛等)CNS急性局部嚴(yán)重病變引起功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫缺失腦休克(腦出血)脊髓休克(急性脊髓橫貫性病變)高級(jí)中樞受損后低級(jí)中樞功能釋放(錐體束征)正常功能減弱或缺失(偏癱\失語(yǔ))可分為四類(lèi):缺損癥狀休克癥狀釋放癥狀刺激癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染性疾病血管性疾病腫瘤外傷變性和遺傳病中毒先天發(fā)育異常代謝障礙其他（自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因?qū)W分類(lèi)病史采集完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)

病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示,不可主觀臆斷準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對(duì)排除某些疾病有意義現(xiàn)病史

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過(guò)程常見(jiàn)癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)、位置、范圍等

既往史1.外傷及手術(shù)2.感染、疫苗接種3.內(nèi)科疾病（高血壓、糖尿病等）個(gè)人史

患者出生\生長(zhǎng)發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)

婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史家族史

診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良\遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢(xún)問(wèn)患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷:意識(shí)喪失,疼痛反應(yīng)(+),角膜\光\咳嗽\吞咽&

腱反射(+),生命體征無(wú)改變2)中昏迷:疼痛反應(yīng)(

),四肢癱,病理征(+);光反射等減弱,

呼吸\循環(huán)功能穩(wěn)定3)深昏迷:眼球固定,瞳孔散大,光反射等消失,四肢弛緩性癱,腱反射\病理征(

),呼吸\循環(huán)\體溫調(diào)節(jié)障礙1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查

特殊意識(shí)障礙去皮層綜合征:常見(jiàn)于缺氧性腦病、腦炎、外傷等無(wú)動(dòng)性緘默癥:又稱(chēng)睜眼昏迷。系腦干上部和丘腦網(wǎng)狀激活體統(tǒng)損害，而大腦半球及傳出通路無(wú)病變。1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué)\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過(guò)對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)一般檢查運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（Broca失語(yǔ)）感覺(jué)性失語(yǔ)（Wernicke失語(yǔ)）混合性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)3.語(yǔ)言一般檢查(1)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng)直)(2)克匿格征(Kernig)(3)布魯金斯基征(Brudzinski)4.腦膜刺激征一般檢查5.頭部&頸部(1)頭顱部(2)頸部一般檢查脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足等6.脊柱&四肢一般檢查腦神經(jīng)檢查

詢(xún)問(wèn)有無(wú)嗅幻覺(jué)讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,用揮發(fā)性物質(zhì)(松節(jié)油\杏仁等)或香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說(shuō)出氣味并做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)指數(shù)與手動(dòng)視力表光感Ⅱ.視神經(jīng)

視力表遠(yuǎn)視力近視力(1)視力腦神經(jīng)檢查

視野:向前方正視能看到空間范圍,反映周邊視力常用手動(dòng)法粗測(cè),與檢查者正常視野比較必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(2)視野腦神經(jīng)檢查

正常視盤(pán)圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A:V=2:3

記錄視盤(pán)形狀大小\色澤\(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤(pán)水腫)等Ⅱ.視神經(jīng)(3)眼底檢查:正常眼底腦神經(jīng)檢查是否瞼裂對(duì)稱(chēng)\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)(1)外觀腦神經(jīng)檢查(2)眼球運(yùn)動(dòng)兩眼隨檢查者手指(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限\復(fù)視&眼震

瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱(chēng)D直徑:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車(chē)\外展神經(jīng)(3)瞳孔腦神經(jīng)檢查

瞳孔對(duì)光反射

調(diào)節(jié)反射Ⅴ.三叉神經(jīng)熱水冷水大頭針(痛覺(jué))棉簽(觸覺(jué))(溫度覺(jué))(1)面部感覺(jué)腦神經(jīng)檢查(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)(3)反射角膜反射下頜反射

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱(chēng)讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等觀察有無(wú)癱瘓\是否對(duì)稱(chēng)Ⅶ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周?chē)悦姘cⅦ.面神經(jīng)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周?chē)悦姘c-眼裂上\下表情肌均癱瘓腦神經(jīng)檢查(2)舌前2/3味覺(jué)Rinne試驗(yàn)

骨導(dǎo)與氣導(dǎo)比較將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽(tīng)到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽(tīng)不到聲音;再檢查另側(cè)Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(1)蝸神經(jīng)骨導(dǎo)氣導(dǎo)腦神經(jīng)檢查Weber試驗(yàn)

將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)

冷熱水試驗(yàn)患者仰臥,頭抬起30°

灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè),冷水快相向?qū)?cè)Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng)(2)前庭神經(jīng)腦神經(jīng)檢查

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°,向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,令患者睜眼注視遠(yuǎn)處,正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,持續(xù)約30s,

15秒提示前庭功能障礙

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對(duì)稱(chēng)囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜啊

二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)檢查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(jué)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)(2)感覺(jué)(3)味覺(jué)

用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無(wú)感覺(jué)

腦神經(jīng)檢查(4)反射咽反射眼心反射頸動(dòng)脈竇反射

讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\堅(jiān)實(shí)度Ⅺ.副神經(jīng)腦神經(jīng)檢查

觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.舌下神經(jīng)腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

觀察比較雙側(cè)對(duì)稱(chēng)部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍

肌萎縮:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅(jiān)硬,肌力弱):見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見(jiàn))1.肌營(yíng)養(yǎng)2.肌張力

肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力

肌張力減低:肌肉弛緩柔軟,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低.見(jiàn)于:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(如多發(fā)性神經(jīng)病\脊髓前角灰質(zhì)炎)等肌張力增高:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小.見(jiàn)于:錐體系\錐體外系病變運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查0級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力(不能抬起)3級(jí)--肢體能抵抗重力離開(kāi)床面,但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級(jí)--正常肌力3.肌力肌力六級(jí)記錄法運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(1)指鼻試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查(2)快復(fù)輪替試驗(yàn)(3)跟-膝-脛試驗(yàn)(4)閉目難立(Romberg)征

觀察患者有無(wú)舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐\肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性\姿勢(shì)性)震顫等出現(xiàn)部位\范圍\程度\規(guī)律與情緒\動(dòng)作\寒冷\飲酒等關(guān)系注意詢(xún)問(wèn)家族史5.不自主運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查6.姿勢(shì)及步態(tài)1.痙攣性偏癱步態(tài)偏癱步態(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查6.姿勢(shì)及步態(tài)2.共濟(jì)失調(diào)步態(tài)小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步基較寬，重心不易控制，左右搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，又稱(chēng)“醉漢”步態(tài)。行走下肢動(dòng)作沉重,高抬足,重落地,夜間走路或閉眼時(shí)加重。見(jiàn)于Friedreich共濟(jì)失調(diào)\脊髓亞急性聯(lián)合變性。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查6.姿勢(shì)及步態(tài)3.慌張步態(tài)肌張力增高，行走時(shí)軀體前傾，小步前沖，起步及止步均困難，雙上肢協(xié)同擺動(dòng)消失，見(jiàn)于帕金森病?；艔埐綉B(tài)

