《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》說明-北京大學(xué)第三醫(yī)院教育處

病歷書寫規(guī)范第一章病歷書寫的意義病歷(MedicalRecord)是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的信息，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。病歷不僅真實(shí)反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷可以為醫(yī)療、科研和教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料；也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；也是健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。在涉及醫(yī)療糾紛及訴訟時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。每一位臨床醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。正如張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治患者的過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！弊屛覀冎?jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨，努力共勉之。愿我們醫(yī)護(hù)人員以對患者的關(guān)心愛護(hù)負(fù)責(zé)精神，對工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神，通過病歷書寫體現(xiàn)在整個(gè)病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更新更多的貢獻(xiàn)。第二章病歷的組成及書寫注意事項(xiàng)第一節(jié)病歷的組成一、病歷類別病歷分為門(急)診病歷(含急診留觀病歷)和住院病歷。根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日起施行的《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。門(急)診病歷：是患者在門(急)診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。住院病歷：是患者辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，住院病歷分為患者有權(quán)復(fù)印、復(fù)制的部分和在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)患者有權(quán)要求復(fù)印封存的部分：1.患者有權(quán)復(fù)印、復(fù)制的部分：包括入院記錄、出院記錄或死亡記錄；體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查知情同意書、手術(shù)知情同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。2.在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)患者有權(quán)要求復(fù)印封存的部分：包括病程記錄、各級查房記錄及會診記錄等。二、門診病歷組成1.門(急)診病歷首頁（門(急)診手冊封面）；2.門(急)診病歷記錄；3.門(急)診化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料等。三、住院病歷組成(以出院病歷裝訂排序)1.住院病歷首頁；2.入院記錄、住院病歷；3.病程記錄(以時(shí)間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、交(接)班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出(入)記錄、搶救記錄等)、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、委托書、手術(shù)相關(guān)知情同意記錄、麻醉前訪視記錄單、麻醉方案及風(fēng)險(xiǎn)知情同意書、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、死亡病例討論記錄；4.出院記錄或死亡記錄；5.術(shù)后相關(guān)知情同意單(特殊檢查/特殊治療知情同意書、輸血治療知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目/自費(fèi)藥物同意書等)；6.會診記錄；7.特殊治療記錄；8.特殊檢查報(bào)告(心電圖、超聲心動、肺功能、冠狀動脈造影等檢查、核醫(yī)學(xué)檢查、CT/MRI報(bào)告、X光、病理報(bào)告等)；9.化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)；10.體溫單；11.醫(yī)囑單；12.護(hù)理記錄及病重（病危）患者護(hù)理記錄。第二節(jié)病歷書寫注意事項(xiàng)1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。電子病歷應(yīng)在醫(yī)院醫(yī)師工作站電子病歷平臺上書寫。血型、過敏藥物、化驗(yàn)異常者可用紅墨水筆或紅圓珠筆標(biāo)記。病歷中一般項(xiàng)目及頁眉須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，急診入院患者的入院日期須記錄到年、月、日、時(shí)、分。對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)識(主治醫(yī)師姓名下用藍(lán)筆劃線；副主任以上醫(yī)師姓名下用紅筆劃線)。電子病歷應(yīng)采用相應(yīng)級別的醫(yī)師查房模板書寫。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5.上級醫(yī)師或病歷書寫醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在院患者三天及以上時(shí)間之前所書寫的病歷內(nèi)容中，或者出院患者病歷內(nèi)容中有重要的信息遺漏，需要訂正者，可在病程記錄中補(bǔ)記一次以“發(fā)現(xiàn)日期”為記錄日期的病程記錄，并在出院記錄中加以說明。出院后回報(bào)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果（如病理等）有重要意義者，可在出院總結(jié)中加以補(bǔ)記、說明或分析，并及時(shí)通知患者或家屬。患者對住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄上的患者姓名，或者入院記錄中的現(xiàn)病史、既往史提出異議的時(shí)候，可由臨床醫(yī)師查證屬實(shí)后，在病程記錄中補(bǔ)記一次以“發(fā)現(xiàn)日期”為記錄日期的病程記錄，并在出院記錄中加以說明；患者提供的相關(guān)證明材料，應(yīng)存放在住院病歷中以備查驗(yàn)?；颊咝枰嚓P(guān)信息的證明時(shí)，應(yīng)另行開具診斷證明。診斷證明中原有抬頭姓名、病史記錄等不宜改動，僅在補(bǔ)充內(nèi)容中注明所修改信息。6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。無醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師(如實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)第一年住院醫(yī)師、某些研究生等)、獲得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書而執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不在我院的醫(yī)師（如醫(yī)院借調(diào)或調(diào)入我院尚未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、基地培訓(xùn)醫(yī)師和某些研究生等）的醫(yī)師所書寫的病歷及其他醫(yī)療文書須經(jīng)上級醫(yī)師審核、修改，并簽字。7.病歷書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。8.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，原則上應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；如患者授權(quán)予委托人代為簽署相關(guān)知情同意書，則必須先簽署授權(quán)委托書；因病情不能簽字且未指定特定委托人的，由其近親屬簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ?，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽署相關(guān)知情同意書。在緊急情況下，為搶救患者，在不能取得患者委托人、近親屬或法定代理人意見的情況下，可由主治醫(yī)師簽字，同時(shí)報(bào)科主任，并報(bào)醫(yī)務(wù)處（或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)備案，相應(yīng)情況記入病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人，或者在患者簽署委托書后，由其委托人簽署同意書，并及時(shí)記錄保護(hù)性醫(yī)療措施的實(shí)施情況。委托書格式見附件一。備注：近親屬是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，由有監(jiān)護(hù)能力的祖父母、外祖父母、兄、姐擔(dān)任；無民事行為能力或限制民事行為能力的精神病人，其法定代理人按如下順序確定：①配偶②父母③成年子女④其他近親屬。沒有上述法定代理人或上述人員沒有監(jiān)護(hù)能力的，按照相關(guān)法律規(guī)定程序另行確定監(jiān)護(hù)人。以下文中所提及的“患方”均應(yīng)符合本條上述解釋。9.疾病名稱須按《國際疾病分類（ICD-10）—北京臨床版》名稱書寫全名，不得任意簡寫如“結(jié)甲”、“再障”、“化扁”、“二狹”、“二漏”等。10.入院記錄或住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對多次住本院本科患者可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時(shí)出院的患者，可寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，格式同出院記錄；對入院不到24小時(shí)死亡的患者，可寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。11.入院記錄必須由住院醫(yī)師及具備相應(yīng)（含以上）資質(zhì)的人員書寫；手術(shù)記錄須由術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。未取得我院醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員書寫的各項(xiàng)記錄，如住院病歷、病程記錄、查房記錄和出院記錄等，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱做必要的修改和補(bǔ)充并簽名負(fù)責(zé)。12.住院患者入院24小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師查房記錄，患者入院72小時(shí)內(nèi)無論是急診入院還是平診入院均須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄。13.血尿便三大常規(guī)：內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上患者要求三項(xiàng)全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定；也可根據(jù)具體情況抄寫門診近期(根據(jù)病情一般限一周內(nèi))所查的血、尿、便化驗(yàn)結(jié)果。14.化驗(yàn)單須貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便檢驗(yàn)記錄單。每張化驗(yàn)單的眉批處要標(biāo)記化驗(yàn)項(xiàng)目和日期。正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或圓珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對齊，上下間隔為一個(gè)字的距離。15.出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全，缺者應(yīng)在結(jié)果回報(bào)后72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全。16.對所有傳染病及醫(yī)院感染不能漏診、漏報(bào)。傳染病和醫(yī)院感染上報(bào)情況應(yīng)在病程記錄中加以分析注明。17.主動上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件，并在病程記錄中對事件進(jìn)行描述和分析。18.死亡病例討論記錄：在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，本科室人員及與患者病情、死亡密切相關(guān)的科室人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。19.對各種特殊檢查、治療，手術(shù)，輸血，自費(fèi)藥及醫(yī)用耗材等的使用，都要求有患方簽字，具體按照本節(jié)第7條執(zhí)行簽字手續(xù)。20.進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論，科室或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人簽字認(rèn)可，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處及病案科相關(guān)管理人員審定，批準(zhǔn)后方可使用。20.中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。21.住院醫(yī)療文書的質(zhì)量由主管病房的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。醫(yī)師簽名要求用正楷簽寫可清晰辨識的全名。第三章住院病歷第一節(jié)住院病歷首頁填寫說明根據(jù)2011年12月19日北京市衛(wèi)生局《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕302號文件），我院住院病歷首頁填寫說明如下：一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部《關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）住院通知單開單日期：即門診或急診開出住院通知單的日期。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。（二十）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011（二十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（二十二）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：是指經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。一般指患者對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷以外在本次住院期間需要治療的、影響本次診療計(jì)劃的、促使住院日延長的以及本次診療過程中新發(fā)生的診斷或情況，包括并發(fā)癥、合并癥、醫(yī)院感染名稱、在院內(nèi)發(fā)生的任何醫(yī)療不良事件等。（二十三）入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目或情況。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、醫(yī)院感染、壓瘡、醫(yī)療不良事件等等。（二十四）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十五）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十六）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中明確的藥物過敏史，根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.無；2.有。（二十七）過敏藥物：當(dāng)患者有明確藥物過敏史時(shí)，需填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十八）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。（二十九）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（三十）簽名：1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名可以由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師（及相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師）代簽。住院醫(yī)師應(yīng)在患者出院時(shí)完成全部病歷，并在病歷首頁上簽字；病歷應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)(最長不超過3個(gè)工作日)交回病案科。