急腦卒中急診救治

急性腦卒中

急診救治中國缺血性腦血管病防治指南2019AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2019AHA和ASA成人缺血性腦卒中早期治療指南2019AHA和ASA成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南2019ASA短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2019ESO缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2019英國急性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作診斷與初始治療指南2019首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科秦儉急性腦卒中的急診救治2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南腦卒中生存鏈

迅速的EMS急救服務(wù)派遣迅速的EMS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，并事先通知接診醫(yī)院迅速的院內(nèi)診斷和治療迅速識別腦卒中警報征象，及時作出反應(yīng)(譯者：呼叫)卒

中

急

救

流

程NINDS時段目標(biāo)：急救到達(dá)0分鐘急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘

45分鐘60分鐘2.EMS評估和及時反應(yīng)4.卒中小組或會診評估(完成CT掃描)1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征5.確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評估和急救6.無出血---可能為缺血卒中7.有出血，?？茣\，手術(shù)？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，給阿司匹林11.開始卒中常規(guī)治療急性腦卒中的急診救治

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南1.確認(rèn)可能腦卒中的體征-院前,現(xiàn)場或電話通訊會診

注意:腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救

☆突發(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側(cè)；☆突然意識混淆，說話或理解困難，☆突然單眼或雙眼視物模糊，☆突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，☆原因不明的突然劇烈頭痛0分鐘急性腦卒中的急診救治

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2.嚴(yán)格的EMS評估和及時作出反應(yīng)***第1，2步應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成開放氣道，循環(huán)和呼吸支持；必要時給氧進(jìn)行院前腦卒中評估(推薦2種量表)確認(rèn)患者尚屬正常的最后時間運送：根據(jù)患者情況將其送往適合的具備卒中單元的中心，帶目擊者，家屬或保姆隨行預(yù)先通知接診醫(yī)院在可能的情況下檢測血糖關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南表1Cincinnati院前腦卒中計分說明：3項中任一項異常，腦卒中的可能性為72％面癱(請病人呲牙或微笑)●正?！獌蓚?cè)面部運動對稱●異常—一側(cè)面部運動不如對側(cè)好上肢下垂(患者閉眼后向前伸直10秒)●正?！p上肢運動等同或雙上肢平舉完全不動(其他體征，如旋前肌下垂也有助判斷)●異?！粋?cè)上肢不能抬舉動或一側(cè)上肢比對側(cè)緩緩下垂言語異常(請患者說“你不能教一只老狗新戲法”)●正?！颊哐哉Z流利而且用詞準(zhǔn)確●異常—患者吐詞不清，用詞錯誤，或不能言語關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

表2LOSANGELES院前腦卒中篩評表(LAPSS)

用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

若1-6項均為“是”(或“未知”)，應(yīng)通知醫(yī)院有可疑腦卒中病人。

若各項為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。

說明：93％腦卒中病人LAPSS評分陽性(敏感性93％)，97％LAPSS評分陽性的人患有腦卒中(特異性97％)。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。項目是未知否1．年齡>45歲□□□2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史?□□□3．發(fā)病時間<24小時□□□4．平素患者不坐輪椅或不臥床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之間□□□6．以下3項檢查有明顯左右側(cè)不對稱(必須單側(cè))?□□□

對稱右側(cè)弱左側(cè)弱面部表情微笑／痛苦時□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□無力□無力上肢力量□□下落□下落□快落□快落關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南3.即刻總體評估和急救-----急診科評估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征低氧時給氧建立靜脈通路，采血標(biāo)本檢測血糖，必要時處理進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估通知腦卒中小組預(yù)約急診頭部CT掃描做12導(dǎo)聯(lián)心電圖10分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理

2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南4.立即由腦卒中小組或組織者進(jìn)行評估5.確認(rèn)（CT檢查）是否有腦出血患者既往史確認(rèn)發(fā)作時間進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查(NIHSS或CNS)

分析CT結(jié)果25分鐘關(guān)于急性腦卒中的急診處理2019年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南

無出血出血

否

是7.請神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科會診若無法處理考慮轉(zhuǎn)診6.可能為急性缺血性腦卒中，考慮纖溶療法纖溶療法用前評估反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常？

8.是否可以使用纖溶療法?10.同患者或家屬討論風(fēng)險受益比若接受---◆給tPA◆24小時內(nèi)不用抗凝劑或抗血小板藥物

9.阿斯匹林11.開始卒中常規(guī)治療有條件可收入卒中單元檢測血壓檢測神經(jīng)系統(tǒng)狀況，若惡化急查CT檢測血糖，必要時處理開始支持治療，治療其它疾病45分鐘60分鐘卒

中

急

救

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程NINDS時段目標(biāo)：急救到達(dá)0分鐘急救到達(dá)10分鐘

