二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審課件

（質(zhì)控部分）聊城市人民醫(yī)院張春燕2011.12.5二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則

(試行)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容第五章醫(yī)療質(zhì)量與安全十五、組織管理十六、管理制度十八、落實(shí)患者安全目標(biāo)二十一、門診管理二十二、住院管理三十四、病案管理三十五、介入診療管理第八章社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)四十四、患者滿意度調(diào)查四十五、社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)四十六、醫(yī)院職工滿意度調(diào)查第九章統(tǒng)計(jì)指標(biāo)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審科室質(zhì)量管理二十、急診管理二十三、手術(shù)管理二十四、重癥醫(yī)學(xué)科管理二十五、麻醉管理二十八、臨床用血管理三十、臨床實(shí)驗(yàn)室管理三十一、病理科管理三十二、醫(yī)學(xué)影像科管理三十三、血液透析管理三十五、介入診療管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第五章醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

5．15．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．1．1健全的質(zhì)量管理體系，

院長是第一責(zé)任人。【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、6個(gè)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各質(zhì)量管理組織每半年專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄。2．院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！荆痢糠稀埃隆?，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．1．2

質(zhì)量管理部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（質(zhì)量管理部門主要指專職的質(zhì)量管理部門、承擔(dān)質(zhì)量管理職責(zé)的職能部門等）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2．對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行每季度檢查與評(píng)估。3．定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。4．有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2．各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3．有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4．運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．1．3

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！荆谩?．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2．對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。3．能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖屹|(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．2．1

有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。

【Ｃ】1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。3．各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成?！荆隆糠稀埃谩保?．有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。2．各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．15．2．2

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。

【Ｃ】1．各委員會(huì)定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2．各相關(guān)委員會(huì)定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，提供決策支持?！荆隆糠稀埃谩保⒁罁?jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并各委員會(huì)分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審十六、管理制度5．16．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．1．1

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！荆隆糠稀埃谩保?．落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2．對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．1．2

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2．有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3．有主管職能部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．2

建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！荆谩?．醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2．有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！荆隆糠稀埃谩保?．能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。2．對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程?！荆痢糠稀埃隆保?duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．2．2

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！荆谩?．落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3．有主管職能部門監(jiān)管。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．2．3

有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

【Ｃ】1．有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．3．1

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！荆谩?．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2．針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3．發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無隱瞞和漏報(bào)。4．根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2．有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．3．2

落實(shí)患者安全目標(biāo)?！荆谩?．醫(yī)院及科室計(jì)劃中體現(xiàn)“患者安全目標(biāo)”。2．組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2．員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．3．3

開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。【Ｃ】1．有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2．有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。3．有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%?！荆痢糠稀埃隆保?duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．4醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．4．1

醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

【Ｃ】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．4．2

科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

【Ｃ】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖夜芾砉ぷ饔谐掷m(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．5定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．5．1

有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2．開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩保⒍ㄆ陂_展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆保⑴嘤?xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．6建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息統(tǒng)計(jì)制度，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．16．6．1

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息統(tǒng)計(jì)制度，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！荆谩?．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息統(tǒng)計(jì)制度，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2．有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能提供一般常規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。2．職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果開展質(zhì)量管理活動(dòng)?！荆痢糠稀埃隆保?．統(tǒng)計(jì)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。2．職能部門開展質(zhì)量管理活動(dòng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審十八、落實(shí)患者安全目標(biāo)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．1．1

對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

【Ｃ】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ｌＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．2．1

在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．3．1

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．4．1

使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。

【Ｃ】1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．5

在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．5．1

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。

【Ｃ】1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．6在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．6．1

有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．7接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．7．1

有危急值報(bào)告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．8擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確無誤后方可提供醫(yī)師使用。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．8．1

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！荆谩?．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．9有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確無誤后方可提供醫(yī)師使用。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．9．1

有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

【Ｃ】1．有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．10有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．10．1

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★重點(diǎn)）

【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．11按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．11．1

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手衛(wèi)生依從性≥95%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．12醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．12．1

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

【Ｃ】1．對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．洗手正確率≥85%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．洗手正確率≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．洗手正確率≥90%。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．13對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．13．1

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

【Ｃ】1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．13．2

有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。

【Ｃ】1．有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．14處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．14．1

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

【Ｃ】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并正確執(zhí)行核對(duì)程序≥100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．15根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．15．1

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．16嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．16．1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）

【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．17對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

5．18．17．1

對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2．高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．18有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．18．1

有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。

【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．19有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．19．1

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3．高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．20實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．20．1

落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

【Ｃ】1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．21有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．21．1

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）

【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報(bào)告≥10件。5．醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報(bào)告≥15件。5．全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報(bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．22有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．22．1

有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。

【Ｃ】1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》的規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．23將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．23．1

定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。

【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析?！荆隆糠稀埃谩保?．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估?！荆痢糠稀埃隆?，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．24針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

5．18．24．1

針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。

【Ｃ】1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！荆隆糠稀埃谩?，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．25主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．18．25．1

主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。

【Ｃ】1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

二十一、門診管理5．21．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

5．21．1．1

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！荆谩?．門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實(shí)。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時(shí)間的措施。5．有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！荆隆糠稀埃谩保?．針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3．切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．2．1

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。

【Ｃ】1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2．醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。3．有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2．有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2．醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．3．1

根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。

【Ｃ】1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆隆糠稀埃谩?，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．3．2