主治醫(yī)師應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成病案檢查并簽字。患者出院后10個(gè)工作日內(nèi)，科主任或?qū)I(yè)組主任要在檢查病歷內(nèi)容(包括各項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào))后簽名，標(biāo)示病歷已完成并最終歸檔。上級醫(yī)師修改后，下級醫(yī)師及其他人員對病歷內(nèi)容不得隨意更改。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十一）主診醫(yī)師：指為某一患者實(shí)施診療服務(wù)的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。此項(xiàng)，目前我院暫定填寫為病房主治醫(yī)師。（三十二）手術(shù)日期（開始、結(jié)束）：填寫手術(shù)日期及手術(shù)開始、結(jié)束時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。（三十三）手術(shù)及操作編碼：目前按照ICD-9-CM-3臨床版編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十四）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十五）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。（三十六）切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口體表無切口、經(jīng)自然體腔入路進(jìn)行的手術(shù)Ⅰ類切口Ⅰ/甲清潔切口/切口愈合良好Ⅰ/乙清潔切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙清潔切口/切口化膿Ⅰ/其他清潔切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲清潔-污染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙清潔-污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙清潔-污染切口/切口化膿Ⅱ/其他清潔-污染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲污染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙污染切口/切口欠佳Ⅲ/丙污染切口/切口化膿Ⅲ/其他污染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定IV類切口IV/甲感染切口/切口愈合良好IV/乙感染切口/切口欠佳IV/丙感染切口/切口化膿IV/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，即體表無切口的手術(shù)，如宮腔鏡下子宮息肉切除等。2.愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。3.切口類型注釋（根據(jù)2010年11月29日頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》）：3.1清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。3.2清潔-污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。3.3污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。3.4感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。（三十七）是否30日重返手術(shù)室：若本次手術(shù)為非計(jì)劃重返手術(shù)室，應(yīng)選擇該項(xiàng)。（三十八）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十九）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（四十）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（四十一）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。（四十二）患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。2.進(jìn)、出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。（四十三）呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果住院期間多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入。（四十四）腫瘤分期：腫瘤病例填報(bào)時(shí)首選TNM分期，無法采用TNM分期的癌種或病例使用0-Ⅳ分期。TNM分期按照標(biāo)準(zhǔn)填寫相應(yīng)數(shù)值或X，對于無法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法進(jìn)行評估的選擇“不詳”。（四十五）日常生活能力評定量表（ADL）得分：填寫根據(jù)日常生活能力評定量表測算出的得分，并注明填寫人員。（四十六）新生兒畸形診斷：產(chǎn)婦病歷中新生兒如有畸形，應(yīng)當(dāng)填寫新生兒畸形的診斷名稱。除前述內(nèi)容有特殊說明的欄目外，首頁欄目不得空項(xiàng)?；颊叱鲈汉?4小時(shí)內(nèi)填寫完成（除未回報(bào)的檢查結(jié)果外），并隨全部病歷一同交病案科工作人員。第二節(jié)住院病歷書寫內(nèi)容及格式一、入院記錄書寫內(nèi)容及格式由住院醫(yī)師書寫，要求于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。格式：入院記錄姓名性別工作單位出生年月年齡單位郵編民族職業(yè)單位電話籍貫婚否久住地身份證號住址郵編入院時(shí)間(急診入院患者準(zhǔn)確到分鐘)住址電話病史采集日期聯(lián)系人姓名病史陳述者聯(lián)系人地址可靠程度聯(lián)系人電話主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)及婚育史：家族史：體格檢查體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。根據(jù)?？菩枰们橐笊砀呒绑w重等的記錄。一般情況：皮膚、粘膜：淋巴結(jié)：頭部及其器官：頸部：胸部：肺臟：心臟：血管：腹部：生殖器：直腸肛門：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：專科檢查：輔助檢查：入院(初步)診斷：住院醫(yī)師簽名：二、住院病歷的書寫內(nèi)容及格式由實(shí)習(xí)醫(yī)師(新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，研究生需臨床補(bǔ)充培訓(xùn)時(shí))書寫，要求于患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。格式：住院病歷一般項(xiàng)目同入院記錄。主訴：現(xiàn)病史：既往史：1.既往健康狀況；一些重要疾病病史，如糖尿病、高血壓等，需同時(shí)注明治療現(xiàn)用藥及控制現(xiàn)狀。2.急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；3.用藥史，手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；應(yīng)明確手術(shù)、受傷等具體項(xiàng)目及時(shí)間。4.過敏史；5.系統(tǒng)回顧：(1)呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。(3)消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史，有無黃疸、皮膚搔癢史。(4)泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。(5)血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、瘀斑、紫癜及出血點(diǎn)，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。(6)內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形、巨人或矮小、性功能改變、第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。(7)運(yùn)動骨骼系統(tǒng)；有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關(guān)節(jié)畸形，有無脊柱畸形、運(yùn)動障礙等。