2023肌少癥的定義診斷和治療(完整版)

2023肌少癥的定義診斷和治療（完整版）摘要：肌少癥（Sarcopenia）是一種進行性全身性骨骼肌疾病，主要表現(xiàn)為肌肉量過少和功能丟失，與跌倒、功能退化、虛弱和死亡率等在內的不良后果增加有關。其通常發(fā)生在老年人中，是一個與年齡相關的發(fā)展過程。肌少癥的帶來的危機危機一：失能高危險群

美國路易斯威爾大學流行病學與人類健康系教授保嘉拿（RichardNBaumgartner）等人以新墨西哥老年健康調查（NewMexicoElderHealthSurvey）的資料，進行為期八年的世代研究發(fā)現(xiàn)，肌少型肥胖相較于肥胖、肌少或一般人，失能的風險是兩倍到三倍。肌少癥因為肌肉質量、肌力下降，影響身體功能。肌少癥的人容易跌倒，但是肌少型肥胖的人更加嚴重。如同小車載重物，因為重心不穩(wěn)，體重帶給下肢關節(jié)壓力更大，導致步行速度更慢、難爬樓梯以及步行時踝關節(jié)活動度小。另一個發(fā)表在《美國老年醫(yī)學會期刊》（JournalofAmericanGeriatricsSociety）的研究，則以美國國立健康營養(yǎng)調查（NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES）的資料為基礎，同樣發(fā)現(xiàn)相較于其他年齡層，更年期后的肌少型肥胖的女性跌倒風險最高。

危機二：心血管疾病風險高

氧化壓力、慢性發(fā)炎以及荷爾蒙異常，使得肌少型肥胖和心血管疾病有很深的關連。發(fā)表在《營養(yǎng)、健康與老化期刊》（TheJournalofNutrition,Health&Aging）的研究發(fā)現(xiàn)，相較于只有肥胖或只有肌少的人，肌少型肥胖的人患患心血管疾病風險高出23％。

危機三：升高糖尿病風險

同樣以"美國國立健康營養(yǎng)調查"的資料分析一萬四千多名成人，肌少型肥胖的人有較高的風險發(fā)生胰島素阻抗及血糖異常，導致葡萄糖在血液里流竄。危機四：肌少癥增加心梗和房顫風險

復旦大學中山醫(yī)院研究：在體重正常和超重/肥胖的老年人中，有肌少癥者的頸動脈粥樣硬化、心梗和室性早搏的患病率均較高。

如果肌少癥合并超重/肥胖，則房顫的風險增加約5倍。在瘦人中，有肌少癥者的心梗風險增加2倍。肌少癥者的一些病理生理改變可能與心梗直接相關，如肌線粒體功能障礙、高炎癥狀態(tài)以及胰島素抵抗等。對于肥胖/超重合并肌少癥者房顫風險增加，作者認為，是傳導組織和心房纖維化、左室舒張功能異常及脂肪組織浸潤有關。研究納入2432名老年人，平均年齡62歲。采用ASM/height2骨骼肌指數(shù)評估肌萎縮程度。頸動脈超聲檢測頸動脈斑塊，根據(jù)心電圖、既往病史和臨床表現(xiàn)診斷心肌缺血、心梗和心律失常。

?定義：肌少癥的概念由IrwinRosenberg于1989年提出。2010年，歐洲肌少癥工作組（EWGSOP）首先發(fā)表了肌少癥共識，定義肌少癥是一種高齡相關的肌肉量（musclemass）減少、肌肉力量（musclestrength）下降和/或軀體功能（physicalperformance）減退的老年綜合征。2014年，亞洲肌少癥工作組（AWGS）給出了與EWGSOP相同的定義，并確定了亞洲的界限。2018年，EWGSOP更新了定義(EWGSOP2)，并使用軀體功能評估病情的嚴重程度。流行病學

目前報道的肌少癥患病率存在較大差異，可能受到研究人群和參考人群的影響。所使用評價肌肉質量、肌肉強度和肌力狀態(tài)的方法和閾值不同，導致肌少癥的患病率各異，但不同人群間肌少癥患病率確實存在差異。上海地區(qū)對健康男女性別的調查結果提示:＞70歲男女性肌少癥的患病率分別為12.3%及4.8%。據(jù)推測，全球目前約有5千萬人罹患肌少癥，預計到2050年患此癥的人數(shù)將高達5億。

