危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表

危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目代碼項(xiàng)目地址區(qū)（園區(qū)）街道建設(shè)單位信息項(xiàng)目單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法人類型企業(yè)法人、國家機(jī)關(guān)法人、事業(yè)單位法人、社會(huì)團(tuán)體法人、其他法定代表人通訊地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)類型成立日期安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話授權(quán)申報(bào)人聯(lián)系電話身份證件類型身份證、軍官證、護(hù)照（外籍人員）身份證件號(hào)碼現(xiàn)有產(chǎn)品及生產(chǎn)能力已取得的相關(guān)安全生產(chǎn)許可情況項(xiàng)目信息項(xiàng)目性質(zhì)□新建□改建□擴(kuò)建□生產(chǎn)□儲(chǔ)存□長(zhǎng)輸管道項(xiàng)目?jī)?nèi)容立項(xiàng)相關(guān)文件規(guī)劃相關(guān)文件安全條件審查意見書建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人（簽字）（加蓋公章）年月日建設(shè)項(xiàng)目周邊狀況（包括建設(shè)項(xiàng)目與周邊重要場(chǎng)所、區(qū)域、設(shè)施和企業(yè)的距離及可能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設(shè)施的相互影響）工藝流程簡(jiǎn)述（包括涉及的重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝）是否構(gòu)成重大危險(xiǎn)源重大危險(xiǎn)源等級(jí)重大危險(xiǎn)源采取的監(jiān)測(cè)控制措施涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品（可新增）品名是否重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品原料/產(chǎn)品/伴有/儲(chǔ)存規(guī)模(噸)安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位（多個(gè)設(shè)計(jì)單位的可新增）設(shè)計(jì)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證書編號(hào)承擔(dān)的主要任務(wù)建設(shè)項(xiàng)目所在地縣級(jí)應(yīng)急管理部門意見：（加蓋公章）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在地市級(jí)應(yīng)急管理部門意見：（加蓋公章）年月日填寫須知：根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得批準(zhǔn)文件的，將依法予以撤銷。我單位已閱知有關(guān)填寫須知，并承諾對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段而