有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

【Ｃ】1．有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施?！荆隆糠稀埃谩保?．有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2．工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程?！荆痢糠稀埃隆?，并1．根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2．有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．4有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．21．4．1

有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

【Ｃ】醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審二十二、住院管理5．22．1住院病區(qū)規(guī)劃科學(xué)、合理，床位設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模及區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．1．1

住院病區(qū)規(guī)劃科學(xué)、合理，床位設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模及區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)。

【Ｃ】1．住院病區(qū)規(guī)劃科學(xué)、合理，床位設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模及區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．重點(diǎn)科室設(shè)置符合學(xué)科建設(shè)指南。2．重點(diǎn)科室床位設(shè)置應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模及區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)需求相適應(yīng)。【Ａ】符合“Ｂ”，并住院管理工作有分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．2住院患者收治依據(jù)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定，診療計(jì)劃和病案記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，診治方案安全、有效。應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．2．1

住院患者收治依據(jù)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定，診療計(jì)劃和病案記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，診治方案安全、有效?！荆谩?．有住院患者收治依據(jù)規(guī)定。2．診療計(jì)劃和病案記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。3．診治方案安全、有效。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．診療計(jì)劃和病案記錄詳實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可追溯。2．有案例證實(shí)診治方案安全、有效?！荆痢糠稀埃隆保⒈O(jiān)管科室有檢查、反饋、改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．2．2

應(yīng)在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，采取有效措施，縮短平均住院天數(shù)。

【Ｃ】1．有縮短住院患者平均住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩保⒂袑?shí)例證實(shí)縮短住院患者平均住院天數(shù)的措施有效?！荆痢糠稀埃隆保⒂谐掷m(xù)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．3建立患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度，確?；颊呦嚓P(guān)臨床信息有效交接，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化連續(xù)服務(wù)。有效開展出院患者健康教育和隨訪預(yù)約，提升患者對(duì)出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．22．3．1

建立患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度，確保患者相關(guān)臨床信息有效交接，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化連續(xù)服務(wù)。

【Ｃ】1．有患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度，確?；颊呦嚓P(guān)臨床信息有效交接，提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化連續(xù)服務(wù)。2．有患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度有落實(shí)。2．嚴(yán)格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科工作制度、流程落實(shí)有記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三十四、病案管理5．34．1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審

5．34．1．1

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。

【Ｃ】1．設(shè)置病案科（室）。2．配置病案管理人員滿足工作需要。3．有從事醫(yī)療、護(hù)理或管理中中級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）?！荆隆糠稀埃谩?，并1、高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．且從事病案管理五年以上或高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2．配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．1．2

制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！荆谩?．有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2．有病案工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2．有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3．工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆痢糠稀埃隆?，并1．病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查2．職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．1

按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。

【Ｃ】1．醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2．保存每一位來院就診患者的基本信息。3．住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．2

為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！荆谩?．對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2．為急診留觀患者建立病歷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查?！荆痢糠稀埃隆保?duì)存在問題與缺陷提出整改措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．3

為每一位住院患者建立并保存病案?！荆谩?．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2．有唯一識(shí)別病案資料的規(guī)定。3．有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。2．保證病案的完整性、連續(xù)性。3.病案保存規(guī)范，調(diào)取方便【Ａ】符合“Ｂ”，并1．職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施。2.臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．4

住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。【Ｃ】1．病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2．病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到95%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2．病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。2．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．5

病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》?！荆谩?．病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2．相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組二級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2．臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，病歷質(zhì)量不斷提高。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．2．6

保持病案的可獲得性?！荆谩?．保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2．對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。3．對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。4．患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病歷在5個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。2．病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆保?．患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．3加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．3．1

醫(yī)院有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！荆谩?．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2．指定專人負(fù)責(zé)安全管理?！荆痢糠稀埃隆保⒖剖叶ㄆ谶M(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．4有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．4．1

有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【Ｃ】1．有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2．病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。2．有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！荆痢糠稀埃隆保?.有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。2.病歷書寫考核合格率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．4．2

有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！荆谩?．有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。2．主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。3．院、科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。3.病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．5．1

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。2．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2．病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。3．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．5．2

建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息?！荆痢糠稀埃隆保?．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2．能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．6嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．6．1

有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)。【Ｃ】1．有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2．病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其代理人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3．依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4．有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5．有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料?！荆隆糠稀埃谩?，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．7推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．7．1

醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與計(jì)劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

【Ｃ】1．建立電子病歷系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2．在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3．有具體措施、有信息需求分析文件?！荆痢糠稀埃隆?，并電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．34．7．2

由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄?！荆谩?．對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定。2．對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”有明確的規(guī)定。3．病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，存檔?！荆隆糠稀埃谩?，并計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制?！荆痢糠稀埃隆保⒂新毮懿块T監(jiān)管，對(duì)問題與缺陷及時(shí)反饋，定期總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)措施有效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審二十三、手術(shù)管理5．23．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．1．1

有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件?！荆谩?．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．1．2

有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。【Ｃ】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【Ａ】符合“Ｂ”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．1．2

有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！荆谩?．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保⒂惺中g(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！荆痢糠稀埃隆保⒐_手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．2．1

有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。

【Ｃ】1．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3．對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4．對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．2．2

根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。【Ｃ】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．2．2

根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！荆谩?．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．3．1

在患者手術(shù)前履行知情同意。

【Ｃ】1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3．知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?．患者及近親屬對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2．知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．4．1

有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論?！荆痢糠稀埃隆?，并審批資料完整，無違規(guī)案例。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審5．23．4．2

有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2．2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析