肌少癥致跌倒和骨折風險增加，患者日常生活能力下降，并與心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和認知障礙相關;可以導致患者運動功能失調、生活質量下降，喪失獨立生活能力，或長期需要別人照料，死亡風險增加。肌少癥增加了住院風險，提高了住院期間的護理成本，增加了住院費用。?隨著年齡的增長，肌肉質量和肌肉力量的損失百分比?發(fā)病機制與危險因素

肌少癥是增齡相關疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復雜疾病，多種風險因素和機制參與其發(fā)生。肌少癥的發(fā)病機制涉及如下多個方面:運動減少:

增齡相關的運動能力下降是老年人肌肉量和強度丟失的主要因素。神經-肌肉功能減弱增齡相關激素變化:

肌少癥時，身體和肌細胞內脂肪增加，這與胰島素抵抗有關。促炎性反應細胞因子:

老年人炎性反應細胞因子長期增高是肌少癥的重要危險因素。肌細胞凋亡遺傳因素營養(yǎng)因素?肌少癥的多因素病因?根據(jù)引起和加重肌質和肌量下降的因素分為:原發(fā)性(老化)、繼發(fā)性(疾病、不活動、營養(yǎng)差)，很多因素可以導致肌少癥，如果多個因素并存，可能更多肌肉受累。診斷參數(shù)目前可用于肌少癥診斷和評估的參數(shù)包括肌肉量、肌肉力量、肌肉質量（musclequality）及軀體功能。肌肉量：指人體骨骼肌的總數(shù)量（g）。四肢骨骼肌量（AppendicularSkeletalMuscleMass，ASM）是評價肌肉量的重要指標，雙能X線吸收法（Dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA）是目前被廣泛用于測量ASM的金標準，但生物電阻抗分析（BIA）簡單便攜，更適合用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷。肌肉量與體型相關。故體型越大，肌肉量通常越多，故量化肌肉量時需要通過身高的平方校正ASM的絕對值。小腿圍度為小腿的最大周徑，是一種評估四肢骨骼肌量的簡便方法，可用于肌少癥篩查。??肌肉力量：是指一個或多個肌肉群所能產生的最大力量。上肢力量通常使用上肢握力進行評價。膝關節(jié)屈伸力量測定是測量下肢肌肉力量最精確的方法，但需使用等速肌力測試儀，該儀器較昂貴且操作復雜，故常用于研究。5次起坐測試可作為替代測量下肢肌肉力量的簡便方法，主要測量股四頭肌群力量。肌肉質量：肌肉質量目前尚無公認的評估標準，大多數(shù)研究以肌肉中脂肪浸潤的程度、肌細胞中水分的含量等評價肌肉質量。軀體功能：軀體功能的測量方法有多種，包括步速、簡易體能狀況量表（ShortPhysicalPerformanceBattery，SPSS）、起立-行走計時測試（Timed-UpandGotest，TUG）、400米行走測試等。篩查和診斷流程2010年，EWGSOP首次發(fā)表了肌少癥共識，提出以步速作為篩查測試，當步速≤0.8m/s時，認為有肌少癥的風險。EWGSOP建議使用肌肉量減少和肌肉功能（(strengthorperformance）降低來診斷肌少癥。因此，診斷肌少癥需要在標準1的基礎上加上標準2或標準3，(見下圖)。使用兩個標準的基本原理是：肌肉力量不僅僅取決于肌肉量，兩者間并不是線性關系。因此，僅根據(jù)肌肉量來定義肌少癥過于狹窄，可能臨床價值有限。反映病情嚴重程度的肌少癥分期是一個有助于指導臨床治療的概念。EWGSOP提出了一個概念性的分期。2014年，AWGS建議測量肌肉力量(握力)和軀體功能(通常為步速)作為篩選測試。在亞洲，由于老齡化程度不同，并非所有國家都使用相同的年齡界限來定義老年人口。因此，AWGS建議根據(jù)每個國家對老年人的定義，將60歲或65歲作為肌少癥的診斷年齡。肌少癥診斷（AWGS）2018年，EWGSOP2建議使用SARC-F問卷來發(fā)現(xiàn)可能患有肌少癥的個體。SARC-F是一項被廣泛使用的自我篩查工具，共5項評估內容，包括肌肉力量、輔助行走、起立、爬樓梯、跌倒。總分最高分為10分，分數(shù)越高肌少癥的風險越大，總分≥4分為篩查陽性。SARC—F問卷EWGSOP2將肌力降低作為肌少癥的首要參數(shù)；肌肉力量是目前衡量肌肉功能最可靠的指標。當檢測到肌肉力量較低時，肌少癥是可能的。肌少癥的診斷是由低肌肉量或質量來證實的。當?shù)图∪饬α俊⒌图∪鈹?shù)量/質量和低軀體功能都被檢測到時，肌減少癥被認為是嚴重的。肌少癥和肌少癥性疾病的分類1、原發(fā)性和繼發(fā)性肌少癥原發(fā)性少肌癥：除年齡外，無其它明顯的病因。增齡相關因素：