(8)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、有無肢體痙攣、肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。(9)免疫系統(tǒng)：皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、畏光、口干、眼干、粘膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。月經(jīng)及婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(對婦產(chǎn)科患者，應(yīng)按其?？埔笥浭鲋?。家族史：家族中有無同類患者，直系親屬健康狀況，已故直系親屬的死亡原因，有無具有家族遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常及精神病等。特別注明：建議上述病史內(nèi)容打印后提供給患者閱讀，由其確認(rèn)內(nèi)容屬實(shí)并簽字，特別是涉及法律糾紛、意外傷害，保險(xiǎn)索賠的病史及既往史內(nèi)容。體格檢查體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)。根據(jù)?？菩枰们橐笊砀呒绑w重等的記錄。一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體型(肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重)，體位和姿勢(自動、被動、強(qiáng)迫)，表情(焦慮、欣快、痛苦)，面色(紅潤、晦暗等)，神志(意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷)，步態(tài)(正常、慌張、醉酒或拖曳)，語言情況(清晰否、流利否或吟詩樣、失語)，精神狀態(tài)：能否與醫(yī)師合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤(正常、潮紅、發(fā)紺、黃染)，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點(diǎn)或斑丘疹，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)，必要時(shí)查皮膚劃痕反應(yīng)。淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位(頜下、耳后鎖骨上凹、腋下、肘部及腹股溝部等)、數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官：頭顱：大小，形態(tài)，有無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)(疏密、色澤、分布)，有無癤、癬、疤痕。眼：眉毛(有無脫落)、睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、下垂)，眼球(活動情況，震顫、斜視)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜有無黃染，角膜(混濁、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、兩側(cè)是否等大、等圓)，對光反應(yīng)如何及視野有無缺損。耳：耳廓形狀，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形，中隔偏曲或穿孔，有無鼻甲肥大阻塞，分泌物，出血，副鼻竇區(qū)壓痛，分泌物、出血及嗅覺情況等?？谇唬汉魵鈿馕?，口唇(顏色、皰疹、皸裂、潰瘍)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置)。齒齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮)，舌：形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、舌肌萎縮和震顫，伸舌居中或偏斜?？谇徽衬ぃ河袩o皮疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有無腺樣體增生等，軟腭運(yùn)動情況、懸雍垂是否居中，吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝-頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(如有腫大，須描述其形狀、大小、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音)。胸部：是否對稱，有無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸(深度及是否受限)；乳房(大小、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等)；胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈有無曲張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型：胸式或腹式、活動度(兩側(cè)對比是否對稱)、呼吸速度和特征、肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)。觸診：語顫、皮下氣腫。叩診：叩診音(清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)、強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)，有無干、濕性羅音，語音傳導(dǎo)有無異常。有無胸膜摩擦音、捻發(fā)音、哮鳴音。心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點(diǎn)(范圍、強(qiáng)度)。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置(最強(qiáng)點(diǎn))，有無震顫或摩擦感(部位、時(shí)間和強(qiáng)度)。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第II、III、IV、V肋間隙距前正中線的距離(厘米)表示之；并于圖下標(biāo)明左鎖骨中線距前正中線的距離。如圖示：右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)IIIIIIVV左鎖骨中線距前正中線cm。聽診：心率、心律、心音(增強(qiáng)、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)。雜音的部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、何處最響、強(qiáng)度。心包摩擦音，心律不齊時(shí)應(yīng)比較心率和脈率。血管：橈動脈：脈率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，奇脈、左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動，Duroziez征。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時(shí)與下肢對比。(如高血壓患者有的要測下肢血壓與之對比)。腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運(yùn)動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量(有腹水或腹部包塊時(shí))。觸診：1.腹部：柔軟、緊張、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)及肌緊張，有無移動性濁音，包塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度)，腸鳴音等。2.肝臟：大小(右鎖骨中線上肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之，必要時(shí)測量上下徑)、質(zhì)地(柔軟、中等、硬、堅(jiān)硬)，邊緣鈍或銳，壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水觸診不滿意時(shí)，可用浮沉法探知其大小。3.膽囊：可否觸及，其大小、形態(tài)、壓痛。4.脾臟：可否觸及，其大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，應(yīng)有圖示，并記錄以下三條線：甲乙線：左鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾下緣的垂直距離；甲丙線：自鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾尖(最遠(yuǎn)的邊緣)的距離；丁戊線：脾的最右緣至臍(或正中線)的水平距離。脾右緣超過前正中線者記為正數(shù)，末超過前正中線者記為負(fù)數(shù)。尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測量一律用cm計(jì)，誤差不得大于0.5cm。