動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解專家講座

動靜脈穿刺置管術(shù)動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第1頁動脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】各類危重病人和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)需行低溫和控制性降壓手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克等需重復(fù)測量血壓手術(shù)需重復(fù)采取動脈血樣作血?dú)夥治龅葴y量病人需要連續(xù)應(yīng)用血管活性藥品者呼吸心跳停頓后復(fù)蘇病人不能行無創(chuàng)測壓者動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第2頁動脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】局部感染凝血功效障礙動脈近端梗阻雷諾現(xiàn)象脈管炎

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第3頁動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】橈動脈:為首選路徑，因動脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前普通需做Allen試驗(yàn)，以判斷尺動脈循環(huán)是否良好，是否會因橈動脈穿刺置管后阻塞或栓塞而影響血液灌注。（Allen試驗(yàn):觀察手掌顏色轉(zhuǎn)紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，普通>7秒為Allen試驗(yàn)陽性，不宜選取橈動脈穿刺）動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第4頁動脈穿刺置管術(shù)【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺,肱動脈外側(cè)是肱二頭肌肌腱,內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動脈與遠(yuǎn)端尺橈動脈之間有側(cè)支循環(huán),遇有側(cè)支循環(huán)不全,肱動脈阻塞會影響前臂和手部血供腋動脈離主動脈近,側(cè)支循環(huán)豐富,穿刺和置管都較輕易,適合用于較長時間置管,但導(dǎo)管固定較困難,易發(fā)生波折。足背動脈和尺動脈較少用,所測收縮壓偏高,而舒張壓偏低股動脈遇其它動脈穿刺困難是可選取,穿刺和置管都較輕易,尤其對小兒更有優(yōu)越性,但護(hù)理較困難,置管時間較長易發(fā)生感染動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第5頁動脈穿刺置管術(shù)橈動脈穿刺置管方法患者平臥,上肢外展,掌側(cè)向上,腕下墊紗布卷,四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動脈搏動最顯著處,選其遠(yuǎn)端0.5cm處為穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒后,以20或22號套管針與皮膚成30°角,向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出,即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn),然后將針芯退出假如針已穿透動脈后壁,可先將針芯退出,以注射器與套管針相連接并邊回吸邊遲緩后退,直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)穿刺成功后與沖洗裝置相連,并固定°動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第6頁動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥】最主要并發(fā)癥是因?yàn)檠ㄐ纬珊退ㄈl(fā)血管阻塞,甚至有肢體遠(yuǎn)端缺血壞死報(bào)道,與置管時間,套管針粗細(xì)及原有疾病等相關(guān)局部血腫感染假性動脈瘤動靜脈瘺動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第7頁動脈穿刺置管術(shù)【并發(fā)癥預(yù)防】橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn)嚴(yán)格無菌操作防止重復(fù)穿刺,降低動脈損傷采取連續(xù)肝素液沖洗,肝素為2-4u/ml,沖洗速度為2-3ml/h發(fā)覺凝血塊應(yīng)吸出,不可注入套管針不宜太粗如發(fā)覺遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位導(dǎo)管留置時間長會增加感染機(jī)會,普通不宜超出4天,動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第8頁中心靜脈穿刺置管術(shù)【適應(yīng)證】嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等需接收大量、快速輸血補(bǔ)液危重病人各類大、中手術(shù),尤其是心血管、顱腦和腹部大手術(shù)需行腸道外全靜脈營養(yǎng)者需長久輸液而外周靜脈因硬化、塌陷致穿刺困難者不能測定尿量或無尿,需行中心靜脈壓測定病人

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第9頁中心靜脈穿刺置管術(shù)【禁忌證】有上腔靜脈綜合癥者,不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)閏vp應(yīng)梗阻而不能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓穿刺部位感染凝血功效障礙近期放置心臟起搏器電極

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第10頁中心靜脈穿刺置管術(shù)【慣用路徑】頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈股靜脈動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第11頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)【定位】頸內(nèi)靜脈體表定位常以胸鎖乳突肌、頸總動脈搏動點(diǎn)和鎖骨為標(biāo)志,又一甲狀軟骨上緣為界將頸內(nèi)靜脈分為3段。上段位置較淺,與頸總、頸內(nèi)動脈距離較近,并有部分重合,故不宜在此段穿刺；下段位于胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣圍成小三角內(nèi)（鎖骨上小窩）；中段位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前部深面,居于頸總動脈外前方,臨床上常選此段進(jìn)行穿刺動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第12頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)一。前路:將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)、頸總動脈外側(cè)，右手持針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈30°～40°角，常于胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣入頸內(nèi)靜脈，平喉結(jié)水平。二.中路:胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣組成頸動脈三角，在此三角形頂點(diǎn)穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，普通刺入2～3cm即入頸內(nèi)靜脈三.后路:在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中下1／3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處進(jìn)針，針軸普通保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭深部指向胸骨上切跡。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第13頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第14頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)多項(xiàng)選擇擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺:右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，而左側(cè)較迂曲距上腔靜脈較近，靠近右心房

右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)防止誤傷胸導(dǎo)管

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第15頁頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

操作步驟：

1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡可能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者站在病人頭前。