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查6.姿勢(shì)及步態(tài)4.搖擺步態(tài)或鴨步見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無(wú)力,導(dǎo)致脊柱前凸,

行走時(shí)臀部左右搖擺,狀如鴨步運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺(jué)系統(tǒng)檢查

感覺(jué)系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對(duì)比自感覺(jué)缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問(wèn)痛覺(jué)檢查:大頭針輕刺皮膚觸覺(jué):棉簽或軟紙片輕觸皮膚溫度覺(jué):冷水(0?～10?C)&熱水(40?～50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺(jué)1.淺感覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)檢查位置覺(jué)輕捏病人的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，讓其辨別移動(dòng)的方向。2.深感覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)檢查振動(dòng)覺(jué)將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)詢(xún)問(wèn)有無(wú)振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,兩側(cè)對(duì)比實(shí)體覺(jué)：用單手觸摸放在手中的物體，說(shuō)出大小、形態(tài)和名稱(chēng)3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺(jué)感覺(jué)系統(tǒng)檢查定位覺(jué):患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位圖形覺(jué)患者閉目,用鈍針在皮膚上畫(huà)出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對(duì)照反射檢查反射中心C5～6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角，檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射

反射中心C6～7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展1.深反射(2)肱三頭肌反射反射檢查

反射中心C5～6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前1.深反射(3)橈反射反射檢查1.深反射(4)膝反射

反射中心L2～4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展反射檢查

反射中心S1～2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈

(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱1.深反射(5)踝反射反射檢查刺激皮膚\黏膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見(jiàn)腦神經(jīng)檢查)2.淺反射反射檢查

反射中心T7～12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7～8)\臍孔水平(T9～10)\腹股溝上(T11～12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射,肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射2.淺反射反射檢查

反射中心L1～2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射2.淺反射反射檢查

反射中心S1～2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射2.淺反射反射檢查

反射中心S4～5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門(mén)周?chē)つw反射為肛門(mén)外括約肌收縮(4)肛門(mén)反射2.淺反射反射檢查

經(jīng)典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射

拇趾背屈\其他趾扇形展開(kāi)為(+),也稱(chēng)跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射檢查Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑Gordon征:用手?jǐn)D壓腓腸肌3.病理反射(2)Babinski等位征反射檢查自主神經(jīng)功能檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等1.一般觀察③出汗全身或局部出汗過(guò)多

\過(guò)少&無(wú)汗等②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形松脆等豎毛試驗(yàn)皮膚劃紋試驗(yàn)臥立位實(shí)驗(yàn)發(fā)汗試驗(yàn)(碘淀粉法)2.自主神經(jīng)反射自主神經(jīng)功能檢查腰穿&CSF檢查神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)電生理EEG\EMG\NCVVEP\BAEP\SEP壓力\動(dòng)力學(xué)檢查常規(guī)\生化CSF-IgG指數(shù)\OB細(xì)胞學(xué)特異性抗體頭顱\脊柱X線平片脊髓造影CT\MRI\MRA\DSA神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法SPECT&PET經(jīng)顱多普勒(TCD)肌肉\神經(jīng)\腦組織活體組織檢查基因診斷放射性核素檢查顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查方法神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷定位診斷定位診斷程序中樞性還是周?chē)圆∽兎植疾p水平局灶性、多灶性、播散性、系統(tǒng)性定位診斷感覺(jué)障礙的定位診斷感覺(jué)傳導(dǎo)徑路共同特點(diǎn)均經(jīng)3個(gè)神經(jīng)元傳導(dǎo)2級(jí)神經(jīng)元纖維交叉到對(duì)側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷完全性感覺(jué)缺失分離性感覺(jué)障礙抑制癥狀刺激癥狀感覺(jué)障礙-癥狀分類(lèi)

感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)倒錯(cuò)感覺(jué)過(guò)度感覺(jué)異常疼痛局部性\放射性\擴(kuò)散性&牽涉性后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺(jué)障礙后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙前連合型雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙-臨床表現(xiàn)1.末梢型2.周?chē)窠?jīng)型3.節(jié)段型4.1脊髓半切綜合征(Brown-Sequardsyndrome)

病變平面以下對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失同側(cè)深感覺(jué)喪失上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓4.傳導(dǎo)束型4.2脊髓橫貫性損害病變平面以下全部感覺(jué)障礙截癱或四肢癱尿便障礙見(jiàn)于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期感覺(jué)障礙-臨床表現(xiàn)同側(cè)面部\對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)減退或喪失,伴其它結(jié)構(gòu)損害癥狀&體征,如小腦后下動(dòng)脈閉塞

(Wallenberg綜合征)病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核&對(duì)側(cè)已交叉的脊髓丘腦側(cè)束5.交叉型感覺(jué)障礙-臨床表現(xiàn)腦橋\中腦\丘腦&內(nèi)囊等大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)分布較廣局灶病變僅損及部分感覺(jué)6.偏身型7.單肢型感覺(jué)障礙-臨床表現(xiàn)痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓比較2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓弛緩性癱瘓或周?chē)园c瘓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓運(yùn)動(dòng)障礙痙攣性癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高而得名痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別臨床特點(diǎn)痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣,偏癱\單癱\截癱和四肢癱多局限(肌群為主),或四肢癱(如GBS)肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進(jìn),淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無(wú),可見(jiàn)輕度廢用性萎縮顯著,早期出現(xiàn)肌束震顫無(wú)可有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無(wú)常有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,無(wú)失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低,有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變運(yùn)動(dòng)障礙3.錐體外體統(tǒng)病變的運(yùn)動(dòng)障礙蒼白球、黑質(zhì)損害：肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少及不自主的靜止性震顫。新紋狀體損害：肌張力減低，不自主運(yùn)動(dòng)增多。4.小腦系統(tǒng)病變的運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（一）肌肉病變肌無(wú)力、肌萎縮、肌痛、假性肌肥大、肌強(qiáng)直（二）周?chē)窠?jīng)病變神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)障礙不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（三）脊髓病變1.前角病變節(jié)段性弛緩性癱無(wú)感覺(jué)障礙2.后角病變節(jié)段性感覺(jué)障礙3.灰質(zhì)前聯(lián)合病變雙側(cè)節(jié)段型痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)和深感覺(jué)存在4.中間側(cè)柱病變5.側(cè)索病變病變同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，病變對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)缺失不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)6.后索病變自主神經(jīng)功能障礙病灶水平一下深感覺(jué)障礙7.后索和側(cè)索聯(lián)合病變8.半側(cè)損害Brown-Sequard綜合征不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)9.脊髓橫貫性病變受損平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙深感覺(jué)障礙及側(cè)索病變的體征（四）腦干病變

交叉性癱瘓(crossedparalysis)