5.腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。6.膀胱：膨脹者記其上界，腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診：腹部是否呈鼓音、肝脾濁音界(上界以肋間計(jì)、下界以cm計(jì))，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失)；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮，睪丸，附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。女性：陰毛分布，外陰發(fā)育，陰道分泌物，子宮頸等情況。(在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)證時(shí)作直腸檢查)。直腸肛門：有無肛裂，痔瘡，脫肛，肛瘺，潰瘍，濕疣。必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢(狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。脊柱：有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，有無強(qiáng)直，叩壓痛，運(yùn)動度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形、如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力；有無壓痛，有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動度；有無畸形(強(qiáng)直)，下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等。神經(jīng)系統(tǒng)：1.淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺：音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺。2.運(yùn)動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓(部位和程度、弛緩性或痙攣性)，有無不正常的動作，共濟(jì)運(yùn)動及步態(tài)如何。3.反射：試驗(yàn)種類很多，常規(guī)檢查如下：(1)淺反射：腹壁反射、跖反射、提睪反射及肛門反射。(2)深反射：肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。4.病理反射：在一般情況下檢查：彈指反射(Hoffmann征)，跖伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有Gordon征、Chaddock征、Oppenheim征)，腦膜刺激征(Kernig征、Brudzinski征)，坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)(Laseque征)。專科檢查除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。有關(guān)各?？茩z查的書寫內(nèi)容，須按各專業(yè)學(xué)科規(guī)定的(學(xué)會組織討論擬訂后報(bào)經(jīng)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)備案的)內(nèi)容要求書寫。輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：須記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，結(jié)果應(yīng)按檢查分類及時(shí)間順序記錄。非本院結(jié)果，須注明檢查醫(yī)療單位、日期及檢查號。2.各?？萍膊ｍ?xiàng)檢查及各種術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目等。摘要將病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查等的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。入院診斷住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名擬診討論住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名三、住院病歷書寫的重點(diǎn)要求1.主訴的書寫主要痛苦+(部位)+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，是本次就診的最主要原因，須初步反映病情輕重與急緩，提供對某系統(tǒng)疾患的診斷線索。主訴須重點(diǎn)突出，簡明扼要，用一兩句話高度概括。有癥狀者不得以診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項(xiàng)者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：上腹痛10年，便血1年，嘔血4小時(shí)。病程長、病情比較復(fù)雜的患者，由于癥狀、體征變化較多，就診時(shí)的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，須結(jié)合病史分析選擇更貼切的主訴。如患者確實(shí)無任何相關(guān)癥狀，可以用檢查化驗(yàn)結(jié)果書寫診斷。2.現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診療等全過程的詳細(xì)記述，主要內(nèi)容包括：(1)起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。(2)主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序，有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間等特點(diǎn)，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的因素。(3)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系，進(jìn)一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。(4)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。(5)發(fā)病以來一般情況：記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(6)如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。(7)現(xiàn)病史中與本次疾病雖無緊密聯(lián)系、但尚需治療的其他疾病，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹??；蛟敿?xì)記錄于既往史中。3.既往史的書寫要求既往史是指患者過去的健康和疾病情況。記述本病發(fā)病前曾經(jīng)患過或診治過的疾病情況，一般為與本病無關(guān)或有所關(guān)聯(lián)的獨(dú)立的疾病。其內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、重要藥物應(yīng)用史等。4.系統(tǒng)回顧：住院病歷書寫時(shí)需要書寫此項(xiàng)，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動骨骼系統(tǒng)八個(gè)系統(tǒng)有關(guān)的癥狀或疾病診治情況等)。按要求的固定順序書寫。5.體格檢查所要求的基本內(nèi)容要全面系統(tǒng)從上到下循序進(jìn)行，以免遺漏(詳見入院記錄書寫及住院病歷書寫內(nèi)容)。6.病歷摘要的書寫要求是住院病歷(大病歷)的一部分，主要是對實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練的內(nèi)容。要求將主訴、現(xiàn)病史及既往史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果，入院診斷或出院診斷及診療經(jīng)過等，摘主要內(nèi)容進(jìn)行簡短的概括描述。7.擬診討論的書寫要求是住院病歷(大病歷)的一部份，根據(jù)病史摘要寫出病歷特點(diǎn)，對診斷及鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。一般先討論最明確的疾病，提出診斷依據(jù)，用分析及推理的方法，講出擬定的理由，然后按診斷可能性大小進(jìn)行肯定和排除。如患有二種以上疾病，按主次先討論主要的疾病，后討論次要的，依次再是并發(fā)癥及伴發(fā)病。