急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是血管外科的常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經歷機化、新生血管發(fā)生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結構卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應的臨床表現(xiàn)，即血栓后綜合征（post-thombosissyndrome，PTS），給患者的生活質量帶來嚴重的影響。因此，DVT一旦發(fā)病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的結構和功能，預防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率，降低血栓復發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導管接觸性溶栓（catheter-directedthrombolysis,CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應用進行總結，以期達到形成共識、規(guī)范治療的目的。

一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀

目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術?？鼓幬锬茉谝欢ǔ潭壬献柚寡ǖ倪M一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術包括：外科取栓術、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復發(fā)率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導管經深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。

二、CDT治療的適應證

對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導管者都存在CDT適應證：⑴急性骼股靜脈血栓形成；⑵急性股腘靜脈血栓形成；⑶病程≤14天的DVT目前認為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命＜1年的患者應嚴格掌握其適應證。

注：DVT的臨床分期：急性期指病史<14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治療的禁忌證

⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者；

⑵近3個月內有顱腦、胃腸等活動性內出血史或腦梗塞史；

⑶近4周內有嚴重外傷史或接受過大手術者；

⑷妊娠；

⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；

⑹細菌性心內膜炎；

⑺有凝血功能障礙者。

三、CDT的操作方法及路徑

1.下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術，健側股靜脈進入，首先行健側髂靜脈及下腔靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈，改由右側頸內靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.導管溶栓入路及方法

2.1順行入路：

2.1.1經小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經小隱靜脈置入4-5F導管鞘，選取側孔長20-1000px的4-5F溶栓導管置入患肢髂總靜脈。

2.1.2經大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內踝上方的大隱靜脈?？稍隗w表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉體位時。⑴大隱靜脈置管方法：①經內踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術輔助下將導絲經交通支置入腘靜脈經股靜脈至下腔靜脈。

2.1.3經腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限?；颊吒┡P位，超聲引導或經足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導管鞘，其余操作同上。

2.2逆行入路：經以上入路無法置管者可選擇以下入路

2.2.1經頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導管鞘，將溶栓導管經頸靜脈置入患肢髂股靜脈內，溶栓導管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠端。

2.2.2經股靜脈置管：穿刺健側股靜脈置入導管鞘，在cobra導管的幫助下將導絲逆行置入患肢髂股靜脈內并最終交換為溶栓導管，溶栓導管的頭端置于患肢股靜脈遠端。四、抗凝溶栓藥物的使用

肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內的半衰期為90分鐘，2-3小時作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時間較長，為12小時。

尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應及出血風險較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因為均有較