成人阻塞性睡眠呼吸驟停診療指南

成人阻塞性睡眠呼吸驟?；鶎釉\療指南吳瑕阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA），又稱阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahyponeasyndrome,OSAHS），是指患者在睡眠過程中反復出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，鼾聲大且不規(guī)律，夜間窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現(xiàn)嗜睡，記憶力下降，嚴重者出現(xiàn)認知功能下降，行為異常。OSA相關(guān)術(shù)語定義1．呼吸事件主要包括阻塞型呼吸暫停（obstructiveapnea,OA）、中樞型呼吸暫停（centralapnea,CA）、混合型呼吸暫停（mixedapnea,MA）、低通氣（hypopnea）、微覺醒等。2．呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex，AHI）：睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。3．成人OSA：在成人中，OSA定義為每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞型事件為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。4．治療出現(xiàn)的中樞性睡眠呼吸暫停（treatment-emergentcentralsleepapnea）：OSA患者在接受持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）治療過程中，當達到最佳治療水平時，阻塞性呼吸事件清除，但新出現(xiàn)CA或低通氣事件，中樞性AHI≥5次/h，或以潮式呼吸為主。危險因素1．肥胖：BMI超過標準BMI的20%或以上，即BMI≥28kg/m2。2．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后較絕經(jīng)前患病者增多。3．性別：女性絕經(jīng)前發(fā)病率顯著低于男性，絕經(jīng)后與男性無顯著差異。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形、頸短等。5．有OSA家族史。6．長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜、催眠或肌肉松弛類藥物。7．長期吸煙可加重OSA。8．其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)存在以下情況的患者需要警惕OSA：

（1）對常規(guī)體檢的患者應該注意以下情況：①是否打鼾？②是否肥胖？③是否有下頜后縮？④是否有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。⑻悄虿。竣菔欠癖г拱滋焓人?？⑥是否有夜尿增多？如果有上述情況，應該進行更詳細的睡眠病史評估和體格檢查。（2）具有以下情況的患者是OSA高危人群：肥胖，難治性高血壓，充血性心力衰竭，心房顫動，夜間心律失常，腦卒中，肺動脈高壓，職業(yè)司機，減重人群。（3）患者存在OSA的相關(guān)臨床特點：白天嗜睡、醒后精力未恢復、疲勞或失眠；夜間因憋氣、喘息或窒息而醒；習慣性打鼾、可觀察到的呼吸中斷等癥狀。評估OSA對患者的影響及嚴重程度（1）睡眠病史的內(nèi)容包括打鼾的情況、可觀察到的呼吸暫停、夜間窒息或憋氣發(fā)作、不能解釋的白天嗜睡[可應用Epworth嗜睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）進行評估，見表1]、睡眠時間、夜尿情況、白天頭痛、易醒/失眠、記憶力減退、注意力和白天警覺性下降、性功能障礙等。（2）同時需要評估OSA的并發(fā)癥和合并癥，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、心肌梗死和交通意外風險等。（3）體格檢查包括可以導致上述危險因素的心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)的異常，需要特別注意BMI、上氣道狹窄的程度以及可能導致上氣道解剖異常的體征。評估OSA對患者的影響及嚴重程度

危險分層

診斷方法（基層醫(yī)院）（1）簡易診斷方法和標準：適用于缺乏專門診斷儀器的基層單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測等，其診斷標準如下：①至少具有2項主要危險因素，尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。②打鼾、夜間呼吸不規(guī)律或有屏氣和憋醒（觀察時間應≥15min）。③夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒。④白天嗜睡（ESS評分>9分）。⑤SpO2：監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減指數(shù)（ODI）>10次/h。⑥引起1個及以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行多導睡眠監(jiān)測（PSG）或便攜式診斷儀（PM）監(jiān)測。（2）初篩PM檢查：經(jīng)全面、綜合的臨床睡眠評估，如疑有OSA，在全面評估基礎(chǔ)上PM可代替標準PSG用于高度疑為中、重度OSA患者的診斷。診斷方法（上級醫(yī)院）（1）整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSA的標準手段，一般需要整夜≥7h的睡眠監(jiān)測。（2）夜間分段PSG監(jiān)測：在同一天晚上的前2~4h進行PSG監(jiān)測，之后進行2~4h的CPAP壓力調(diào)定診斷標準（1）出現(xiàn)以下任何1項及以上癥狀：①白天嗜睡、醒后精力未恢復、疲勞或失眠。②夜間因憋氣、喘息或窒息而醒。③習慣性打鼾、呼吸中斷。④高血壓、冠心病、腦卒中、心力衰竭、心房顫動、2型糖尿病、情緒障礙、認知障礙。（2）PSG或PM監(jiān)測：AHI≥5次/h，以阻塞型事件為主。（3）無上述癥狀，PSG或PM監(jiān)測：AHI≥15次/h，以阻塞型事件為主。符合條件（1）和（2）或者只符合條件（3）可以診斷成人OSA。OSA病情分度應當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SpO2等實驗室指標，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2，將OSA分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SpO2作為參考，見表3。。

治療OSA是一種慢性疾病，應進行長期、多學科的治療管理。治療上包括內(nèi)科治療、行為治療和外科治療。治療目標：解除睡眠呼吸暫停，糾正睡眠期低氧，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低OSA的相關(guān)合并癥發(fā)生率和病死率。治療方案1．危險因素控制：應控制體重，包括飲食控制、加強鍛煉。戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSA的藥物。2．病因治療：糾正引起OSA或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。3．體位治療：側(cè)臥位睡眠，應對患者進行體位睡眠教育和培訓。4．無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSA患者的首選和初始治療手段。無創(chuàng)氣道正壓治療的適應證和禁忌證：

適應證包括：①中、重度OSA。②輕度OSA但臨床癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等。③OSA患者圍手術(shù)期治療。④經(jīng)過手術(shù)或其他治療后仍存在的OSA。⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病。無創(chuàng)氣道正壓通氣治療必須在專業(yè)醫(yī)療人員的指導下實施。遇到下列情況時，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡利弊，酌情選擇應用無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：①胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡。②氣胸或縱隔氣腫。③血壓明顯降低[血壓低于90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）]或休克時。④急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定時。⑤腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣。⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時。⑦青光眼。呼吸機工作模式選擇：①首選CPAP。②自動氣道正壓通氣（APAP）。③雙水平氣道正壓通氣（BPAP）。氣道正壓通氣的壓力調(diào)定：壓力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自動滴定和分段診斷滴定。如果需要進行人工滴定和分段診斷滴定，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。對于無合并癥的中重度OSA患者，可考慮行APAP壓力滴定。其結(jié)果需有經(jīng)驗的醫(yī)師判讀，以識別可能存在的漏氣或其他異常。一般選擇90%~95%CI的壓力水平。臨床癥狀或患者體驗不滿意，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院重新進行睡眠實驗室壓力滴定。氣道正壓通氣治療的療效體現(xiàn)①睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SPO2正常。②白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失。③相關(guān)并發(fā)癥如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。無創(chuàng)正壓通氣的不良反應和防護無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的不良反應及防護[4]：見表4。