病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱

(包括病變水平以下對(duì)側(cè)腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱)不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)（五）小腦病變（六）大腦半球病變（七）大腦半球深部基底節(jié)病變不同部位神經(jīng)病損的臨床特點(diǎn)刺激性病變可出現(xiàn)癲癇發(fā)作破壞行病損易出現(xiàn)缺損性神經(jīng)癥狀和體征共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力減低肌張力改變、運(yùn)動(dòng)異常神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位及定性診斷定性診斷感染性疾病血管性疾病腫瘤外傷變性和遺傳病中毒先天發(fā)育異常代謝障礙其他（自身免疫、營(yíng)養(yǎng)障礙)偏頭痛

80視覺(jué)癥狀81頭痛定義

頭痛（Headache）:指位于頭顱上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突線以上）的疼痛。82頭部的痛敏結(jié)構(gòu)(一)顱外顱外各層結(jié)構(gòu)包括頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、肌肉、血管和骨膜。

83頭部的痛敏結(jié)構(gòu)(二)顱內(nèi)血管：顱底動(dòng)脈、顱內(nèi)靜脈竇腦膜：顱內(nèi)靜脈竇附近的硬腦膜神經(jīng)：三叉、舌咽、迷走神經(jīng)84頭痛分類(lèi)（InternationalHeadacheSociety,HIS）一．原發(fā)性頭痛二.繼發(fā)性頭痛三.腦神經(jīng)痛、面痛以及其他頭痛85頭痛的診斷原則

起病的方式病程頭痛特點(diǎn)伴隨癥狀發(fā)病的誘因、緩解/加重的原因既往史、家族史等86幾種頭痛發(fā)生的方式及經(jīng)過(guò)偏頭痛：從集性頭痛：腦腫瘤頭痛：緊張型頭痛：87偏頭痛

(migraine)WHO對(duì)全球所有會(huì)造成失能的疾病的排位，頭痛現(xiàn)已位居第19名?；疾÷?全球10%～12%;美國(guó)12.6%;亞洲平均8%;中國(guó)平均3%～7%(Lipton,Stewart,Scher,2001)。88偏頭痛定義病因與誘因發(fā)病機(jī)制分型臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷防治89一、偏頭痛定義

一種反復(fù)發(fā)作的頭痛疾病，呈一側(cè)或雙側(cè)疼痛，常伴惡心嘔吐。聲、光刺激或日?；顒?dòng)可加重頭痛，安靜、休息可緩解。少數(shù)典型病例發(fā)作前有視覺(jué)/感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)障礙等先兆，可有家族史。90二、偏頭痛病因內(nèi)因：遺傳-偏癱性偏頭痛/基底動(dòng)脈型偏頭痛內(nèi)分泌與代謝外因：食物：酪胺/亞硝酸鹽/谷氨酸鈉藥物：口服避孕藥/血管擴(kuò)張劑其他：緊張/強(qiáng)光/睡眠不足/過(guò)勞等91三、偏頭痛的發(fā)病機(jī)制血管學(xué)說(shuō)神經(jīng)學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)92

偏頭痛發(fā)病機(jī)制

三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)血管局部擴(kuò)張；血管活性神經(jīng)肽致神經(jīng)組織無(wú)菌性炎癥；中樞疼痛的傳輸發(fā)生抑制性降低。功能缺陷93四、偏頭痛分型（ICHD-II,2004)

1.1無(wú)先兆偏頭痛1.2有先兆偏頭痛

1.2.1伴典型先兆的偏頭痛性頭痛

1.2.2伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛

1.2.3典型先兆不伴頭痛

1.2.4家族性偏癱性偏頭痛

1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛

1.2.6基底型偏頭痛1.3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征

1.3.1周期性嘔吐

1.3.2腹型偏頭痛

1.3.3兒童良性發(fā)作性眩暈

1.4視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)

1.5.3無(wú)梗死的持續(xù)先兆

1.5.4偏頭痛性腦梗死

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無(wú)先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢性偏頭痛94五、偏頭痛的臨床特點(diǎn)

ClinicalFeatures

無(wú)先兆偏頭痛先兆偏頭痛特殊類(lèi)型偏頭痛95無(wú)先兆偏頭痛

80%月經(jīng)有關(guān)發(fā)作性一側(cè)或雙側(cè)額顳部中重度、搏動(dòng)性4-72小時(shí)伴隨癥狀加重/緩解家族史：50%-80%96先兆偏頭痛

（Migrainewithaura）

10%先兆系反復(fù)發(fā)生可逆的局部神經(jīng)學(xué)癥狀，通常在5～20分鐘內(nèi)逐漸發(fā)生，持續(xù)不超過(guò)60分鐘。表現(xiàn)為視覺(jué)/感覺(jué)/言語(yǔ)/運(yùn)動(dòng)等的缺損或刺激癥狀。視覺(jué)先兆最常見(jiàn)：暗點(diǎn)閃光黑朦視野缺損

97先兆偏頭痛98偏癱型偏頭痛先兆：運(yùn)動(dòng)無(wú)力家族型、散發(fā)型基底型偏頭痛青年多見(jiàn)先兆:腦干癥狀:構(gòu)音障礙、眩暈、復(fù)視,不應(yīng)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力視網(wǎng)膜性偏頭痛單眼視覺(jué)障礙偏頭痛等位癥特殊類(lèi)型偏頭痛了解99六、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）無(wú)先兆偏頭痛

持續(xù)4-72小時(shí)

頭痛特征（>=2項(xiàng)）：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)、中/重度、日?；顒?dòng)加重

伴隨癥狀（>=1項(xiàng)）：惡心/嘔吐、畏光及畏聲符合上述特征的發(fā)作>=5次排除其他疾病所致EEG/TCD/CT/MRI六、診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）先兆偏頭痛先兆表現(xiàn)（>=1項(xiàng)）：可逆的（視覺(jué)癥狀、感覺(jué)異常、言語(yǔ)障礙）先兆特征（>=2項(xiàng)）：同向視覺(jué)/單側(cè)感覺(jué)異常、先兆發(fā)展>=5分鐘、先兆持續(xù)5-60分鐘先兆同時(shí)/之后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)典型偏頭痛（同前）符合上述特征的發(fā)作>=2次排除其他疾病所致EEG/TCD/CT/MRI101七、偏頭痛的鑒別診斷

叢集性頭痛緊張型頭痛Tolosa-Hunt綜合征1021.叢集性頭痛密集發(fā)作一側(cè)眶周劇烈疼痛

15分鐘-3小時(shí)伴隨癥狀

鑒別診斷103鑒別診斷2.緊張型頭痛雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性持續(xù)30分-7天少見(jiàn)惡心嘔吐104鑒別診斷3.Tolosa-Hunt綜合征陣發(fā)性眼球后及眶周脹痛、刺痛、撕裂樣痛同側(cè)眼肌麻痹自行緩解、易于復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素有效