急救到達(dá)25分鐘

45分鐘60分鐘2.EMS評估和及時反應(yīng)4.卒中小組或會診評估(完成CT掃描)1.院前-確認(rèn)可能腦卒中的體征5.確認(rèn)是否有腦出血（CT讀片）3.急診科-即刻總體評估和急救6.無出血---可能為缺血卒中7.有出血，?？茣\，手術(shù)？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，給阿司匹林11.開始卒中常規(guī)治療常見急性腦卒中的類型缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）出血性腦卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦卒中---有效的治療方法

按照循證醫(yī)學(xué)要求，目前有證據(jù)說明對卒中治療有效的是：卒中單元溶栓抗凝治療抗血小板治療卒中？院前腦卒中的識別

《中國缺血性腦卒中防治指南2019》

①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、沉重或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭疼、嘔吐；⑧識障礙或抽搐。腦卒中患者的運送及目標(biāo)

原則：保持生命體征穩(wěn)定，盡早送至醫(yī)院盡快送至有急救條件的醫(yī)院（能進(jìn)行急診CT檢查，有24小時隨診的腦卒中專業(yè)技術(shù)人員）始終要注意維持生命體征穩(wěn)定！醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應(yīng)。*制定加快腦卒中救治的計劃和措施，包括有關(guān)科室醫(yī)師、急診和救護車系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，對將到院的腦卒中患者給以相應(yīng)處理(綠色通道)“急診綠色通道”的涵義沒有公認(rèn)的“急診綠色通”道定義急診綠色通道是醫(yī)院對患者和社會的承諾；急診綠色通道是醫(yī)院各有關(guān)部門間的協(xié)議；急診綠色通道必須以制度做保證；急診綠色通道的建立必須符合醫(yī)院的條件；急診綠色通道的內(nèi)容不能隨意改動；急診綠色通道只有相對性的，沒有絕對的急救綠色通道與時間延擱從出現(xiàn)癥狀到病人得到專業(yè)化救治的時間分為3段：出現(xiàn)癥狀到呼叫急救院前急救（接聽、啟動、派遣、轉(zhuǎn)運）院內(nèi)急診（接診、分診、檢查與評估、急診處理、?？茣\、入院)腦卒中的院前處理及轉(zhuǎn)運

EMSS的作用城鄉(xiāng)急救指揮調(diào)度中心（專家組支持）家庭單位社區(qū)急診科卒中單元現(xiàn)場醫(yī)院現(xiàn)代化急救的保障

EMSSEMSS=院前急救+急診科+監(jiān)護病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念來自社會需求和科學(xué)發(fā)展觀EMSS由軟件和硬件兩部分組成EMSS硬件是前述的三大部門EMSS的軟件是理念+流程+技術(shù)EMSS理念的載體是人EMSS必需有一個高級神經(jīng)系統(tǒng)------有權(quán)威的指揮中心專家組和信息網(wǎng)絡(luò)救護車---級別、裝備和功能級別裝備功能最簡單的配備司機+擔(dān)架工單純轉(zhuǎn)運最流行的配備司機+擔(dān)架工+急救士轉(zhuǎn)運+簡單處理+基本生命支持比較理想的配備司機+擔(dān)架工+急救醫(yī)師+護士轉(zhuǎn)運+病情評估+高級生命支持十分理想的配備ICU設(shè)備+高級急救醫(yī)師+護師+無線通訊設(shè)備移動ICUESO2019缺血性卒中和TIA治療指南

急診處理建議

（1）為急性卒中患者設(shè)立院前和院內(nèi)臨床路徑（Ⅲ類證據(jù)，C級建議）。

（2）進(jìn)行以下輔助檢查（Ⅳ類證據(jù)，優(yōu)良臨床實踐）所有患者1腦成像:CT或MRI2心電圖3實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)，凝血酶原時間或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，部分凝血活酶時間血清電解質(zhì)，血糖C反應(yīng)蛋白或血沉肝功能和腎功能分析有指征的患者4顱外和經(jīng)顱雙功能或多普勒超聲5MRA（磁共振血管成像）或CTA（CT血管成像）6彌散和灌注MR或灌注CT7超聲心動圖(經(jīng)胸和[或]經(jīng)食管)8胸部X線9脈搏、血氧測定和動脈血氣分析10腰椎穿刺術(shù)11腦電圖12毒物篩查ESO2019缺血性卒中和TIA治療指南

治療急性卒中的醫(yī)療中心應(yīng)達(dá)到的條件初級卒中中心24h進(jìn)行CT掃描卒中治療指南和操作程序，包括靜脈重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑（rtPA）治療方案，能每天24h/每周7d天運行神經(jīng)科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師和康復(fù)師密切合作受過專門訓(xùn)練的護理人員早期多學(xué)科卒中單元康復(fù)，包括言語治療、職業(yè)治療和物理治療24h內(nèi)神經(jīng)超聲檢查(顱外多普勒超聲)經(jīng)胸超聲心動圖實驗室檢查(包括凝血參數(shù))監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度、血糖、體溫床邊的自動心電圖監(jiān)測高級卒中中心MRI/MRA/CTA經(jīng)食道超聲心動圖腦血管造影經(jīng)顱多普勒超聲顱外和顱內(nèi)彩色雙功能超聲?？频纳窠?jīng)放射、神經(jīng)外科和血管外科會診(包括遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò))頸動脈手術(shù)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)脈搏、血氧、血壓的自動監(jiān)測建立起康復(fù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，以提供連續(xù)的治療，包括與外部康復(fù)中心合作院前現(xiàn)場處理及運送