1、肌肉流失增加：熱量和蛋白質攝入減少，體內炎癥反應增加，機體分解代謝增加、合成代謝減少，導致蛋白質分解增加。

2、某些激素分泌改變：胰島素、生長激素、雌激素和雄激素等，有可能導致骨骼肌肌肉量減少。

3、炎癥及細胞因子：炎癥因子增多也是肌少癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。年齡相關的腫瘤壞死因子、白細胞介素-6、C反應蛋白表達增加，活性氧生成增加，通過系列信號通路，使得蛋白質的分解增加，合成減少，導致肌少癥。

4、神經肌肉系統(tǒng)退行性改變。繼發(fā)性少肌癥：

1、女性、出生低體重兒、遺傳因素（低瘦組織的遺傳概率50%以上）等先天性因素。

2、生存狀態(tài)和生活方式相關性：如長期臥床、久坐等生活方式導致骨骼肌的“用進廢退”失用性萎縮。

3、營養(yǎng)相關性少肌癥：酗酒、吸煙、能量/蛋白質攝入不足、胃腸功能紊亂、消化吸收障礙或服用藥物造成厭食等引起。

4、疾病相關性：心、肺、肝等器官功能衰竭，炎癥性疾病，或內分泌疾病等引起骨骼肌質量和功能下降。

5、腸道菌群失調：根據(jù)“腸-肌肉軸”假說，年齡、飲食相關腸道微生物菌群的改變，關聯(lián)肌肉性能和結構。

此外，其他慢性疾病如認知功能障礙、情緒異常、肝腎功能異常、骨質疏松、慢性疼痛、長期用藥不良反應等也是肌肉功能障礙的重要因素。2、急性和慢性肌少癥EWGSOP2將持續(xù)時間少于6個月的肌少癥視為急性，而持續(xù)時間≥6個月的肌少癥視為慢性。急性肌少癥通常與急性疾病或損傷有關，而慢性肌少癥可能與慢性和進行性疾病有關，并增加死亡風險。這一區(qū)別旨在強調對可能有肌少癥風險的個體進行定期肌少癥評估的必要性，以確定病情發(fā)展或惡化的速度。3、肌少癥性肥胖肌少癥性肥胖是身體過度肥胖時瘦體重（除脂肪外的體重）減少的一種情況，最常見于老年人，其風險和患病率都隨著年齡的增長而增加。肥胖加劇了肌少癥，增加了脂肪對肌肉的滲透，降低了身體機能，增加了死亡風險。4、虛弱虛弱是一種多維老年綜合征，其特征是多個系統(tǒng)或功能的累積下降，其發(fā)病機制涉及身體和社會層面。虛弱和肌少癥是不同的，一種是老年綜合癥，另一種是一種疾病。雖然肌少癥是導致身體虛弱的一個因素，但虛弱綜合征代表了一個更廣泛的概念。5、營養(yǎng)不良相關的肌少癥肌少癥的表現(xiàn)與營養(yǎng)不良有關，低肌肉量被認為是營養(yǎng)不良定義的一部分，營養(yǎng)不良通常也表現(xiàn)在低脂肪量，但這不一定是肌少癥的情況。診斷

肌少癥缺乏特異的臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為虛弱、容易跌倒、行走困難、步態(tài)緩慢、四肢纖細和無力等

