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危險化學(xué)品建設(shè)項目安全審查簡易審查申請表項目名稱申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期年月日南京市應(yīng)急管理局制樣

建設(shè)單位基本情況單位名稱注冊地址成立日期郵政編碼經(jīng)濟類型聯(lián)系電話法定代表人安全生產(chǎn)負責(zé)人現(xiàn)有產(chǎn)品及生產(chǎn)能力已取得的相關(guān)安全生產(chǎn)許可情況建設(shè)項目基本情況項目名稱項目性質(zhì)□新建□改建□擴建□生產(chǎn)□儲存□長輸管道項目地址項目內(nèi)容立項相關(guān)文件規(guī)劃相關(guān)文件建設(shè)單位意見：主要負責(zé)人（簽字）（加蓋公章）年月日

建設(shè)項目周邊狀況（包括建設(shè)項目與周邊重要場所、區(qū)域、設(shè)施和企業(yè)的距離及可能產(chǎn)生的相互影響；與企業(yè)原有生產(chǎn)、裝置設(shè)施的相互影響）工藝流程簡述（包括涉及的重點監(jiān)管危險化工工藝）工藝技術(shù)來源是否構(gòu)成重大危險源重大危險源等級涉及的危險化學(xué)品品名是否重點監(jiān)管危險化學(xué)品原料/產(chǎn)品/伴有/儲存規(guī)模(噸)安全評價單位評價單位法定代表人資質(zhì)證書編號安全設(shè)施設(shè)計單位設(shè)計單位法定代表人資質(zhì)證書編號（建設(shè)項目由多個設(shè)計單位承擔(dān)的，續(xù)表分別填寫）建設(shè)項目所在地區(qū)級應(yīng)急管理部門意見：（加蓋公章）年月日建設(shè)項目所在地市級應(yīng)急管理部門意見：（加

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