《中國缺血性腦卒中防治指南2019》

應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸、循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。EMS反應(yīng):生命體征

CCSS中國腦卒中專家共識A氣道-保持氣道通暢下列情況插管:

昏迷通氣不足吸入危險B呼吸-氧飽和度(達(dá)不到90%者機械通氣支持) -使通氣保持正常C循環(huán)-開放靜脈通道,Ringer氏液或NS，不輸葡萄糖-ECG -BP 查血糖除外低血糖血壓不能偏低，除非極端情況治療高顱壓、發(fā)熱、抽搐到達(dá)急診科

急診診斷及處理盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時間窗。典型的臨床病史是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶癥狀和體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。急診處理流程疑似腦卒中生命體征評估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房急診診斷及處理診斷分析---3個步驟

1、是卒中還是其他疾??？重視發(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。2、是哪一類型的卒中？是出血性還是缺血性卒中，根據(jù)起病方式、臨床表現(xiàn)結(jié)合必要的影像學(xué)檢查來確定。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征？腦梗死患者進(jìn)行溶栓之前必須進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)（CT/MRI）檢查。急診診斷及處理

《中國缺血性腦卒中防治指南2019》處理：

應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。急診診斷及處理處理（一）基本生命支持

1、氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。（2）嘔吐或上消化道出血的患者，應(yīng)及時吸出嘔吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。2、心臟功能

對腦卒中患者應(yīng)觀察心臟情況，常規(guī)檢查心電圖。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時應(yīng)及時進(jìn)行處理，請心臟科醫(yī)生會診。3、血壓調(diào)控（后述）

急診診斷及處理（二）需緊急處理的情況嚴(yán)重高顱壓、消化道出血、癲癇、血糖異常、發(fā)熱…………血壓控制腦卒中的降血壓治療至今存在爭論，是否需要降壓、血壓最佳標(biāo)準(zhǔn)、何時需要降壓等問題都沒有確定的答案。無論是缺血性還是出血性腦卒中，過度降低血壓都會加重神經(jīng)功能損害。血壓過高可增加溶栓治療合并腦出血的危險，也可能增加腦出血復(fù)發(fā)的危險。一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療;一般認(rèn)為入選溶栓治療的缺血性腦卒中患者動脈血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下,但不應(yīng)低于160/100mmHg。中國缺血性卒中指南（2019）準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下。缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐等情況如血壓持續(xù)升高≥200mmHg/110mmHg或伴有心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病可選用拉貝洛爾、尼卡地平等藥物，緩慢降壓正在服用降壓藥者病情平穩(wěn)，可于卒中24小時后開始恢復(fù)用降壓藥物。急性缺血性卒中高血壓的處理辦法

2019年成人缺血性卒中早期治療指南患者適于靜脈r-tPA或其他急性再灌注治療的指征血壓水平收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10～20mg，IV，1～2min注完，可以重復(fù)一次；或硝酸甘油貼膜1～2英寸；或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5～15min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)血壓值，減少到3mg/h如果血壓沒有下降并且仍然＞185/110mmHg，不要給予r-tPA。r-tPA或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理；治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h血壓水平收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mmHg拉貝洛爾10mg，IV，1～2min注完，可以每10～20min重復(fù)一次，最大劑量300mg；或拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min收縮壓＞230mmHg或舒張壓121～140mmHg拉貝洛爾10mg，IV，1～2min注完，可以每10～20min重復(fù)一次，最大劑量300mg；或拉貝洛爾10mg，IV，繼以靜脈滴注2～8mg/min；或尼卡地平靜脈滴注，5mg/h，滴速每隔5min增加2.5mg/h，最大滴速15mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)效果；如果血壓得不到控制，考慮硝普鈉自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議

2019年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南（1）如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次（2）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞60～80mmHg（3）如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），每隔15min做一次臨床復(fù)查自發(fā)性腦內(nèi)出血血壓升高時的治療建議