，其診斷有賴于肌力、肌強度和肌量的評估等方面。????腰大肌萎縮提示肌少癥。CT軸位示L4水平健康非萎縮性的腰大肌(紅色箭頭)(A)和嚴重肌肉減少性腰大肌(紅色箭頭)(B)肌少癥判定標準應綜合肌量和肌肉功能的評估，主要評估指標有肌量(mass)減少、肌強度(strength)下降、日?；顒庸δ?physicalperformance)失調等。亞洲、歐洲和我國肌少癥工作組都建立了各自的肌少癥診斷流程。?亞洲肌少癥診斷策略2019?歐洲肌少癥病例發(fā)現(xiàn)、診斷及嚴重度分層流程圖鑒于肌少癥的研究剛剛起步，國內相關數(shù)據(jù)及工作經驗有限，因此參考國外的有關標準及我國現(xiàn)有的研究，建議篩查與評估步驟如下:

先行步速測試，若步速≤0.8m/s，則進一步測評肌量;步速＞0.8m/s時，則進一步測評手部握力。

若靜息情況下，優(yōu)勢手握力正常(男性握力＞25kg，女性握力＞18kg)，則排除肌少癥;若肌力低于正常，則要進一步測評肌量。若肌量正常，則排除肌少癥;若肌量減低，則診為肌少癥。????肌小癥的治療

肌少癥的防治對象包括所有的肌少癥人群，包括各種疾病、藥物和廢用等所致的肌少癥和老年性肌少癥。防治措施包括運動療法、營養(yǎng)療法和藥物治療。運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。大多數(shù)老年人存在熱量和蛋白質攝入不足，因此，建議老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足營養(yǎng)，必要時考慮蛋白質或氨基酸營養(yǎng)補充治療。目前還沒有以肌少癥為適應證的藥物，臨床上治療其他疾病的部分藥物可能使肌肉獲益，進而擴展用于肌少癥。包括同化激素、活性維生素D、β腎上腺能受體興奮劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、生長激素等。?肌肉與骨骼具有密切關聯(lián)。

臨床工作中應擴寬思路，

提高對老年人群常常共存的兩種疾病即肌少癥與骨質疏松癥的認識，應該同步考慮這兩種密切相關疾病的診斷，并對肌少癥給予積極有效的防治。治肌小癥的預防肌肉量和力量在一生中會有所改變——通常在青少年和成年早期會隨著生長而增加，在中年會保持不變，然后隨著年齡的增長而減少。為了預防或延緩肌少癥，應在青年和成年時最大限度地增加肌肉，在中年時保持肌肉，在老年時最大限度地減少肌肉損失。中國老年人肌少癥診療專家共識推薦老年人盡早改變吸煙、喝酒、久坐不動的不良生活方式，并積極治療與肌少癥相關的基礎疾病，適當?shù)倪\動以預防肌少癥的發(fā)生。附：指南與共識∣中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)為積極響應“健康老齡化”的國家策略，降低老年人因營養(yǎng)不良、肌少癥導致的功能障礙，降低和控制老年人跌倒，失能的風險。由國家衛(wèi)生健康委員會立項，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會，《中華老年醫(yī)學雜志》編輯委員會聯(lián)合發(fā)起，根據(jù)目前的國際規(guī)范，結合我國國情，制定《中國老年人肌少癥診療專家共識(2021)》，已于2021年8月發(fā)表于《中華老年醫(yī)學雜志》，旨在為我國綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構等老年醫(yī)學相關的醫(yī)務工作者提供指導意見。101肌少癥為老年人常見病,給醫(yī)療及社會造成沉重負擔肌少癥，增齡相關的肌肉量減少、肌肉力量下降和/或軀體功能減退的老年綜合征。隨增齡患病率顯著增加,80歲及以上老人肌少癥患病率高達67.1%。肌少癥會引起機體功能障礙，增加老年人跌倒、失能和死亡風險。1老人跌倒，將增加社會和家庭的負擔，包括醫(yī)療和康復的費用，我國每年老年人跌倒的社會代價約為160~800億人民幣。202肌少癥的診斷和評估1四肢骨骼肌肉量是測量肌肉量的關鍵指標，DXA是測量的金標準,BIA簡單便捷，更適用于社區(qū)和醫(yī)院廣泛篩查和診斷。小腿圍為評估四肢骨骼肌量的簡便方法，用于肌少癥的有效篩查評