對于難以診斷或待診的病例則需將可能的診斷一一列舉，后再根據(jù)可能性大小進(jìn)行一一排除，留下可能性較大的診斷，在擬診和排除診斷時(shí)，需提出所應(yīng)作的關(guān)鍵性的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及特殊檢查，住院醫(yī)師可提出自己的具體的診治計(jì)劃。四、再入院病歷的書寫及格式再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。1.“第X次入院記錄”(以住入同院同科次數(shù)計(jì)算)；2.主訴：應(yīng)為本次入院的主訴；3.現(xiàn)病史：有兩種描述方法：(1)過去入院如果和本次入院是一個(gè)系統(tǒng)的病，則應(yīng)在本次入院主訴之后對歷次有關(guān)入院經(jīng)過(含次數(shù)及日期)和整個(gè)病程發(fā)展過程作一十分精煉的綜合小結(jié)，內(nèi)容包括：各次住院時(shí)的疾病情況，癥狀、體征、化驗(yàn)檢查、治療、主要用藥及效果，以及新出現(xiàn)的情況(包括并發(fā)癥等)，住院期間未解決的問題，有意義的過去史，藥物過敏史，出院時(shí)最后診斷(包括病理診斷)，出院時(shí)病情及出院醫(yī)囑。(2)也可另起一行將每次住院寫一段小結(jié)，然后寫本次入院的問題；如果過去入院的病歷和本次疾患完全無關(guān)，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史。4.再次和多次入院時(shí)的入院記錄及首次病程，均應(yīng)由住院醫(yī)師書寫“第X次入院記錄”及首次病程記錄，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫?，F(xiàn)病史第二種描述方法的格式：第X次入院記錄姓名、性別、年齡等普通項(xiàng)目同前主訴：(寫本次住院的主訴)現(xiàn)病史：第一次住院(年月日至年月日)情況第二次住院(年月日至年月日)情況第X次住院(年月日至年月日)情況如幾次住院情況大致相同，盡可能綜合記述。本次住院(年月日)既往史：以下同入院記錄內(nèi)容。入院診斷住院醫(yī)師簽名五、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或入院死亡記錄書寫要求患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。具體內(nèi)容：(1)主訴。(2)入院時(shí)情況：重點(diǎn)寫為何入院。(3)入院診斷：(4)診治經(jīng)過：入院后做了哪些檢查和治療，如人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、化療、腹腔鏡檢查或系某種治療等。(5)出院時(shí)情況：如系非預(yù)料的事由而出院者，如發(fā)熱感冒、化療患者白細(xì)胞低、月經(jīng)提前、家中有急事等，不能繼續(xù)住院診治者原因記錄清楚即可。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后記述當(dāng)天的病程及出院原因，并寫簡單的出院記錄。(6)若患者死亡，須書寫死亡記錄，內(nèi)容還須包括入院時(shí)間、死亡時(shí)間、搶救過程、死亡原因。(7)出院診斷或死亡診斷：(8)出院醫(yī)囑，含是否帶藥及注意事項(xiàng)。住院醫(yī)師簽名24小時(shí)內(nèi)入出院記錄或入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第三節(jié)病程記錄的書寫要求病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。一、首次病程記錄書寫要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。要求抓住要點(diǎn)，言簡意賅，有分析、有見解，充分反映出住院醫(yī)師臨床思維。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3．診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，不得在診療計(jì)劃中寫出“完成病歷書寫”“請示上級醫(yī)師……”等字樣。二、日常病程記錄書寫要求日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練、重點(diǎn)突出、討論分析深入。具體內(nèi)容須包括：1.及時(shí)記錄病情變化，記錄異常體溫、主要化驗(yàn)及其它檢查結(jié)果，并作分析，提出處理意見。2.治療效果、治療反應(yīng)，主要治療變更的原因和注意觀察的內(nèi)容。3.特殊檢查與治療的目的和結(jié)果。記錄有創(chuàng)操作(包括檢查、治療)日期，操作項(xiàng)目標(biāo)題(如骨髓穿刺術(shù))，并在當(dāng)日完成詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：操作前的準(zhǔn)備、操作過程、術(shù)中所見、術(shù)中、術(shù)后患者情況，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作者姓名與職稱。4.請會診的目的、會診的結(jié)果及執(zhí)行情況。5.輸血情況(見第七節(jié)輸血相關(guān)注意事項(xiàng)和病歷書寫要求)。6.上級醫(yī)師查房意見。要求詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的分析及處理意見，多個(gè)醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)分別記錄每位醫(yī)師的意見。7.各類病例討論、科室查房、專業(yè)組查房等內(nèi)容，須記錄時(shí)間、參加人員的姓名、職稱，并詳細(xì)記錄各位醫(yī)師發(fā)言的內(nèi)容。8.交接班記錄，患者轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄日期應(yīng)為同一天。9.病史和體檢的補(bǔ)充材料。10.與患者、家屬（應(yīng)注明與患者的關(guān)系）、委托人或單位負(fù)責(zé)人的談話內(nèi)容。記錄病重、病危通知、時(shí)間及告知人。交待病情的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量獲得患者、家屬、委托人或單位負(fù)責(zé)人的簽字。11.疑難患者、危重患者須有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師查房記錄。12.新開展的手術(shù)或大型手術(shù)須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師確認(rèn)。13.出院當(dāng)日或前一日須有病程記錄，記錄患者出院時(shí)的情況。患者出院須經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師同意。14.與手術(shù)有關(guān)的病程記錄見第五節(jié)。三、各級醫(yī)師查房記錄書寫要求1.住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。危、重患者的病程記錄要求根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天記錄至少1次；一般患者2~3天記錄1次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。2.上級醫(yī)師查房記錄的要求：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括上級醫(yī)師查房時(shí)對患者的病情分析、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析、下一步診療意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及換藥的根據(jù)等。還包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體又可分為主治醫(yī)師查房記錄及副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄。(1)主治醫(yī)師查房記錄的要求①首次查房Ⅰ.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過3天。Ⅱ.以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由住院總醫(yī)師(二線醫(yī)師)或值班主治醫(yī)師代查房，此時(shí)只要求解決醫(yī)療上的問題。Ⅲ.首次查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。②常規(guī)查房記錄Ⅰ.對病危者：要求要有上級醫(yī)師查房(包括主治醫(yī)師)，每天至少一次。Ⅱ.對病重者：主治醫(yī)師查房每日一次或隔日一次。Ⅲ.對一般患者；主治醫(yī)師查房根據(jù)病情一般每周1~2次。對病情變化快如心臟疾病、兒科疾病等，要求每周查房至少2~3次。③對診斷不清或治療困難的患者要逐級提請上級醫(yī)師直至專業(yè)組查房或主任查房協(xié)助解決。④對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請主任組織全科查房。