基于提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率的品管圈實(shí)踐

基于提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率的品管圈實(shí)踐目的探討“生命延續(xù)圈”品管圈活動(dòng)在提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率中的應(yīng)用效果。方法2017年9月—2018年4月，在北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU組建“生命延續(xù)圈”，開(kāi)展“以提高患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率”為主題的品管圈活動(dòng)，比較活動(dòng)前后有形成果、無(wú)形成果。結(jié)果實(shí)施“生命延續(xù)圈”活動(dòng)后，非計(jì)劃拔管措施落實(shí)率為85.73%，顯著高于實(shí)施前69.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為110.40%，進(jìn)步率為24.20%。團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感評(píng)分均為正向成長(zhǎng)。結(jié)論“生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者非計(jì)劃拔管預(yù)防措施落實(shí)率，增強(qiáng)護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)精神及責(zé)任感，對(duì)提升護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。標(biāo)簽：ICU；生命延續(xù)圈；非計(jì)劃拔管；預(yù)防措施[Abstract]ObjectiveTostudytheapplicationeffectof“l(fā)ifecontinuumcircle”qualitycontrolcircleinimprovingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients.MethodsThelifecontinuumcircleinICUinourhospitalfromSeptember2017toApril2018wascomposed，andthequalitycontrolcircletakingthe“improvingthepreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients”asthetheme，andthetangibleresultsandintangibleresultswerecomparedbeforeandafterthequalitycontrolcircle.ResultsAftertheimplementation，theimplementationrateofunplannedextubationmeasureswasobviouslyhigherthanthatbeforetheimplementation（85.73%vs69.47%），thedifferentwasstatisticallysignificant（P＜0.01），andthetargetstandards-reachingrateandprogressratewererespectively110.40%and24.20%，andtheteamspirit，communicationability，enthusiasm，confidence，innovationability，qualitycontroltechnology，andscoreofresponsibilitysenseshowedapositivegrowth.ConclusionThe“l(fā)ifecontinuumcircle”contributestoimprovingtheimplementationrateofpreventivemeasuresforunplannedextubationofICUpatients，andenhancingtheteamspiritandsenseofresponsibilityofnursingteam，whichisofimportantsignificancetoimprovingthenursingquality.[Keywords]ICU；Lifecontinuumcircle；Unplannedextubation；Preventionmeasures非計(jì)劃拔管（UEX）又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，包括未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管，各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫，因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管[1-2]。ICU是專門收治急危重癥患者的場(chǎng)所，患者留置管路較多，一旦意外脫出即會(huì)嚴(yán)重危害患者生命安全，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用并引起醫(yī)療糾紛[3-4]。品管圈是指集合同一個(gè)工作場(chǎng)所的人員，采用分工合作的方法及品管手法解決工作問(wèn)題并達(dá)到改善工作業(yè)績(jī)的目的[5]。該研究采用前后對(duì)照的方法，探討實(shí)施“生命延續(xù)圈”對(duì)提高患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率的應(yīng)用效果。1資料與方法1.1一般資料收集北大醫(yī)療魯中醫(yī)院ICU2017年1—9月患者UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)施前數(shù)據(jù)，收集2017年9月—2018年4月患者UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)施后數(shù)據(jù)。1.2方法1.2.1組建品管圈并選定主題根據(jù)自愿、自薦原則，從ICU選擇12人組建管圈小組，推薦一名圈員為圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。選定圈名為“生命延續(xù)圈”，寓意是“保護(hù)患者生命通路，讓生命延續(xù)下去”。設(shè)立圈徽，圈徽中間是一顆心臟，心臟左側(cè)是一條深藍(lán)色直線，右側(cè)是跳動(dòng)的紅色波形，心臟中間是一雙橙色的手，心臟下面是藍(lán)、黃、綠顏色的ICU標(biāo)志，最外圍是北大醫(yī)療魯中醫(yī)院的中英文名稱。