急性前列腺炎病歷模板

PAGEPAGE1****醫(yī)院姓名：*****科室：中西科住院號(hào)：000000****PAGEPAGE1PAGE１姓名：*****性別：男年齡：41歲民族：漢族住址：******婚姻：已婚出生日期：1976-02證件號(hào)碼：*******工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：******聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*****關(guān)系：本人入院日期：2017-8-11病歷完成日期：2017-8-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天現(xiàn)病史：一周前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，尿末有白色分泌物流出，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“急性前列腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“結(jié)核”傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷史；無(wú)藥物過敏史；無(wú)輸血史，無(wú)獻(xiàn)血史；預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T36.5℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清，精神一般，腹部平坦，腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，前列腺區(qū)壓痛（+），肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門指診：前列腺腫脹，壓痛，局部溫度升高，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)波動(dòng)感，中央溝變淺，肛門括約肌正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC:3.74*1012/L,WBC：12.3*109/L,Hb:127.4g/L,PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)，WBC(10-15/HP)RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。初步診斷：急性急性前列腺炎醫(yī)師：出院記錄姓名：*****入院日期：2017-8-11性別：男出院日期：2017-8-21年齡：41歲住院天數(shù)：10天入院情況：患者*****，男，41歲，以“尿頻、尿急、尿痛、尿后滴白伴發(fā)熱一周，加重1天?！睘橹髟V入院。一周前患者無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.70C,繼而出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，夜尿次數(shù)多達(dá)4-5次，當(dāng)時(shí)自認(rèn)為是“感冒”引起，未予以重視，在家自服解熱藥“克感敏”每次二片，每日三次，第三天發(fā)熱癥狀消失，尿頻、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述癥狀加重，伴有尿道口紅腫，尿道小便時(shí)刺痛，尿末有白色分泌物流出，會(huì)陰部潮濕，小腹脹痛不適，今為求診治，前來我院，門診檢查以“急性前列腺炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神一般，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:3.74*1012/L,WBC：12.3*109/L,Hb:127.4g/L,PLT：182*109/L，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小體：量多，上皮細(xì)胞：無(wú)，WBC(10-15/HP)RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回聲改變。入院診斷：急性急性前列腺炎診療經(jīng)過：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查；治療上給予抗炎；中成藥清熱解毒，活血化瘀；前列腺特殊治療（日1次）療法以及對(duì)癥支持等綜合治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者今日要求帶藥出院，院外繼續(xù)鞏固治療