2019年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南腦內(nèi)出血患者控制血壓可以考慮的靜脈用藥注：NA：不適用；*：因為有可能突然血壓降低，依那普利的首次劑量應(yīng)為0.625mg藥物靜脈推注劑量持續(xù)滴注劑量拉貝洛爾尼卡地平艾司洛爾依那普利肼屈嗪硝普鈉硝酸甘油每15min，5～20mgNA靜脈推注負(fù)荷量250μg/kg靜脈推注每小時1.25～5mg*靜脈推注每30min5～20mgNANA2mg/min（最大300mg/d）5～15mg/h25～300μg·kg-1·min-1NA1.5～5μg·kg-1·min-10.1～10μg·kg-1·min-120～400μg/min降低血壓的顧慮組織供血不足（灌注不足?。┧幬镒饔玫摹案`血現(xiàn)象”擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎加重神經(jīng)功能損傷！理想的降壓藥降壓作用快速而穩(wěn)定容易調(diào)節(jié)用量個體差異小不增高顱內(nèi)壓不加快心率不增加心臟和機體氧消耗量不抑制心臟增加（至少不降低）臟器供血不引起體位性低血壓容易過渡到口服降壓藥治療沒有額外的副作用常用靜脈降壓藥物的特點CHEST.118.1;July,2000藥品特點依那普利靜脈用ACEI,起效時間15分鐘，持續(xù)12~24小時。缺點：不適用于妊娠。尼卡地平起效時間5~15分，作用可持續(xù)4~6小時。優(yōu)點：減輕心腦缺血；用藥劑量不依賴體重（使用方便）艾司洛爾起效時間60秒，作用持續(xù)10~20分鐘缺點：作為β阻滯劑,受所有β阻滯劑的禁忌限制硝普鈉起效時間1~2分鐘，血漿半衰期3~4分鐘，使用速率〈2ug/kg/min缺點：劑量依賴性降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。急性心肌梗塞早期使用時，增加死亡率。(冠脈竊血)產(chǎn)生濃度和時間依賴型毒性。烏拉地爾降壓作用明顯，一般不引起心率加快硝酸甘油主要擴張靜脈，大劑量時擴動脈。通過降低前負(fù)荷和心輸出量降壓，影響腎腦灌注；引起頭痛較多見，可能增加顱內(nèi)壓！降低顱壓保持良好的體位以避免靜脈壓迫；頭抬高20-30°；避免靜脈內(nèi)輸入低滲溶液；維持正常體溫；維持正常血容量，

（以上對于降低顱壓都是有利的）對高顱壓的治療主要方法是使用高滲液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分鐘靜脈點滴，每日4-6次。也可以使用強利尿劑，如速尿40-60mg/次；對機械通氣的病人適當(dāng)?shù)倪^度通氣有助于降低顱壓。血糖控制有證據(jù)證明對其他危重病人用胰島素治療高血糖可提高存活率，對急性腦卒中病人血糖>10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。體溫控制體溫>37.5℃應(yīng)予治療。（38℃2019）高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護作用。目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中。其他支持治療病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持。一般卒中病人需要每小時給75—100ml生理鹽水以維持正常血容量。對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用；不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。急診處理流程疑似腦卒中生命體征評估搶救生命體征不穩(wěn)生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診腦卒中缺血性卒中發(fā)病<3～6小時無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療卒中單元或病房2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

院前處理及現(xiàn)場治療

一級建議:①啟動911救援系統(tǒng),加速卒中治療,對卒中給予派遣優(yōu)先權(quán);②實施教育計劃,提高公眾對卒中的認(rèn)識,促使更多患者在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)就診并接受治療;③實施醫(yī)師、護理人員及EMS人員教育計劃;④EMS人員對患者進(jìn)行簡要評估;⑤使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表;⑥建議EMS人員在現(xiàn)場即開始卒中治療;⑦以最快速度轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。二級建議:在邊遠(yuǎn)地區(qū),電視醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

急診評估和診斷一級建議:①對疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達(dá)60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內(nèi)的卒中小組,對患者進(jìn)行細(xì)致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查;②推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS);③建議在急診評估中僅進(jìn)行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查;④合并心肺疾病者(有臨床或其他證據(jù)證實)進(jìn)行胸部X線檢查;⑤建議行心電圖檢查,因卒中患者常合并心臟病。2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

急診評估和診斷三級建議:①多數(shù)患者不必在最初評估時行胸部X線檢查;②多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學(xué)檢查對顱內(nèi)出血有高檢出率,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進(jìn)程也與缺血性卒中較易分辨,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。

ROSIER、CPSS、FAST、LAPSS診斷價值比較英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2019

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

定義:由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時；不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA的發(fā)病機制

---過去的說法（1）微栓子學(xué)說（2）在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)病有關(guān)（4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIATIA

的特殊意義TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%，1年內(nèi)約12%～13%，5年內(nèi)則達(dá)24%～29%。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40%。椎基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低。評價TIA時應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療。TIA的認(rèn)識及疑問

TIA與心絞痛有無相似?與急性冠脈綜合征(ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會有什么臨床表現(xiàn)?血液黏度增高是TIA的根本病因嗎?TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥?急診科TIA危險分層---能夠做到萬無一失嗎？介入治療能否改善TIA的預(yù)后?如何使TIA后梗死發(fā)生率降低?高危TIA該怎么辦？ACEI、ARB、他汀類對TIA有無益處？“A.B.C.D.E”二級預(yù)防是否也適合于TIA？有關(guān)TIA的新觀點、新看法24小時的TIA時限應(yīng)該廢棄；持續(xù)30min至1h的TIA應(yīng)按卒中積極治療；昔日診斷TIA的標(biāo)準(zhǔn)今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件；頻繁發(fā)作的TIA也應(yīng)積極溶栓治療；1周內(nèi)僅發(fā)作1次的TIA（30min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防。The“UnstableAngina”oftheBrain