(2)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房記錄的要求新住院患者無論是急診還是平診，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)必須進(jìn)行查房。對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時(shí)請科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房解決有關(guān)問題，住院醫(yī)師作好詳細(xì)記錄。其查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，要求有教學(xué)查房內(nèi)容，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。根據(jù)病情必要時(shí)須有專業(yè)組查房或科室大查房。四、疑難病例討論記錄要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。五、交接班記錄書寫要求交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交接班的日期應(yīng)為同一天，以保證對病人的診治的連續(xù)性。六、轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出)記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄日期應(yīng)為同一天。除非監(jiān)護(hù)病房和接管病房的醫(yī)生為同一組，否則必須書寫轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄。七、階段小結(jié)書寫要求階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八、搶救記錄書寫要求患者病情危重，或病情惡化時(shí)，須有書面的病危、病重通知書，內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病危、病重通知書一式三聯(lián)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)處，第三聯(lián)貼在病歷的化驗(yàn)單粘貼處，并有已交病人家屬的回執(zhí)簽字。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)及時(shí)記錄，具體包括：1.詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療(藥名、藥物劑量)，氣管插管，呼吸機(jī)的使用(機(jī)械通氣)，心臟復(fù)蘇，除顫器的使用等。對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施均要記錄具體時(shí)間到分鐘。2.要記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救、治療意見的態(tài)度和要求。3.搶救記錄一般應(yīng)在搶救結(jié)束后立即完成。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.如搶救失敗患者死亡，需動員家屬爭取尸檢，尤其對診斷不清、少見病、有科研價(jià)值的病種更需積極爭取。根據(jù)北京市衛(wèi)生局于2002年9月1日起施行的《北京市關(guān)于尸體解剖檢驗(yàn)的暫行規(guī)定》，“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因，或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的（持續(xù)低溫冷凍保存，溫度在零下20度至零下18度），可以延長至7日。”如動員尸檢成功應(yīng)記錄爭取尸檢的醫(yī)師姓名(主管值班醫(yī)師及主治醫(yī)師)，也應(yīng)記錄患者親屬及工作單位領(lǐng)導(dǎo)姓名及對尸檢的態(tài)度及意見。為爭取時(shí)間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫對尸檢的同意書，請直系親屬簽名。如單位領(lǐng)導(dǎo)在場，也請其簽名。如家屬不同意尸檢也應(yīng)在尸檢單上簽署意見。如患者家屬拒絕簽字，值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在病歷中記載動員尸檢的情況。九、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)采用電子病歷中相應(yīng)模板，在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。十、會診記錄書寫要求會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后5分鐘內(nèi)到場。并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。如指明請主任或?qū)＜視\，邀請會診申請單上須有本科主任或主任醫(yī)師親自簽名。申請會診記錄內(nèi)容要求有：1.請科或醫(yī)院專家會診。2.簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過。3.所出現(xiàn)的其他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見。4.請求科會診的目的。十一、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。十二、出院前病程記錄書寫要求出院當(dāng)日或前一日應(yīng)有病程記錄。記錄出院當(dāng)日或前一日患者的生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，是否還遺留有癥狀、陽性體征和化驗(yàn)結(jié)果，說明外科手術(shù)后患者的傷口愈合情況，留置引流管否，石膏及拆線否等情況。出院后續(xù)注意或隨診的問題。第四節(jié)出院記錄與死亡記錄的書寫要求一、出院記錄的書寫出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。具體格式及內(nèi)容：1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、出院日期。2.內(nèi)容：包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要(1)主訴；(2)入院時(shí)情況(包括簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查)；(3)入院診斷；(4)診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體。對病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要抄錄原文，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物(激素或化療、放療)等，要注明藥名、使用劑量+時(shí)限，擬繼續(xù)使用的療程、劑量及具體用法；如手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治仍存在的問題等也需說明。目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況。(5)出院時(shí)情況及出院診斷：字跡要清楚，診斷要寫中文全名稱，如加寫英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。(6)出院時(shí)需記錄向患者交待的出院后注意事項(xiàng)(要求具體)，如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù)查內(nèi)容等。建議定期復(fù)查的，均要注明不適隨診。(7)出院時(shí)帶藥的藥名、劑量及用法等均應(yīng)寫清楚，不要帶與本病無關(guān)的藥品。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，醫(yī)?；颊叱鲈簬幙偭?，慢性病患者不超過7日量；行動不便者不超過2周量；患有“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺肥大”以上十種疾病之一的患者，不超過1個(gè)月量；出院帶藥中西醫(yī)藥品合計(jì)不超過五種。其他患者，出院帶藥總量不超過1個(gè)月。出院帶藥的藥名及用法要與臨時(shí)醫(yī)囑相符合。二、死亡記錄的書寫要求死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。由住院醫(yī)師書寫，格式同出院記錄。要求死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，病歷的右上角寫入院日期、手術(shù)日期及死亡日期(具體到時(shí)分)；2.主訴；3.入院時(shí)情況：包括癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果；4.入院診斷；5.