106偏頭痛的防治治療目的減輕或終止頭痛的發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)非藥物治療藥物治療非藥物治療加強(qiáng)宣教，確立科學(xué)正確的防治觀念與目標(biāo)；保持健康的生活方式；尋找/避免誘因。108藥物治療：發(fā)作期的治療早用少用輕度：非特異性藥物中度：非特異性藥物/特異性藥物重度：特異性藥物109藥物治療：發(fā)作期的治療1.非特異性藥物：阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、止痛劑等

2.特異性藥物：麥角胺，雙氫麥角胺,

曲坦類(lèi)（Triptans）3.對(duì)癥治療：止吐劑-甲氧氯普胺鎮(zhèn)靜劑-苯二氮卓類(lèi)預(yù)防治療適用癥頻繁發(fā)作，每周1次以上，影響大急性期治療無(wú)效，或無(wú)法進(jìn)行急性期治療特殊變異型：偏癱性/基底型113預(yù)防治療原則：小量開(kāi)始，緩慢逐漸增加至有效劑量，注意觀察藥效和副反應(yīng)若早期藥效不佳，不要輕易放棄，至少應(yīng)足量嘗試2-3個(gè)月若用藥早期有輕微副反應(yīng)，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥應(yīng)教育患者對(duì)療效的合理預(yù)期注意患者的伴發(fā)疾病及用藥禁忌癥獲得滿意療效后，需維持治療6-12個(gè)月，然后逐漸減量據(jù)患者伴發(fā)疾病與實(shí)際藥效選擇用藥首選單藥治療，必要時(shí)聯(lián)合用藥114預(yù)防治療首選：β受體阻滯劑：普萘洛爾抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取的藥物：阿米替林抗驚厥藥：托吡酯鈣離子通道阻滯劑：氟桂利嗪115

預(yù)后大多數(shù)預(yù)后良好癥狀可隨年齡增長(zhǎng)癥狀逐漸緩解部分患者60-70歲可停止發(fā)作

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹

IdiopathicFacialPalsy

Bell麻痹-周?chē)悦姘c莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)的非特異性炎癥概念病因未明風(fēng)寒病毒感染(帶狀皰疹)

自主神經(jīng)功能不穩(wěn)

局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管痙攣神經(jīng)缺血水腫面神經(jīng)在骨性面神經(jīng)管受壓病因及病理病因

嚴(yán)重者軸索變性

早期—

神經(jīng)水腫及脫髓鞘病理病因及病理1.任何年齡都可發(fā)生,男性略多急性起病,癥狀在半小時(shí)或1～2d達(dá)高峰病初可伴麻痹側(cè)乳突區(qū)\耳內(nèi)或下頜角疼痛

臨床表現(xiàn)2.患側(cè)表情肌癱瘓

額紋消失\不能皺額蹙眉眼裂變大\不能閉合或閉合不全

Bell征(閉眼時(shí)露出白色鞏膜)

鼻唇溝變淺\口角下垂\示齒口角偏向健側(cè)鼓腮及吹口哨漏氣(口輪匝肌癱瘓)

食物滯留病側(cè)齒頰間(頰肌癱瘓)

雙側(cè)見(jiàn)于Guillain-Barré綜合征臨床表現(xiàn)４.鐙骨肌支前受損舌前2/3味覺(jué)喪失及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏3.鼓索以上面神經(jīng)病變同側(cè)舌前2/3味覺(jué)喪失5.膝狀神經(jīng)節(jié)病變(Hunt綜合征)

周?chē)悦姘c舌前2/3味覺(jué)障礙聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏患側(cè)乳突部疼痛耳廓及外耳道感覺(jué)減退外耳道及鼓膜皰疹臨床表現(xiàn)

根據(jù)急性起病的周?chē)悦姘c1.診斷診斷及鑒別診斷

多為雙側(cè)性周?chē)悦姘c四肢對(duì)稱(chēng)性癱

CSF蛋白-細(xì)胞分離2.鑒別診斷(1)Guillain-Barré綜合征診斷及鑒別診斷(2)耳源性面神經(jīng)麻痹(中耳炎\迷路炎\乳突炎)

腮腺炎\腫瘤\化膿性下頜淋巴結(jié)炎原發(fā)病史及特殊癥狀

無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(acyclovir)5mg/kg,口服,3次/d,7~10dHunt綜合征(帶狀皰疹感染)1.潑尼松30mg/d頓服,連續(xù)5d,7~10d逐漸減量地塞米松10~15mg/d,i.v滴注,7~10d

減輕面神經(jīng)水腫\緩解神經(jīng)受壓治療急性期2.維生素B1100mg

維生素B12500μgi.m,1次/d

促進(jìn)神經(jīng)髓鞘恢復(fù)3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,口服,可逐漸增量至30~40mg/d

減低肌張力改善局部血循環(huán)副作用--惡心\嘔吐\嗜睡等

治療4.理療急性期(莖乳孔附近)超短波透熱療法\紅外線照射,改善局部血循環(huán),消除神經(jīng)水腫治療5.預(yù)防眼部并發(fā)癥眼罩防護(hù)眼藥水\眼膏1.康復(fù)治療盡早功能訓(xùn)練做皺眉\舉額\閉眼\露齒\鼓腮\吹口哨等輔以面肌按摩,每d數(shù)次,每次數(shù)min治療恢復(fù)期2.手術(shù)療法(病后2年未恢復(fù)可行)

面神經(jīng)-副神經(jīng)吻合術(shù)面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)面神經(jīng)-膈神經(jīng)吻合術(shù)療效不確定,嚴(yán)重病例可試用治療

不完全性面癱1~2個(gè)月可望痊愈年輕患者預(yù)后好,輕度面癱痊愈率達(dá)92%以上老年患者發(fā)病時(shí)伴乳突疼痛,合并糖尿病\高血壓\動(dòng)脈硬化\心絞痛及心肌梗死者預(yù)后差

預(yù)后急性炎癥性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)病

急性及亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病可能與感染有關(guān)及免疫機(jī)制參與概念

與空腸彎曲菌(campylobacterjejuni,CJ)感染有關(guān)

CJ--革蘭陰性微需氧彎曲菌

GBS常見(jiàn)血清型:2,4,19型,我國(guó)常見(jiàn)Penner19型

CJ感染潛伏期24~72h

水樣便→膿血便(高峰期24~48h),1周恢復(fù)常腹瀉停止后發(fā)生GBSGBS確切病因不清

可能與巨細(xì)胞病毒(CMV)\EB病毒\肺炎支原體乙型肝炎病毒(HBV)\HIV感染有關(guān)

病因及發(fā)病機(jī)制

病前1~4周多有胃腸道\呼吸道感染及疫苗接種史急性及亞急性起病四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱,自雙下肢開(kāi)始,近端較重?cái)?shù)日~2周達(dá)高峰危重者1~2d完全性四肢癱,呼吸肌及吞咽肌麻痹,

危及生命1.運(yùn)動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)

感覺(jué)異常(燒灼\麻木\刺痛\不適感)

感覺(jué)缺失較少見(jiàn)(手套襪子形分布)