急性缺血性腦血管綜合征

(acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS)TIA的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。借鑒心臟科“急性冠狀動脈綜合征”這一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經(jīng)功能障礙,不必區(qū)分其為TIA或腦梗死,均稱為AICS。依據(jù)診斷的確定性,將AICS分為4級:確診(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機制,避開了時間上的限定和對影像學(xué)依據(jù)的過度依賴,有助于缺血性卒中的治療決策及二級預(yù)防。TIA的診斷

TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。（6）TIA的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布。

（7）影像學(xué)特點TIA的診斷---TIA的臨床特征：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。椎-基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。TIA的診斷---輔助檢查

輔助檢查的目的：在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因，尋找可改善的危險因素及判斷預(yù)后。頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查。TIA的診斷---輔助檢查

超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段，常可顯示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。TIA的診斷---輔助檢查

腦血管造影（1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段（金標(biāo)準(zhǔn)）。但價格昂貴，且有一定的風(fēng)險，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.5%～1.0%。（2）CTA（計算機成像血管造影）和MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。TIA的診斷---輔助檢查

其他檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其他的血凝指標(biāo)。***臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查TIA在急診科是常見的問題頭暈、手麻等癥狀-------腦供血不足？腦供血不足是什么??？懷疑TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門診？確診TIA都應(yīng)該收入院？收誰？留誰？放誰？急診科對TIA應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險評估！一種識別TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個體的

簡單評分法(ABCD和ABCD2評分)ABCD最高評分為6分；ABCD2

評分是在ABCD基礎(chǔ)上加有無糖尿病（1分），最高評分為7分

Lancet,2019Jul2-8;366(9479):29-36.Lancet,2019,369(9558):28320分1分2分age(A)年齡＜60歲≥60歲-bloodpressure(B)血壓正常范圍收縮壓＞140和/或舒張壓＞90為-clinicalfeatures(C)臨床特征言語正常肌力正常言語障礙但不伴無力單側(cè)無力duration(D)癥狀持續(xù)時間<10分鐘10-59分鐘≥60分鐘ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyResults—The30-dayriskofstrokeinthepresentcaseseries(n=226)was9.7%(95%CI,5.8%to13.6%).TheABCDscorewashighlypredictiveof30-dayriskofstroke.log-ranktest23.09;P0.0008;PforlineartrendacrosstheABCDscorelevels0.00001).

StrokeDecember20192894ABCDScorePatients7daysstroke7daysRisk(%95CI)30daysstroke30daysRisk(%95CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0–5.1)2(9.1%)3.5(0–8.2)4665(27.8%)7.6(1.2–14.0)5(22.7%)7.6(1.2–14.0)5479(50.0%)19.1(7.8–30.4)10(45.5%)21.3(10.4–33.0)6163(16.7%)18.8(0–37.9)5(22.7%)31.3(8.6–54.0)ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyKaplan-MeiercurvesofpatientssurvivingfreefromstrokefromtimeofpresentingTIAstratifiedaccordingtoABCDscore.Receiveroperatingcharacteristiccurves(ROC)forpredictivevalueofABCDscore.StrokeDecember20192894TIA患者不同ABCD評分值腦梗死發(fā)生率的比較合計10325

卒中與神經(jīng)疾病2019年6月第14卷第3期評分TIA(例)腦梗死(例)腦梗死發(fā)生率(%)123456139192722130005911000184085腦梗死與非腦梗死患者

臨床特征比較卒中與神經(jīng)疾病2019年6月第14卷第3期臨床特征非腦梗死組n=78(%)腦梗死組n=25(%)年齡≥60歲血壓>140/90mmHg偏癱伴口齒含糊單純偏癱單純口齒含糊癥狀持續(xù)時間≥60min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0324.12.056.03基于ABCD2評分的低、中或高風(fēng)險分層（%)轉(zhuǎn)引自英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2019TIA早期評估處理原則

英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2019對于突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在院外應(yīng)使用肯定的工具，如利用面臂言語測試（facearmspeechtest，F(xiàn)AST）工具診斷卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。有卒中高危風(fēng)險的疑似TIA患者，即ABCD2評分ABCD2評分4分或更高應(yīng)：?立即每天口服阿司匹林300mg；?癥狀出現(xiàn)后24h內(nèi)應(yīng)有?？圃u估和檢查；?一旦診斷確立應(yīng)推薦二級預(yù)防措施，包括個體風(fēng)險因素；頻發(fā)TIA的患者（1周內(nèi)2次或更多）應(yīng)視為卒中高危，盡管ABCD2評分為3分或更低；所有疑似卒中患者經(jīng)社區(qū)或急診室初步評估后，均應(yīng)直接送入專業(yè)急性卒中單元。TIA路線圖