住院經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時(shí)間，惡化后病情搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體措施及其他科室會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，亦應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名。須記錄死亡具體時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)。6.死亡原因：盡可能寫具體；7.死亡診斷：以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)，有疑問的應(yīng)經(jīng)科室討論達(dá)成統(tǒng)一意見的診斷為準(zhǔn)。三、死亡病例討論記錄的書寫要求死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡病例討論記錄歸入病歷保存。死亡病例討論記錄本由科室保存。第五節(jié)與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求一、術(shù)前討論記錄的書寫要求術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。中等級別以上的手術(shù)必須做術(shù)前討論（手術(shù)級別由各外科專業(yè)自行界定）。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。格式：術(shù)前討論記錄姓名：性別：年齡：討論日期：參加者姓名及職稱：討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等，記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容及主持人小結(jié)意見。記錄者簽名二、術(shù)前小結(jié)的書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。格式：術(shù)前小結(jié)日期：年月日姓名：性別：年齡：簡要病情：術(shù)前診斷：診斷依據(jù)：（包括病史、體檢、化驗(yàn)結(jié)果及診斷理由）手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱：擬手術(shù)方式：擬施麻醉方式：注意事項(xiàng)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后術(shù)前準(zhǔn)備：1.常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；2.備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；3.血型、Rh及備血數(shù)量；4.皮膚過敏試驗(yàn)(青霉素、普魯卡因等的過敏試驗(yàn))；5.術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6.要有與患者及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)談話內(nèi)容的記錄(如術(shù)中困難估計(jì)及防范措施)，擬施手術(shù)的日期，要有患者或/和直系親屬簽名的手術(shù)知情同意書，如患者由于病情或不便簽字時(shí)，應(yīng)附加患者委托親屬簽字的委托書；7、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。住院醫(yī)師簽名三、麻醉術(shù)前訪視記錄的書寫要求麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。四、手術(shù)安全核查記錄的要求手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血種類及數(shù)量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。五、麻醉記錄的書寫要求麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。六、手術(shù)記錄的書寫要求手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，另立專頁。1.一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床號、住院號)；2.術(shù)前診斷；3.術(shù)中診斷4.術(shù)后診斷；5.手術(shù)名稱；6.手術(shù)日期及開始、結(jié)束時(shí)間；7.術(shù)者及助手(姓名)；8.麻醉方式、麻醉醫(yī)師(姓名)；9.手術(shù)經(jīng)過：(1)體位；(2)消毒方法；(3)切口及組織分層解剖；(4)手術(shù)步驟：探查所見，病灶情況(部位、大小、形態(tài)、以及與周圍組織關(guān)系等，必要時(shí)繪圖表示)，切除范圍、縫合方式、縫線種類與規(guī)格，特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來源與規(guī)格，引流物名稱及數(shù)量、放置部位，創(chuàng)口處理方式等；術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況及處理如氣管切開，呼吸機(jī)的使用，或體外循環(huán)，除顫器的使用等均應(yīng)作扼要說明。(5)如改變原手術(shù)計(jì)劃，需闡明理由，向患者或家屬告知并簽字。如已知患者在麻醉中無法簽字，可提前告知患者及家屬并簽好委托書。(6)要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、切除腫塊的大小、剖面所見情況，膿液(或滲液、血液)量，以及手術(shù)標(biāo)本是否送病理；去向如何要加以說明。(7)術(shù)中麻醉及麻醉中患者情況以及所發(fā)生的意外情況、麻醉效果。(8)縫合切口前清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料。9.手術(shù)記錄表中所有欄目均需填寫不得有空項(xiàng)。10.術(shù)中所使用的特殊置換物、如眼科晶體、耳科人工耳蝸、心臟起搏器、各種支架、疝氣補(bǔ)片等器材，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限條形碼等說明粘貼在病歷相關(guān)操作記錄上或其背面等易尋找處備查。七、手術(shù)清點(diǎn)記錄的書寫要求手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。八、麻醉術(shù)后訪視記錄的書寫要求麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。九、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。十、其它手術(shù)相關(guān)記錄的書寫要求1.術(shù)前要有第一手術(shù)者查看患者的記錄；2.術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄。主要記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者病情有無新情況出現(xiàn)等。3.術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。轉(zhuǎn)入ICU的患者術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有1天與ICU主管患者的醫(yī)師共同查看患者，由ICU的醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同管理患者并書寫查房記錄。4.及時(shí)記錄各種引流的執(zhí)行、觀察及拔除的情況。拔除引流管當(dāng)天須有記錄，并在記錄日期后書寫“拔引流管”的標(biāo)題。5.記錄拆線情況，并在記錄日期后書寫“拆線”的標(biāo)題。6.應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)患者的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向患者及家屬交待的內(nèi)容。第六節(jié)知情同意書的要求一、手術(shù)同意書的要求手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、患方的明確意見及簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。我院已公布統(tǒng)一的手術(shù)知情同意書模板，供各臨床科室參考（附件二）。二、麻醉同意書的要求麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患方告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。三、輸血治療知情同意書的要求輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患方告知輸血的相關(guān)情況，并由患方