寓意是“匯集集體的力量，讓瀕危生命煥發(fā)生機(jī)”。組織所有圈員培訓(xùn)品管圈相關(guān)知識(shí)，要求掌握品管圈方法和步驟。采用頭腦風(fēng)暴法，從迫切性、圈能力、重要性、可行性4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重分配確定排名第一的“提高患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率”為本次品管圈的活動(dòng)主題。1.2.2現(xiàn)狀分析回顧性分析2017年1—9月期間ICU留置管路患者UEX情況，通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)表、護(hù)理記錄等渠道匯總UEX預(yù)防措施落實(shí)存在問(wèn)題情況，共查驗(yàn)預(yù)防措施1085項(xiàng)，其中預(yù)防措施落實(shí)735項(xiàng)，UEX預(yù)防措施落實(shí)率為67.74%（735/1085）。其中，共發(fā)生UEX預(yù)防措施落實(shí)不達(dá)標(biāo)問(wèn)題104個(gè)，其中約束評(píng)估35件，導(dǎo)管固定25件，各項(xiàng)評(píng)分24件，健康教育16件，床尾標(biāo)識(shí)4件。104個(gè)存在問(wèn)題中，約束評(píng)估、導(dǎo)管固定、各項(xiàng)評(píng)分累計(jì)占比81%（84/104），見(jiàn)圖1。根據(jù)柏拉圖二八定律，該次“生命延續(xù)圈”活動(dòng)改善重點(diǎn)為加強(qiáng)約束評(píng)估，規(guī)范導(dǎo)管固定、合理進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)分。1.2.3要因分析通過(guò)召開(kāi)品管圈成員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、法3個(gè)層面號(hào)召群?jiǎn)T集思廣益，分析UEX預(yù)防措施落實(shí)不到位的原因并繪制魚(yú)骨圖，包括約束管理不到位、未做譫妄評(píng)估、導(dǎo)管固定方式不正確、護(hù)士未掌握評(píng)估的方法及內(nèi)容等。1.2.4活動(dòng)計(jì)劃與設(shè)定目標(biāo)值整個(gè)品管圈活動(dòng)時(shí)間安排8個(gè)月（2017年9月—2018年4月），圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)擬定活動(dòng)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，每位圈員均規(guī)定工作職責(zé)及相應(yīng)工作任務(wù)；每周固定一天召開(kāi)圈員座談會(huì)，分析品管圈活動(dòng)效果及實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整對(duì)策。時(shí)間30min。通過(guò)對(duì)ICU入住需帶管患者數(shù)量、管理現(xiàn)狀、圈員團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、圈能力等因素綜合進(jìn)行考慮，設(shè)定圈能力為64.4%。（1）目標(biāo)值設(shè)定①改善前UEX措施落實(shí)率為735/1085=68.0%。②目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力]=735/1085+[（1-735/1085）×81%×64.4%]=85.0%。（2）設(shè)定理由現(xiàn)況值=（實(shí)際查檢已經(jīng)落實(shí)的護(hù)理措施項(xiàng)目/依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)落實(shí)的護(hù)理措施項(xiàng)目）×100%=735/1085=68%。圈能力=64.4%；改善重點(diǎn)累積百分比=81.0%。1.2.5改善措施（1）開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)：①利用周二學(xué)習(xí)時(shí)間對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、約束、譫妄評(píng)估的培訓(xùn)；②主二班每日檢查各項(xiàng)評(píng)估是否及時(shí)及準(zhǔn)確；③責(zé)任組長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士在工作中加強(qiáng)督導(dǎo)檢查評(píng)分是否與實(shí)際相符，評(píng)分是否正確；④護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)時(shí)加強(qiáng)提問(wèn)，并納入績(jī)效管理；⑤鼓勵(lì)年輕護(hù)士加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，考試成績(jī)優(yōu)異者給予獎(jiǎng)勵(lì)。（2）制定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)并統(tǒng)一學(xué)習(xí)：①根據(jù)科室特點(diǎn)制定出切實(shí)可行的導(dǎo)管固定方法；②在科室展開(kāi)導(dǎo)管固定手工坊；③統(tǒng)一學(xué)習(xí)科室導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)；④專人負(fù)責(zé)裁剪各類導(dǎo)管固定所需的膠帶。（3）培訓(xùn)譫妄相關(guān)知識(shí)并每日評(píng)估、定期考核：①對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)及評(píng)估內(nèi)容培訓(xùn)；②定期對(duì)譫妄評(píng)估進(jìn)行考核；③將譫妄評(píng)估作為每日評(píng)估內(nèi)容；④責(zé)任護(hù)士每日進(jìn)行譫妄評(píng)估。（4）制定約束評(píng)估表并系統(tǒng)化培訓(xùn)醫(yī)護(hù)配合、定期抽查：①制定患者約束管理規(guī)定；②查閱文獻(xiàn)，制定約束評(píng)估表；③醫(yī)護(hù)配合開(kāi)展約束評(píng)估；④查找采購(gòu)合適的約束用具；⑤會(huì)診時(shí)醫(yī)師告知科室約束管理規(guī)定；⑥系統(tǒng)化培訓(xùn)約束知識(shí)；⑦責(zé)任組長(zhǎng)每班、護(hù)士長(zhǎng)每周抽查約束管理的落實(shí)情況。1.3觀察指標(biāo)包括有形成果、無(wú)形成果。