英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2019

否是否是疑似TIA神經(jīng)癥狀完全緩解？結(jié)合病史診斷TIA？按卒中常規(guī)處理考慮其它診斷開始使用阿司匹林他汀治療血壓處理生活方式處理TIA路線圖

英國急性卒中和TIA診斷與初始治療指南2019TIA的治療

TIA是卒中的高危因素，需對其積極進(jìn)行治療，整個治療應(yīng)盡可能個體化。TIA的治療包括以下三個方面：

控制危險因素藥物治療介入和外科治療TIA的急診處理要點TIA屬于缺血性腦卒中發(fā)展為腦梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能輕易“放走”用現(xiàn)有的知識和證據(jù)認(rèn)真進(jìn)行危險評估急診的主要處理原則是正確評估、保證安全、減少延擱目前推薦的評估手段是ABCD評分和影像學(xué)評估美國國立卒中學(xué)會

2019短暫性腦缺血發(fā)作治療指南

急診臨床評估

應(yīng)設(shè)立可在TIA24～48h內(nèi)對患者進(jìn)行快速評估的?？崎T急診(證據(jù)級別:4級)。(1)初步醫(yī)學(xué)評估的時間:病程1周內(nèi)的TIA應(yīng)在就診當(dāng)天進(jìn)行影像學(xué)檢查,如CT及CTA、MR及MRA,需要時接受超聲檢查(證據(jù)級別:3級)。(2)未收住院的可疑TIA應(yīng)在12h內(nèi)接受急診評估和檢查(顱腦CT或MRI、心電圖和頸動脈多普勒超聲檢查)。如果在急診室未進(jìn)行上述檢查,那么初步評估應(yīng)在24～48h內(nèi)進(jìn)行。如果上述檢查已進(jìn)行且結(jié)果是陰性,那么初步評估的時間可延長,最長可到7d(證據(jù)級別:4級)。(3)在過去2周內(nèi)發(fā)作的TIA但未住院治療的患者,應(yīng)在24～48h內(nèi)接受頸動脈多普勒超聲、血液學(xué)、心電圖和超聲心動圖等檢查,以確定缺血的原因和后續(xù)的預(yù)防性治療措施(證據(jù)級別:4級)。美國國立卒中學(xué)會

2019短暫性腦缺血發(fā)作治療指南

初步處理措施建議住院治療初次TIA患者應(yīng)在24～48h內(nèi)住院治療。這樣,如果癥狀反復(fù),便于進(jìn)行早期溶栓治療,并實施二級預(yù)防。對于進(jìn)行性TIA患者,住院治療同樣好于急診處理。無論治療方案如何,治療速度都是關(guān)鍵。門急診治療者癥狀一旦反復(fù),應(yīng)評估是否需立即送至醫(yī)院治療(證據(jù)級別:4級)。病程在1周以內(nèi)的TIA患者應(yīng)及時住院治療。進(jìn)行性TIA患者,或者癥狀持續(xù)1h以上、頸內(nèi)動脈狹窄超過50%且已引起癥狀、有潛在心源性栓子(如房顫)、血液存在高凝狀態(tài)或加利福尼亞評分或ABCD評分為高危的患者,一般建議住院治療(證據(jù)級別:4級)。美國國立卒中學(xué)會

2019短暫性腦缺血發(fā)作治療指南

內(nèi)科治療建議非心源性栓子所致TIA患者,應(yīng)立即給予長期抗血小板治療,以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級預(yù)防(證據(jù)級別:1級)。阿司匹林(50mg/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)聯(lián)合治療可作為降低TIA患者卒中危險的首選方法(證據(jù)級別:1級)。在預(yù)防心血管事件方面,氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(證據(jù)級別:1級)。口服抗凝藥不建議用于治療非心源性栓子所致TIA,因為尚無確鑿證據(jù)證明,口服抗凝藥在維持國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)于2.0～3.0方面優(yōu)于抗血小板治療,且當(dāng)INR在3.0以上時,口服抗凝藥治療所致腦出血危險較高(證據(jù)級別:1級)。美國國立卒中學(xué)會

2019短暫性腦缺血發(fā)作治療指南

內(nèi)科治療建議對于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,建議口服氯吡格雷(75mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)(證據(jù)級別:3級)。持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長期口服抗凝藥,目標(biāo)INR應(yīng)控制在2.0～3.0。有禁忌證者用阿司匹林。非瓣膜病性房顫相關(guān)性心源性栓子所致TIA患者僅在不能使用口服抗凝藥時,才建議使用阿司匹林(325mg/d),對阿司匹林不耐受時可使用氯吡格雷(75mg/d)(證據(jù)級別:1級)?？鼓幉粦?yīng)用于竇性心律的TIA患者(證據(jù)級別:1級)