振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)通常保存2.感覺(jué)障礙臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)雙側(cè)面癱其次是球麻痹可為首發(fā)癥狀3.腦神經(jīng)麻痹臨床表現(xiàn)

竇性心動(dòng)過(guò)速及心律失常體位性低血壓及高血壓出汗增多及皮膚潮紅手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙肺功能受損暫時(shí)性尿潴留麻痹型腸梗阻4.自主神經(jīng)障礙臨床表現(xiàn)特點(diǎn)(純運(yùn)動(dòng)型)

病情重,多有呼吸肌受累

24~48h迅速出現(xiàn)四肢癱肌萎縮出現(xiàn)早病殘率高,預(yù)后差(2)急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病(AMAN)臨床分型(1)經(jīng)典型格林-巴利綜合征（GBS）

發(fā)病與AMAN相似病情更嚴(yán)重,預(yù)后差(3)急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索型神經(jīng)病(AMSAN)臨床分型包括:

全自主神經(jīng)功能不全復(fù)發(fā)型GBS(極少)

眼外肌麻痹\共濟(jì)失調(diào)\腱反射消失三聯(lián)征

(4)Fisher綜合征(5)不能分類(lèi)的GBS臨床分型本病特征性表現(xiàn)(病后2~3w)蛋白增高\(yùn)細(xì)胞數(shù)正常CSF蛋白細(xì)胞分離輔助檢查脫髓鞘病變

運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)NCV減慢--失神經(jīng)及軸索變性早期僅見(jiàn)F波\H反射延遲及消失

(F波異常代表神經(jīng)近端及神經(jīng)根損害,有助于診斷節(jié)段性病變--應(yīng)檢查多根神經(jīng))2.電生理檢查軸索損害遠(yuǎn)端波幅減低輔助檢查

可見(jiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)3.周?chē)窠?jīng)活檢輔助檢查

病前1~4周感染史急性及亞急性起病四肢對(duì)稱(chēng)性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱末梢型感覺(jué)障礙及腦神經(jīng)受累

CSF蛋白細(xì)胞分離周?chē)窠?jīng)有電生理改變1.診斷診斷及鑒別診斷(1)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病2.鑒別診斷(2)急性脊髓灰質(zhì)炎(3)急性脊髓炎(4)全身型重癥肌無(wú)力(5)周期性癱瘓?jiān)\斷及鑒別診斷

呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)在重癥監(jiān)護(hù)病房密切觀察呼吸情況有氣短,動(dòng)脈氧分壓<70mmHg可先行氣管內(nèi)插管

1d不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開(kāi)及插管,接呼吸器呼吸器管理根據(jù)癥狀及血?dú)夥治?調(diào)節(jié)通氣量治療1.輔助呼吸

高血壓--小劑量β受體阻斷劑低血壓--擴(kuò)容及調(diào)整體位2.對(duì)癥治療及預(yù)防治療重癥病例--持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速,通常無(wú)須處理嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏(少見(jiàn))

需植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器治療

不能吞咽者取坐位鼻飼,以免誤入氣管窒息

尿潴留加壓按摩下腹部及留置導(dǎo)尿便秘用番瀉葉代茶及肥皂水灌腸

⑥及早識(shí)別\處理焦慮癥及抑郁癥氟西汀(fluoxetine)20mg,1次/d,p.o⑤疼痛--鎮(zhèn)痛藥試用卡馬西平2.對(duì)癥治療及預(yù)防治療治療穿長(zhǎng)彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成治療3.防治并發(fā)癥

加強(qiáng)護(hù)理定時(shí)翻身拍背霧化吸入及吸痰保持呼吸道通暢預(yù)防感染等并發(fā)癥

保持床單平整及勤翻身,預(yù)防褥瘡及早康復(fù)治療肢體被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng),防止攣縮用夾板防止足下垂畸形針灸\按摩\理療及步態(tài)訓(xùn)練

治療禁忌證:嚴(yán)重感染\心律失常\心功能不全\凝血系統(tǒng)疾病3.病因治療(1)血漿交換(PE)每次交換血漿量按

40ml/kg體重或1～1.5倍血漿容量計(jì)算用5%白蛋白復(fù)原血容量輕\中\(zhòng)重度病人分別做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進(jìn)行治療

禁忌證--先天性IgA缺乏(可致敏)

副作用--發(fā)熱\面紅(減慢輸液速度)(2)免疫球蛋白靜脈滴注(intravenousimmunoglobulin,IVIG)

成人劑量0.4g/(kg·d),連用5d,盡早應(yīng)用IVIG及PE是AIDP的一線治療3.病因治療治療無(wú)條件用IVIG及PE,可試用甲基潑尼松龍500mg/d,i.v滴注,連用5~7d

地塞米松10mg/d,i.v滴注,一療程7~10d(3)皮質(zhì)類(lèi)固醇(corticosteroids)通常認(rèn)為對(duì)GBS無(wú)效,并有不良反應(yīng)3.病因治療治療本病為自限性,單相病程(monophasecourse)

經(jīng)數(shù)周及數(shù)月恢復(fù)

70%~75%的病人完全恢復(fù)

25%遺留輕微神經(jīng)功能缺損

3%~4%死亡,常死于呼吸麻痹、肺部感染、心力衰竭空腸彎曲菌感染者預(yù)后差高齡\起病急驟\輔助通氣者預(yù)后不良預(yù)后急性脊髓炎

急性脊髓炎(acutemyelitis)

非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死,導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害(急性橫貫性脊髓炎)概念

臨床特征病損水平以下肢體癱傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙尿便障礙

可能是病毒感染誘發(fā)異常免疫應(yīng)答病理胸段(T3~5)最常見(jiàn)病因與病理

軟脊膜與脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張\充血白質(zhì)髓鞘脫失\軸突變性灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹與消失膠質(zhì)細(xì)胞增生鏡下

肉眼:受損節(jié)段脊髓腫脹

\軟脊膜充血與炎性滲出

急性起病,常在數(shù)h至1~2d發(fā)展至完全性截癱可發(fā)病于任何年齡,青壯年常見(jiàn),無(wú)性別差異病前數(shù)日或1~2周常有發(fā)熱\全身不適與上呼吸道感染,可有過(guò)勞\外傷與受涼等誘因臨床表現(xiàn)1.急性橫貫性脊髓炎(1)運(yùn)動(dòng)障礙早期常見(jiàn)脊髓休克,表現(xiàn)截癱\肌張力減低與腱反射消失,無(wú)病理征休克期2~4w或更長(zhǎng),脊髓損害嚴(yán)重\合并肺部\尿路感染與褥瘡者較長(zhǎng)恢復(fù)期肌張力逐漸增高,腱反射亢進(jìn),出現(xiàn)病理征,

肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)1.急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)(2)感覺(jué)障礙病變節(jié)段以下所有感覺(jué)缺失在感覺(jué)消失水平上緣可有感覺(jué)過(guò)敏區(qū)或束帶感隨病情恢復(fù)感覺(jué)平面逐步下降,較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢1.急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)(3)自主神經(jīng)功能障礙早期尿便潴留,無(wú)膀胱充盈感,呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱,膀胱充盈過(guò)度出現(xiàn)充盈性尿失禁1.急性橫貫性脊髓炎臨床表現(xiàn)腦脊液MRI壓力細(xì)胞數(shù)蛋白含量輔助檢查

急性起病,病前感染病史迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害或播散性損害,

常累及胸髓,病變以下運(yùn)動(dòng)\感覺(jué)與自主神經(jīng)功能障礙

CSF和MRI檢查可確診診斷與鑒別診斷1.診斷（1）視神經(jīng)脊髓炎常有視力下降等視神經(jīng)炎的表現(xiàn)或視覺(jué)誘發(fā)電位的異常2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷(2)急性硬脊膜外膿腫可出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害,常有其他部位化膿性感染,病原菌經(jīng)血行與鄰近組織蔓延原發(fā)感染數(shù)日或數(shù)周后突然起病,出現(xiàn)頭痛\發(fā)熱\

無(wú)力等感染中毒癥狀,常伴根痛\脊柱叩痛外周血白細(xì)胞增高;椎管梗阻,CSF細(xì)胞數(shù)與蛋白明顯增加;CT\MRI有助診斷2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷(3)脊柱結(jié)核與轉(zhuǎn)移性腫瘤脊柱結(jié)核常有全身中毒癥狀與其他結(jié)核病灶病變脊柱棘突明顯突起與后凸成角畸形

X線可見(jiàn)椎體破壞\椎間隙變窄與椎旁寒性膿腫轉(zhuǎn)移性腫瘤:老年人多見(jiàn),X線可見(jiàn)椎體破壞,如找到原發(fā)灶可確診2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷(4)脊髓出血由脊髓外傷與血管畸形引起起病急驟,迅速出現(xiàn)劇烈背痛\截癱與括約肌功能障礙腰穿CSF為血性,脊髓CT可見(jiàn)出血部位高密度影,

脊髓DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形2.鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療1.護(hù)理①骨隆起處放置氣圈,按摩皮膚,活動(dòng)癱瘓肢體②皮膚發(fā)紅用70%酒精輕揉,涂3.5%安息香酊;褥瘡局部換藥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);忌用熱水袋以防燙傷③排尿障礙行留置導(dǎo)尿,預(yù)防尿路感染;吞咽困難應(yīng)放置胃管④翻身\拍背,防止墜積性肺炎,癱肢保持功能位重癥呼吸困難及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持通暢;

必要時(shí)行氣管切開(kāi),人工呼吸機(jī)維持呼吸2.藥物治療①皮質(zhì)類(lèi)固醇激素③抗生素:預(yù)防和治療泌尿道與呼吸道感染④維生素B族\煙酸\三磷酸腺苷\(chéng)胞二磷膽堿等本病無(wú)特效治療,主要是減輕脊髓損害\防治并發(fā)癥與促進(jìn)功能恢復(fù)3.早期康復(fù)訓(xùn)練有助于功能恢復(fù)與改善預(yù)后治療

預(yù)后與病情嚴(yán)重程度有關(guān)無(wú)并發(fā)癥者3~6個(gè)月可基本恢復(fù),生活自理急性上升性脊髓炎與高頸段脊髓炎預(yù)后差,短期內(nèi)可死于呼吸循環(huán)衰竭預(yù)后急性腦血管病

腦部的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

腦血管病-金永華/%E5%A4%A7%E8%84%91%E4%B8%AD%E5%8A%A8%E8%84%89%E9%97%AD%E5%A1%9E.jpg供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)的血液見(jiàn)圖Willis環(huán)見(jiàn)圖腦基底部動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

腦血管病-金永華/%E5%A4%A7%E8%84%91%E5%90%8E%E5%8A%A8%E8%84%89%E4%BE%9B%E8%A1%80%E5%8C%BA.jpg供應(yīng)大腦半球后2/5部分即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦等病因

1.血管壁病變:動(dòng)脈硬化、高血壓最常見(jiàn)，動(dòng)脈炎

2.心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：高血壓、低血壓、房顫等3.血液成分和血液流變學(xué)改變：脫水、抗凝劑4.其他：脂肪栓子、外傷

危險(xiǎn)因素年齡(age)>55~75歲

家族史(heredity)

高血壓(hypertention)

高血脂

心臟病(heartdisease)

眼底動(dòng)脈硬化糖尿病(diabetes)

血液學(xué)因素

無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音

吸煙(smoking)

飲酒(alcoholism)

飲食因素(food)

超重(overweight)

口服避孕藥分類(lèi)腦血管病慢性腦血管病急性腦血管病腦動(dòng)脈硬化癥血管性癡呆缺血性腦血管病TIARIND腦梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水嶺梗塞出血性梗塞多發(fā)性梗塞出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫性腦缺血發(fā)作

transientischemicattack,TIA概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后病史摘要患者，趙×，男性，67歲，主因發(fā)作性頭暈伴四肢無(wú)力、嘔吐3個(gè)月，加重3d。患者于3月前晨起后，活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，活動(dòng)時(shí)加重，閉目靜臥時(shí)稍有緩解，伴四肢無(wú)力，嘔吐2次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)耳聾、耳鳴，無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓170/100mmHg，未作特殊處理，約10min后，上述癥狀完全消失。以后多于疲勞或突然變換頭位時(shí)發(fā)作，共發(fā)作3～4次，癥狀同前，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間5～15min，近3d來(lái)發(fā)作頻繁，約10余次，于當(dāng)?shù)卦\所治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)（具體診治不詳）。近3d精神、進(jìn)食差。既往“高血壓病”病史10年，服藥不規(guī)律，血壓控制水平不詳；否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、心臟病病史。吸煙史40余年，每日約20支，少量飲酒。父親死于“腦出血”。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓150/100mmHg。一般狀態(tài)良好，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科情況：神清語(yǔ)利，視力、視野正常，眼底視乳頭邊界清楚，動(dòng)靜脈比例1﹕2。眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震。余顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常。四肢肌力、肌張力、感覺(jué)檢查正常。共濟(jì)檢查正常。雙側(cè)Babinski（-）。腦膜刺激征（-）。問(wèn)題一、該患者進(jìn)一步需做哪些檢查？二、以下為部分輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史摘要，寫(xiě)出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查未見(jiàn)異常。三、需與哪些疾病鑒別？四、治療原則是什么？五、針對(duì)患者的病情，寫(xiě)出長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。六、課下思考題除以上輔助檢查結(jié)果外，其他輔助檢查的檢查結(jié)果可能是什么？概念TIA是指頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般在5分鐘內(nèi)達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5~20分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作。病因及發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說(shuō):

