低鉀血癥病例專家講座

低鉀血癥

低鉀血癥病例專家講座第1頁入院情況患者:趙xx，女性，65歲，于年10月29日入院。主訴:頭暈乏力3天現(xiàn)病史:患者3天前無顯著誘因出現(xiàn)頭暈，乏力，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴黑朦，伴惡心，嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者我院急診就診，查血鉀2.5mmol/l，BP160/110mmHg，予氯化鉀靜滴3天，后復(fù)查血鉀3.6mmol/l，BP110/75mmHg,患者癥狀緩解后收入病房繼續(xù)治療。低鉀血癥病例專家講座第2頁既往史既往史:慢性胃炎病史1年，自訴口服莫沙必利及得美通治療。既往焦慮狀態(tài)3年，長久口服黛力新及氯硝安定治療。既往頸椎病病史10余年，未行特殊治療。個(gè)人史:否定吸煙飲酒史。余無殊。家族史:父親胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，堂姐胰腺癌病史，堂兄胃癌病史。低鉀血癥病例專家講座第3頁體格檢驗(yàn)查體:T36.4℃，P84次/分，R19次/分，BP116/66mmHgH173cm,W59.4kg,BMI19.85kg/m2面部、眼瞼無水腫，雙肺呼吸音清楚，未聞及干、濕性啰音。心率96次/分，律齊；腹壁軟，全腹無壓痛，無肌擔(dān)心及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無叩擊痛，雙下肢無水腫，四肢肌力未見顯著異常。低鉀血癥病例專家講座第4頁討論該患者低鉀可能病因？該完善哪些入院檢驗(yàn)？低鉀血癥病例專家講座第5頁輔助檢驗(yàn)24h尿生化皮質(zhì)醇節(jié)律RASS血?dú)馊掌谘洠╩mol/l）尿鉀（mmol/24h）尿PH-10-263.661.35.5-10-273.226.95.5-10-283.124.55-11-123.838.85.5-11-1208：0016：0024：00ACTH（pg/ml）34.326.89.4皮質(zhì)醇（nmol/l）388238.630.6日期R

(pg/ml)AT

(pg/ml)ALD

(pg/ml)-11-1219.84199.082325.652日期PHPaCO2

(mmHg)BE

(mmol/l)-11-097.38503.2低鉀血癥病例專家講座第6頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)檢驗(yàn)日期項(xiàng)目結(jié)果-11-09血?dú)夥治鯬H

7.38,BE

3.2

mmol/l,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根27.4mmol/l,PCO2

50

mmHg-11-09尿常規(guī)（-）-11-09尿系列蛋白（-）-11-09便常規(guī)及OB（-）-11-10生化全套P

1.51

mmol/l，TC

7.15，TG

2.58，余指標(biāo)無異常。-11-11凝血常規(guī)（-）-11-13心損BNP（-）-11-10性激素（-）-11-10免疫指標(biāo)（-）-11-10甲狀腺常規(guī)（-）-11-10腫瘤指標(biāo)（-）低鉀血癥病例專家講座第7頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)檢驗(yàn)日期項(xiàng)目結(jié)果-11-10心電圖竇性心律。-11-10甲狀腺超聲甲狀腺右葉數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大7x12mm。-11-10腹部超聲腹部B超：膽囊息肉，左腎高回聲占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤。-11-11胸部CT胸部CT提醒右肺下葉結(jié)節(jié)，大小約4x5mm，邊界清。-11-12動(dòng)態(tài)血壓24h動(dòng)態(tài)血壓提醒白天時(shí)段血壓正常，夜間睡眠時(shí)段，及清晨時(shí)血壓輕度升高。-10-26腎上腺CT增強(qiáng)（中山醫(yī)院）右側(cè)腎上腺輕度增生或并小腺瘤，雙腎囊腫，左腎錯(cuò)構(gòu)瘤。-11-15胃鏡非萎縮性胃炎伴糜爛。低鉀血癥病例專家講座第8頁診療及治療診療:1.低鉀血癥（胃腸道吸收鉀障礙可能）2.右腎上腺增生3.左腎錯(cuò)構(gòu)瘤4.甲狀腺結(jié)節(jié)5.慢性胃炎6.焦慮狀態(tài)7.高脂血癥8頸椎病治療:氯化鉀片:每日三次，每次兩片，嚼服潘南金:每日三次，每次一片螺內(nèi)酯片:每日一次，每次一片雷貝拉唑腸溶片:每日一次，每日一片注意飲食，并定時(shí)隨訪血鉀。低鉀血癥病例專家講座第9頁低鉀血癥常見原因胃腸道禁食,厭食,嘔吐,慢性腹瀉（通便藥濫用）,黏土攝入,結(jié)腸腫瘤細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移糖異生增加（全腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)高營養(yǎng)）,胰島素治療,交感神經(jīng)興奮（沙丁胺醇,特布他林）甲亢周期性麻痹,家族性周期性麻痹腎臟失鉀腎小管酸中毒,庫欣綜合征,醛固酮增多癥,腎素瘤,甘草攝入Bartter,Gitelman,Liddle,Fanconi綜合征,低鎂血癥藥品利尿劑,兩性霉素B,大劑量青霉素,茶堿類（急性或慢性中毒）低鉀血癥病例專家講座第10頁低鉀血癥診療思緒24h尿鉀測定攝入不足消化道丟失低鉀周期麻痹血PH尿鉀正常尿鉀增多代謝性堿中毒正常代謝性酸中毒腎間質(zhì)-小管病藥品引發(fā):鋰鹽腎小管酸中毒