2019年AHA/ASA腦卒中指南

抗血小板治療推薦Ⅰ類推薦1.非心源性栓塞性卒中或TIA患者,推薦用抗血小板藥物而不是口服抗凝劑以降低卒中再發(fā)和其他心血管事件風(fēng)險(Ⅰ類B級)2.舊版推薦意見:阿司匹林(50～325mg/d),聯(lián)合阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑,氯吡格雷,在初始治療中均是合適的(Ⅱa類A級)新版推薦意見:單用阿司匹林(50～325mg/d)、聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑,單用氯吡格雷,在初始治療中均是合適的選擇(Ⅰ類A級)3.舊版推薦意見:與單用阿司匹林相比,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑以及氯吡格雷是安全的。推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑優(yōu)于單用阿司匹林(Ⅱa類A級)新版推薦意見:推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫緩釋劑優(yōu)于單用阿司匹林(Ⅰ類B級)2019年AHA/ASA腦卒中指南

抗血小板治療推薦Ⅱ類推薦

1.依據(jù)直接對照試驗,考慮應(yīng)用氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林(Ⅱb類B級)2.對阿司匹林過敏的患者,應(yīng)用氯吡格雷是合理的(Ⅱa類B級)Ⅲ類推薦

阿司匹林加氯吡格雷聯(lián)合增加出血的風(fēng)險。對缺血性卒中或TIA患者不常規(guī)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷,除非患者有聯(lián)合治療的特定適應(yīng)證(如,冠狀動脈支架或急性冠狀動脈綜合征)

腦梗死腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。目前認(rèn)為多數(shù)是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成，與動脈硬化斑塊破裂和局部血栓形成、血管痙攣造成相應(yīng)腦動脈的堵塞密切相關(guān)。腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60%～80%。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是小灶、多發(fā)的腦梗塞。在CT問世前很難確診。特點是病灶多，且病變小而深，小的病灶還不到小米粒大，一般醫(yī)療器械是很難查出的。機理：在高血壓和動脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起局部腦組織發(fā)生缺血性病變。特點：由于病變范圍小，其臨床表現(xiàn)多不明顯或相當(dāng)輕微，多數(shù)病人甚至“自我感覺正常”。一般人可出現(xiàn)注意力不集中和記憶力下降等容易被忽視的癥狀。發(fā)現(xiàn)此病主要是依靠腦部的CT檢查。治療方法與治療腦血栓形成相近，但預(yù)后較好。

評估和診斷

中國缺血性腦血管病防治指南2019

推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級推薦）。腦梗死

的治療---溶栓治療

梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓引起的顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。腦梗死

的治療---溶栓治療

我國“九五”攻關(guān)的隨機雙盲研究結(jié)果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。已進(jìn)行3個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中。腦梗死

的治療---溶栓治療

動脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點被耽誤的時間所抵消。一個隨機對照研究顯示，對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動脈內(nèi)溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實。病例研究提示，對基底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。腦梗死

的治療---溶栓治療

適應(yīng)證①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。

腦梗死

的治療---溶栓治療

禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近1周內(nèi)不可壓迫部位的動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。腦梗死

的治療---溶栓治療

溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。腦梗死

的治療

---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項

①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。腦梗死

的治療---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑如拉貝洛爾、α-受體阻滯劑如壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。

腦梗死

的治療

---溶栓治療

溶栓治療時的注意事項⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。2019中國腦血管病防治指南

腦梗死

的治療---溶栓治療

建議：對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究?；讋用}血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。中國缺血性腦血管病防治指南2019

關(guān)于溶栓治療的推薦意見

推薦意見：1）發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ，A）和3～4.5h（Ⅰ，B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護（Ⅰ，A）。2）發(fā)病6h內(nèi)，如不能使用rtPA可考慮尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇。方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護（Ⅱ，B）。3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦研究以外使用（Ⅰ，C）。4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱ，B）。5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（Ⅲ，C）。6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ，B）。

2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

早期診斷:腦及血管影像一級建議:①在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查;②建議對多數(shù)患者行CT檢查以利于急診治療的決策;③腦CT或MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀;④動脈高密度征等CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān);⑤多模式CT和MRI可提供額外信息幫助診斷。二級建議:①無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療;②動脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測。三級建議:①不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療;②不能因血管影像學(xué)檢查延誤3小時時間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理

一級建議:①對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣;②缺氧者應(yīng)吸氧;③發(fā)熱者應(yīng)明確原因并給予降溫,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知;④至少在卒中后24h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常,以便及時干預(yù);⑤卒中早期對高血壓的控制尚存爭議,很多患者在24小時內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應(yīng)小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓;2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理

一級建議:⑥對適合溶栓且存在高血壓的患者,治療前應(yīng)使血壓控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈rtPA溶栓;⑦在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認(rèn)為,血管再通治療后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理;⑧對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療,目標(biāo)為24小時內(nèi)血壓降低15%,一般認(rèn)為,當(dāng)收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應(yīng)給予降壓治療;⑨低血壓者應(yīng)積極尋找病因,可給予NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量;⑩合并低血糖時應(yīng)糾正至正常水平,同時避免血糖水平過高。