2、頭低位，15°～30°，使頸內(nèi)靜脈充盈，方便穿刺成功，且可防止并發(fā)氣栓。

3.消毒鋪單后，找到胸鎖乳突肌鎖骨端內(nèi)側(cè)緣及胸骨端外緣，用作定出穿刺點(diǎn)界標(biāo)。再觸頸總動脈搏動點(diǎn)，普通采取“3”指法，即用稍稍分開左手第二、三、四指，觸摸到頸總動脈搏動點(diǎn)，在搏動點(diǎn)外側(cè)緣畫點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈走向。

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第16頁

4、在搏動外側(cè)進(jìn)針，先用6號針接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，成扇形從外向內(nèi)掃描。邊回吸注射器邊進(jìn)針，可見到回血（普通進(jìn)針深度2-3cm左右）。如針已深入3～5cm，仍未見到回血，可帶負(fù)壓邊回退，如依然無回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。

5.試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過針頭約5cm，退出穿刺針。

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第17頁

6.將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。普通成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約10cm左右。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第18頁鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管:鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，其上方是鎖骨，下方是第1肋骨，后上方是鎖骨上動脈，前斜角肌將動、靜脈隔開，該靜脈呈弓形向上，在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺，因?yàn)樽髠?cè)有胸導(dǎo)管注入。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第19頁鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下路進(jìn)針法:病人垂頭仰臥，雙肩胛盡可能向后以增加鎖骨與第1肋骨距離。以鎖骨中段下1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針緊貼鎖骨后緣，指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢，并確定為靜脈血時，即穿刺成功。鎖骨上進(jìn)針法:病人仰臥頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針沿該夾角平分線，與皮膚呈15°~20°方向邊進(jìn)針邊回吸。此處血管較淺，為1~2cm，距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點(diǎn):穿刺成功率較高，但低于頸內(nèi)靜脈；輕易固定和護(hù)理，不限制病人活動，適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點(diǎn):并發(fā)癥發(fā)生率較高，如氣胸、穿破動脈等。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第20頁股靜脈穿刺置管術(shù)病人取平臥位，下肢輕微外展外旋，進(jìn)針點(diǎn):觸摸動脈搏動最顯著處，即腹股溝皮膚皺折下1-2cm，位于動脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第21頁中心靜脈穿刺置管術(shù)

并發(fā)癥及預(yù)防辦法1穿破動脈——因?yàn)閼T用靜脈離動脈都很近,且變異較大,輕易損傷伴行動脈。嚴(yán)重者可形成血腫,引發(fā)上呼吸梗阻。所以,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,并以小針試穿。2感染——引發(fā)感染原因是多方面:⑴導(dǎo)管消毒不徹底,⑵穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格⑶術(shù)后護(hù)理不妥⑷導(dǎo)管留置過久,在病情允許情況下留置時間越短越好,若病情需要,最長7~10天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第22頁并發(fā)癥及預(yù)防辦法3損傷腹腔臟器——股靜脈4血胸——在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時,假如進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈,這時應(yīng)馬上撤針并從鎖骨上壓迫止血,若同時穿破胸膜勢必會引發(fā)血胸。應(yīng)提醒外科醫(yī)生及時打開胸膜探查,必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈,只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第23頁并發(fā)癥及預(yù)防辦法5氣胸——其原因主要是穿刺時針干角度和針尖方向不妥所致。如用鎖骨下進(jìn)路時,針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣,很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時,為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外,往往會穿破胸膜頂和肺尖。假如僅為一針眼產(chǎn)生少許氣胸不需特殊處理,可自行吸收。假如針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣,氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸,所以深靜脈穿刺過程中進(jìn)針和退針必須是直進(jìn)直退,不可在深部改變方向,應(yīng)防止重復(fù)屢次穿刺,穿刺后應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn),必要時照胸片。

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第24頁并發(fā)癥及預(yù)防辦法6液胸——在送管時因?yàn)閷?dǎo)管太硬或置管不暢用力粗暴使導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):⑴從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。⑵測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。⑶此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。原導(dǎo)管不宜當(dāng)初拔出，應(yīng)開胸后在外科醫(yī)生監(jiān)視下拔除原導(dǎo)管，必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第25頁并發(fā)癥及預(yù)防辦法7乳糜胸——損傷胸導(dǎo)管所致,嚴(yán)重者需手術(shù)治療,應(yīng)盡可能選擇右側(cè)穿刺8空氣栓塞——穿刺前未使病人頭低位,如病人處于低血容量狀態(tài),當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通,因?yàn)樾呐K舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心內(nèi)分流）病人進(jìn)入少許空氣不致引發(fā)嚴(yán)重后果,但對有心內(nèi)分流先天性心臟病病人（尤其是右向左分流紫紺病人）可能引發(fā)嚴(yán)重后果。穿刺時應(yīng)注意防止,若在清醒狀態(tài)下行深靜脈穿刺,放管時應(yīng)囑病人屏氣,暫停呼吸,以免發(fā)生空氣栓塞。

動靜脈穿刺置管術(shù)專題知識講解第26頁并發(fā)癥及預(yù)防辦法9心律失?！?qū)Ыz進(jìn)入心房或心室，刺激心內(nèi)膜而引發(fā)短暫房性或室性早搏，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫，所以導(dǎo)絲置入不應(yīng)超出腔靜脈。10心肌穿孔——極少發(fā)生，因?yàn)閷?dǎo)絲或?qū)Ч芴睬宜凸芴钪敝劣曳浚驗(yàn)樾呐K收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)覺，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時經(jīng)常引