糖尿病酸中毒

腎丟失鉀血K<3.5mmol/L,24h尿K+>25mmol或血K<3.0mmol/L,24h尿K+>20mmol低鉀血癥病例專家講座第11頁低鉀血癥診療思緒代謝性堿中毒測血壓升高正常腎素腎素升高正常或降低腎素瘤腎A狹窄血醛固酮升高正?；蚪档驮l(fā)性醛固酮增多癥Liddle綜合征Cushing綜合征血醛固酮升高升高正常繼發(fā)性醛固酮增多癥正常Batter綜合征利尿劑嘔吐Gitelman血醛固酮升高低鉀血癥病例專家講座第12頁代謝性酸中毒遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（I型）:遠(yuǎn)曲腎小管泌氫障礙，經(jīng)過鉀泵與細(xì)胞內(nèi)鉀交換增加，高氯性代謝性酸中毒，嚴(yán)重低鉀血癥。近端腎小管酸中毒（II型）:近曲小管HCO3-重吸收障礙，高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥糖尿病酮癥酸中毒:高血糖滲透性利尿，補(bǔ)液，胰島素使用。低鉀血癥病例專家講座第13頁代堿伴血壓升高腎素瘤:腎小球旁器腫瘤分泌腎素增加，造成RASS系統(tǒng)活性增加，輕度代堿。原醛:腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多醛固酮，同時(shí)腎素分泌受到抑制，醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管鈉鉀泵，保鈉保水排鉀。立臥位試驗(yàn)和腎上腺影像學(xué)檢驗(yàn)。Liddle:假性醛固酮增多常染色體顯性遺傳，近曲小管鈉通道異常激活，鈉重吸收過多、容量擴(kuò)張，遠(yuǎn)曲小管Na+-K+交換增加，K+排出過多，泌H+增多。高血壓，低鉀，低腎素，代堿，低醛固酮。Cushing:ACTH瘤，腎上腺腺瘤造成腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增多，也會(huì)和醛固酮受體結(jié)合，造成血壓增高和排鉀增多。低鉀血癥病例專家講座第14頁代堿伴血壓正常Bartter綜合征:常染色體隱形遺傳，腎小球旁器增生，重度低鉀、高尿鉀、代謝性堿中毒、腎素、醛固酮增高、血壓正常。臨床表現(xiàn):多尿，煩渴，便秘，厭食，嘔吐Gitelman綜合征:常染色體隱性遺傳，遠(yuǎn)曲小管Na/Cl轉(zhuǎn)運(yùn)功效低下，造成低鉀，低鈉，低血鎂，低尿鈣，低血容量，尿氯高，堿中毒為主。類似于使用噻嗪類利尿劑。利尿劑:噻嗪類，速尿，甘露醇等繼發(fā)性醛固酮增多:慢性腎炎或泌尿系梗阻等造成腎小管損害，水鈉重吸收障礙，低血容量和低鈉造成繼發(fā)性醛固酮增多，尿鉀排出增加，造成低鈉，低鉀血癥。

低鉀血癥病例專家講座第15頁鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多胰島素使用:促進(jìn)鈉鉀泵活性，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。甲亢:甲狀腺激素激活交感神經(jīng)興奮性增高，細(xì)胞膜鈉鉀泵活性增高，促使大量鉀鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。紅細(xì)胞生成過速:VitB12，葉酸治療貧血，白血病急性發(fā)作，鉀轉(zhuǎn)移進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。藥品:茶堿，氯喹，鋇劑中毒，血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。低鉀血癥病例專家講座第16頁低鉀血癥治療氯化鉀:含鉀13～14mmol/g,最慣用,口服或靜脈,胃腸道及血管刺激性大。枸櫞酸鉀:含鉀9mmol/g，肝臟代謝生成碳酸氫根，可糾正酸中毒，如RTA谷氨酸鉀:含鉀4.5mmol/g肝衰竭并低鉀血癥門冬氨酸鉀鎂:含鉀3.0、鎂3.5mmol/g有利于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥病例專家講座第17頁低鉀血癥治療輕度缺鉀（血鉀3.0-3.5mmol/l）口服鉀片或者靜脈72-75mmol/d約5g氯化鉀,1-2天糾正,天天監(jiān)測血鉀并調(diào)整。中度缺鉀（血鉀2.5-3.mmol/l）口服鉀片或者靜脈96-100mmol/d,約7-8