2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理二級建議:①降壓治療中對藥物的選擇尚無相關(guān)證據(jù),指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的;②一項臨床研究顯示卒中24小時內(nèi)開始降壓治療是相對安全的,故對于無禁忌證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療;③有證據(jù)顯示卒中后24小時內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dl)者預(yù)后較差,應(yīng)嚴(yán)格降糖,當(dāng)血糖>140~185mg/dl時,即應(yīng)開始胰島素治療;三級建議:①無低氧血癥者不需給氧;②除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外,不建議高壓氧治療;③誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。

2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

靜脈內(nèi)溶栓

一級建議:①對適宜接受靜脈內(nèi)rtPA治療者于起病3小時內(nèi)給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg;②除出血并發(fā)癥外,應(yīng)意識到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。二級建議:①開始rtPA治療前評價血壓的穩(wěn)定性;②同時發(fā)生癲癇者,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中,仍可能適合rtPA治療。三級建議:①不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓;②不建議在臨床試驗之外的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。

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《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

動脈內(nèi)溶栓

一級建議:①大腦中動脈閉塞<6小時的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi)rtPA溶栓的患者可考慮動脈內(nèi)溶栓;②動脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗的卒中中心,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行,并能及時行腦血管造影。二級建議:有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者可接受動脈內(nèi)溶栓。三級建議:即使有條件給予動脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對合適的患者進(jìn)行rtPA靜脈內(nèi)溶栓。2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗凝藥物

三級建議:①不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后;②考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療;③不建議靜脈rtPA治療24小時內(nèi)開始抗凝治療。

2019AHA和ASA

《成人缺血性腦卒中早期治療指南》

抗血小板藥物

一級建議:多數(shù)患者應(yīng)于24-48小時內(nèi)接受口服阿司匹林治療(起始劑量325mg);三級建議:①阿司匹林不能作為包括靜脈rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法;②不建議阿司匹林作為溶栓后24小時內(nèi)的輔助手段;③不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中;④除臨床研究外,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。

中國缺血性腦血管病防治指南2019

關(guān)于抗血小板治療的推薦意見推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ，B）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ，C）。中國缺血性腦血管病防治指南2019

關(guān)于抗凝治療的推薦意見

推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ，A）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇（Ⅳ，D）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ，B）。中國缺血性腦血管病防治指南2019

關(guān)于降纖、擴容、擴血管治療的推薦意見降纖治療擴容治療擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ，B）。（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ，B）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類并發(fā)癥患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ，C）。對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（Ⅱ，B）。

中國缺血性腦血管病防治指南2019

關(guān)于其它方法治療的推薦意見推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅰ，B）。

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ，B）或中成藥治療（Ⅲ，C）。

腦出血腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織。2019中國腦血管病防治指南

腦出血建議：既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。2019中國腦血管病防治指南

腦出血建議：根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。腦出血研究的進(jìn)展★血腫周圍也有半暗帶（缺血+水腫）。★血腫在24h內(nèi)多進(jìn)行性擴大（發(fā)生率15~40%），體積增加＞33%（不能靜止看問題）?！镅[周圍水腫形成的因素：缺血性（機械壓迫、血管活性物質(zhì)增加）、滲透性、代謝性、神經(jīng)內(nèi)分泌性、毒性物質(zhì)作用等。離血腫越近，水腫越重。遠(yuǎn)隔部位、對側(cè)半球腦含水量亦增加。腦出血研究的進(jìn)展★腦出血脫水治療的認(rèn)識：

①出血停止后才開始脫水(不是越早越好)a.降顱壓解除了對出血的壓迫；b.短期血容量增加可促進(jìn)出血。

②甘露醇應(yīng)用：a.不宜過強，每次20%、125ml與250ml脫水效果相當(dāng)。b.不宜過長，不宜＞5天，有人建議＜9次)。MRI證實過長不但不脫水，反而潴留于細(xì)胞間隙，加重腦水腫。2019年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南急診診斷和評價腦內(nèi)出血的建議Ⅰ類（1）腦內(nèi)出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時識別和確診（證據(jù)水平A）。（2）CT和MRI都是初步影像學(xué)檢查的首選（Ⅰ類，證據(jù)水平A）；如果患者有MRI檢查的禁忌，應(yīng)當(dāng)查CT（證據(jù)水平A）。2019年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議I類（1）因為病情兇險，經(jīng)常有血壓和顱內(nèi)壓升高，氣管插管和輔助通氣也容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，所以腦內(nèi)出血患者的監(jiān)測和管理應(yīng)在重癥監(jiān)護室進(jìn)行（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（2）腦內(nèi)出血患者有癥狀性癇性發(fā)作時，一定要給予適當(dāng)抗癲藥物治療（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（3）人們普遍認(rèn)同，應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，給卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥以降低體溫（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。（4）就像缺血性卒中患者那樣，腦內(nèi)出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動和康復(fù)治療（Ⅰ類，證據(jù)水平C）。2019年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血

治療指南初期內(nèi)科治療的建議II類（1）顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。更強的措施包括滲透性利尿