微栓子血液動(dòng)力學(xué)改變血管痙攣

臨床表現(xiàn)TIA基本臨床特征

發(fā)作性

短暫性，癥狀24小時(shí)內(nèi)完全緩解；

可逆性，癥狀可完全恢復(fù)，一般不留

神經(jīng)功能缺損

反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符

合一定的血管供應(yīng)區(qū)

年齡多在50歲以上頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA★常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力(上肢多見(jiàn))或輕偏癱,可伴有面部輕癱?！锾卣餍园Y狀

眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)性黑朦或失明，對(duì)側(cè)偏癱。

Horner征交叉癱：病變側(cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱。

主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

★常見(jiàn)癥狀眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴★特征性癥狀

跌倒發(fā)作(dropattack)

雙眼視力障礙

短暫性全面性遺忘癥★可能出現(xiàn)的癥狀

吞咽障礙、構(gòu)音不清

共濟(jì)失調(diào)

復(fù)視

意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小

診斷及鑒別診斷診斷主要依靠病史鑒別診斷：局限性癲癇美尼耳氏病治療及預(yù)后病因治療藥物治療：血管擴(kuò)張劑（麥全冬定）及擴(kuò)容劑抗血小板聚集劑（阿司匹林、塞氯匹定）抗凝治療（肝素）鈣拮抗劑:氟桂利嗪中醫(yī)治療外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)預(yù)后未經(jīng)治療者1/3以后發(fā)展為腦梗塞腦梗塞

cerebralinfarction概念：是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、

缺氧引起腦組織壞死軟化。常見(jiàn)類(lèi)型：腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗塞腦血栓形成

cerebralthrombosis病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防病因

動(dòng)脈粥樣硬化——最常見(jiàn)動(dòng)脈炎、血管畸形血液異?！吣隣顟B(tài)真性紅細(xì)胞增多癥好發(fā)部位——頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及起始部、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段病理腦動(dòng)脈閉塞6小時(shí)以?xún)?nèi)腦組織改變不明顯，8~48小時(shí)缺血最重的中心部位發(fā)生軟化腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。

關(guān)鍵詞：缺血半暗帶、再灌注損傷、超早期治療（發(fā)病6h以?xún)?nèi)）小測(cè)1.腦血栓形成的最常見(jiàn)病因是：A．高血壓B．腦動(dòng)脈粥樣硬化C．各種動(dòng)脈炎D．血壓偏低E．紅細(xì)胞增多癥B臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于有動(dòng)脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰通常意識(shí)清楚，大面積梗塞時(shí)也可出現(xiàn)腦疝，甚至死亡有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不同動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈臨床表現(xiàn)與閉塞部位及頸外動(dòng)脈能否代償有關(guān)。表現(xiàn)為：病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征）單眼一過(guò)性失明，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)病側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?！舸竽X中動(dòng)脈

▼主干閉塞

三偏癥狀

失語(yǔ)癥、失寫(xiě)、失讀、體象障礙

意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝可導(dǎo)致死亡

▼皮層支閉塞

中樞性面舌癱和偏癱，偏癱上肢重于下肢

伴感覺(jué)障礙，主要是皮質(zhì)感覺(jué)障礙

失語(yǔ)、體象障礙

▼深穿支閉塞

對(duì)側(cè)偏癱

一般無(wú)感覺(jué)障礙及偏盲

可有失語(yǔ)◆大腦前動(dòng)脈

▼主干閉塞

中樞性面舌癱、偏癱下肢重于上肢伴輕度感覺(jué)障礙

尿便障礙或尿急(旁中央小葉受損)

精神癥狀(顳極與胼胝體受累)，?？梢?jiàn)強(qiáng)握、吸吮反射(額葉病變)

▼皮層支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢

▼深穿支閉塞：面、舌、肩癱

▼小腦后下動(dòng)脈閉塞

延髓背外側(cè)綜合癥(Wallenberg綜合癥)

●眩暈、惡心、嘔吐

●眼球震顫

●交叉性感覺(jué)障礙

●

球麻痹

●病灶側(cè)Horner征

●病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)◆椎動(dòng)脈閉塞◆基底動(dòng)脈閉塞

▼分支閉塞

橋腦旁正中動(dòng)脈閉塞：Foville綜合征

（同側(cè)凝視麻痹、周?chē)悦姘c、對(duì)側(cè)偏癱）

橋腦支(短旋動(dòng)脈)閉塞：Millard-Gubler綜合征

（外展、面神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)肢體癱瘓）

基底動(dòng)脈分支雙側(cè)閉塞：閉鎖綜合征

▼基底動(dòng)脈主干閉塞：眩暈、深昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸困難、延髓麻痹，多數(shù)不久死亡◆大腦后動(dòng)脈

▼主干閉塞：對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙(較輕)、丘腦綜合癥，主側(cè)半球病變可有失讀癥。

▼

皮層支閉塞

對(duì)側(cè)同向性偏盲、象限盲

▼深穿支閉塞

丘腦動(dòng)脈閉塞：紅核丘腦綜合征（①病變對(duì)側(cè)肢體輕癱。②病變對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙(以深感覺(jué)為主)。③病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛。④同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)。⑤病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。

）

中腦分支閉塞：Weber綜合征

小測(cè)2.大腦中動(dòng)脈皮層支閉塞引起對(duì)側(cè)偏癱的特點(diǎn)是：A．不伴腦神經(jīng)癱.B．偏癱以下肢為重C．均等性輕偏癱D．偏癱以上肢為重E．上下肢均為0級(jí)癱3.導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征的病變閉塞血管是：A．大腦前動(dòng)脈B．大腦中動(dòng)脈C．大腦后動(dòng)脈D．椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈E．后交通動(dòng)脈DD1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24小時(shí)逐漸顯示低密度梗死灶病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查病史摘要患者，李×，男性，56歲，右側(cè)肢體無(wú)力5h入院?；颊哂?h前晨起時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，走路右下肢拖動(dòng)、無(wú)力，右手持物無(wú)力。無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)頭痛、頭暈、嘔吐，無(wú)二便失禁及抽搐發(fā)作。測(cè)血壓160/96mmHg，未處理，急送我院，期間自覺(jué)右肢無(wú)力加重，不能行走，抬臂困難，病程中無(wú)發(fā)熱，未進(jìn)食，未排便。既往有高血壓史10余年，較規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”20mg，2/d，平時(shí)血壓維持在140～160/90～100mmHg，血壓最高達(dá)170/106mmHg；高脂血癥病史10年。無(wú)心、腦血管病史；無(wú)腎病史；無(wú)糖尿病病史。煙齡20年，每日20支左右，不飲酒。家族中無(wú)類(lèi)似疾病。體格檢查：血壓：170/110mmHg。心肺腹檢查未見(jiàn)明顯異常。專(zhuān)科檢查：神清語(yǔ)利，眼底視乳頭邊界清楚，動(dòng)靜脈比例1﹕2；雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏；閉目有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，示齒口角不偏，伸舌居中。右上肢體肌力Ⅰ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)，右肢肌張力較左側(cè)弱，肢體感覺(jué)正常，右側(cè)Babinski（+），腦膜刺激征（-）。頭顱CT檢查未見(jiàn)異常CT示低密度腦梗死病灶MRI檢查雙側(cè)底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額頂皮層下多發(fā)缺血、梗死灶。T1T2輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈2.腰穿檢查不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓與CSF常規(guī)正常輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成4.超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤

\二尖瓣脫垂1.診斷發(fā)病年齡多較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓發(fā)病前可有TIA發(fā)作安靜狀態(tài)下發(fā)病多在幾小時(shí)或數(shù)日達(dá)到高峰，無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征CSF多正常,CT檢查在24～48h后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷(1)腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰心源性栓子來(lái)源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死

\亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎),并發(fā)心房纖顫大腦中動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)→大面積腦梗死

→腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可伴癇性發(fā)作診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞急性期治療原則調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個(gè)體化治療相結(jié)合治療急性期治療原則治療1.一般處理（1)臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓：使血壓維持在臨界高

血壓水平，避免腦血流量減少加重梗

塞。（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫甘露醇、呋塞米、地塞米松（4）其他，如降溫2.溶栓治療治療急性期治療原則尿激酶(UK)25~100萬(wàn)IU加入5%葡萄糖或生理鹽水i.v滴注，30min-2h內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療

溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中,無(wú)昏迷、年齡小于75歲發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6h

年齡

18歲近期無(wú)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔

出血、大手術(shù)史

非出血體質(zhì)

CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血患者本人或家屬同意監(jiān)測(cè)凝血相

2.溶栓治療小測(cè)14.腦血栓形成患者超早期行溶栓治療的時(shí)間窗規(guī)定為：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.3天內(nèi)E.1周內(nèi)4.對(duì)急性腦梗死患者，下列那種情況不適于溶栓治療：A．發(fā)病6小時(shí)內(nèi)B．CT證實(shí)無(wú)出血灶C．病人無(wú)出血素質(zhì)D．出凝血時(shí)間正常E．頭部CT出現(xiàn)低密度灶A(yù)E肝素\低分子肝素\華法令等監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間用于進(jìn)展性卒中，有出血傾向者禁用，隨

時(shí)觀察凝血酶原時(shí)間和凝血時(shí)間

治療(3)抗凝治療

低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,靜點(diǎn)，1次／天，連續(xù)7～10天治療(4)血液稀釋療法治療

阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine)

氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療

自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)

阿片受體阻斷劑:納洛酮鈣通道阻斷劑等：尼莫地平、氟桂利嗪治療許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定(6)腦保護(hù)治療降纖—使纖維蛋白原降解而清除

蝮蛇抗栓酶、降纖酶、克栓酶、普恩復(fù)等

治療

用于腦梗塞水腫高潮期消退后

B族維生素、胞二磷膽堿、腦活素、高壓氧、能量合劑等

治療(7)改善腦代謝治療

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究◆恢復(fù)期治療

目的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

措施功能鍛煉、理療、體療、針灸等預(yù)后及預(yù)防預(yù)后急性期死亡率約5%~15%，其中有

2/3死于并發(fā)癥預(yù)防主要是針對(duì)腦血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療腦栓塞概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防預(yù)后

◆

概念：腦栓塞指各種栓子隨血流進(jìn)

入腦動(dòng)脈造成血流阻塞，引

起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞

死出現(xiàn)腦功能障礙

◆病因—心源性

非心源性

來(lái)源不明

病理和病理生理多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，尤其是左側(cè)大腦中動(dòng)脈，病理上與腦血栓形成基本相同。病理生理栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，供血區(qū)急性缺血，同時(shí)常伴有血管痙攣，故起病時(shí)腦缺血范圍較廣，癥狀較嚴(yán)重，當(dāng)痙攣緩解，栓子碎裂、溶解，側(cè)支循環(huán)建立時(shí)，癥狀可有所緩解。臨床表現(xiàn)發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是血管病中最快的多屬完全性中風(fēng)，栓塞部位繼發(fā)血栓時(shí)病情可逐漸進(jìn)展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血輔助檢查頭部CT有低密度病灶，低密度區(qū)中有高密度影提示為出血性梗塞腰穿可正常，有腦水腫時(shí)顱壓可升高，出血性梗塞可有紅細(xì)胞心電圖可見(jiàn)心律失常、心肌梗塞等拍胸片腦血管造影診斷及鑒別診斷診斷：急驟起病，有定位體征，有栓子

來(lái)源鑒別診斷：與腦出血、腦血栓鑒別有局限性癲癇者應(yīng)與其它引

起癲癇的疾病鑒別病史摘要患者男，50歲。主因突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清8h入院?；颊哂?h前，做家務(wù)時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，右上肢不能活動(dòng)，右下肢走路拖拉，言語(yǔ)不清，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳聾、耳鳴，無(wú)飲水嗆咳、聲音嘶啞，無(wú)四肢抽搐及二便失禁，急來(lái)院急診。期間肢體無(wú)力及言語(yǔ)不清癥狀未再加重。既往“房顫病史”10余年，平時(shí)口服“地戈辛、華法林”等藥物治療；無(wú)腦卒中病史。無(wú)煙酒嗜好。體格檢查：體溫36.60C，脈搏96/min，呼吸22/min，血壓136/88mmHg。兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率112/min，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，短絀脈，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫。專(zhuān)科情況：神清，言語(yǔ)含糊，定向力、記憶力正常。雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角左偏，伸舌右偏。右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)肌力正常。四肢腱反射（+），右側(cè)肢體感覺(jué)減退。頸軟，右側(cè)Babinski(+)、Chaddock(+)。一、該患者進(jìn)一步需做哪些檢查？二、以下為部分輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史摘要，寫(xiě)出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。1．頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。2．心電圖(圖8-3)一、該患者進(jìn)一步檢查項(xiàng)目三大常規(guī)、心電圖、頭顱MRI、心臟超聲檢查。二、初步診斷及診斷依據(jù)1．初步診斷：腦栓塞（左側(cè)額顳葉）慢性房顫2．診斷依據(jù)（1）病史：患者起病快而突然，數(shù)秒內(nèi)即發(fā)展到高峰，發(fā)病前無(wú)明顯誘因及前驅(qū)癥狀。既往史中有多年房顫史，具備栓子形成的條件，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)符合腦栓塞表現(xiàn)。（2）查體：患者右側(cè)肢體癱瘓及面舌癱，右側(cè)病理征（+），病灶定位于左側(cè)大腦半球，結(jié)合CT檢查結(jié)果提示位于左側(cè)額顳部，且為缺血性表現(xiàn)。（3）心電圖：房顫。三、鑒別診斷腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、治療原則患者入院后第3d行頭顱CT檢查（圖8-4），你能確定病變部位嗎？治療及預(yù)后治療：包括針對(duì)腦部病變的治療及引起

栓塞的原發(fā)病的治療。腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范

圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療。預(yù)后：死亡率