有形成果包括UEX措施落實(shí)率、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率、進(jìn)步率；無(wú)形成果包括團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感，由“延續(xù)生命圈”11名圈員參與打分評(píng)定，每項(xiàng)以5、3、1打分，取平均分，評(píng)分越高，表示對(duì)應(yīng)評(píng)分項(xiàng)目效果越好。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1有形成果實(shí)施“生命延續(xù)圈”活動(dòng)后，ICU共檢查932項(xiàng)護(hù)理措施，其中按標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)UEX預(yù)防措施799個(gè)，UEX措施落實(shí)率為85.73%（799/932×100.00%），顯著高于實(shí)施前69.47%（P＜0.01），見(jiàn)表1。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù)）×100.00%=（799/932-735/1085）×100.00%=110.40%。進(jìn)步率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100.00%=（799/932-735/1085）/（735/1085）×100.00%=24.2%。2.2無(wú)形成果“延續(xù)品管圈”活動(dòng)后，團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、積極性、自信心、創(chuàng)新能力、品管手法、責(zé)任感均表現(xiàn)為正向成長(zhǎng)，見(jiàn)表2。3討論ICU患者均為危重或嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，由于治療及病情監(jiān)護(hù)的需要，常需要留置種類繁多的導(dǎo)管。相關(guān)研究表明，因局限于護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、UEX知識(shí)認(rèn)知情況、床護(hù)比等因素，UEX現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，ICU患者UEX發(fā)生率高達(dá)3%～16%，嚴(yán)重威脅患者生命安全，也是造成ICU醫(yī)患糾紛的常見(jiàn)原因。因此，UEX發(fā)生率已經(jīng)成為目前衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。品管圈是一種以人為本的優(yōu)質(zhì)管理模式，是通過(guò)相同或相近工作性質(zhì)的人群全員參與的方式自發(fā)組成管理團(tuán)隊(duì)，借助頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)查找存在問(wèn)題并分析其發(fā)生原因，結(jié)合全體圈員的經(jīng)驗(yàn)及技能，相互啟發(fā)，篩選最佳解決方案，從而不斷改善工作質(zhì)量，確保達(dá)到最優(yōu)化的質(zhì)量管理效果[8]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU患者UEX發(fā)生率，結(jié)果表明ICU患者UEX發(fā)生率由活動(dòng)前12.5%降至4.5%，目標(biāo)達(dá)成率為125.0%。本研究結(jié)果表明，實(shí)施品管圈后，UEX預(yù)防措施落實(shí)率85.73%，顯著高于實(shí)施前69.47%（P＜0.01）；目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為110.40%，進(jìn)步率為24.20%，且導(dǎo)管固定、約束評(píng)估、各項(xiàng)評(píng)分預(yù)防措施累計(jì)不達(dá)標(biāo)率71.8%，明顯低于實(shí)施前的81%，與上述研究結(jié)果一致。與傳統(tǒng)護(hù)理管理模式相比，品管圈活動(dòng)有著良好的全員參與性和互動(dòng)性，所有圈員都可以表達(dá)自己的想法與建議，都有可能被采納，能夠充分調(diào)動(dòng)全體圈員的積極性及自信心，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力[10]。李月美等[9]將品管圈應(yīng)用于降低ICU非計(jì)劃拔管，結(jié)果表明護(hù)理人員溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)精神、自信心等均較活動(dòng)前明顯提升。本研究中，“生命延續(xù)圈”實(shí)施后，團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、自信心等均表現(xiàn)為正向成長(zhǎng)，表明品管圈的實(shí)施有利于促進(jìn)團(tuán)隊(duì)精神，增強(qiáng)責(zé)任感，與上述研究結(jié)果一致。綜上所述，“生命延續(xù)圈”有助于提高ICU患者UEX預(yù)防措施落實(shí)率，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)精神及責(zé)任感，對(duì)提升護(hù)理人員素質(zhì)及護(hù)理質(zhì)量均具有重要意義。[參考文獻(xiàn)][1]張育紅，童朝陽(yáng)，王萍，等.運(yùn)用PDCA管理降低急診氣管插管非計(jì)劃拔管率的效果[J].上海護(hù)理，2017，17（2）：79-81.[2]賈平，黃曉波，楊琴，等.醫(yī)護(hù)合作策略在氣管插管非計(jì)劃拔管中的實(shí)踐與成效[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（4）：484-485.[3]周瑾，劉潔珍，曾潔儀，等.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估追蹤管理在降低氣管插管患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017，16（3）：64-67.[4]何冰杰，王曉燕，王亞娥，等.集束化管理措施在減少ICU患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（9）：1302-1304.[5]盧小芹，姚小燕，方剛妹，等.品管圈活動(dòng)降低ICU患者非計(jì)劃性拔管率的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（14）：110-111.[6]王靜.ICU危重患者意外拔管原因及護(hù)理干預(yù)效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55