醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范制度

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范制度第一章綜述第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，并保障醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)益，提高醫(yī)院的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)章制度。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，包含醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、保險(xiǎn)報(bào)銷等。第二章醫(yī)保統(tǒng)籌管理第三條醫(yī)保管理責(zé)任醫(yī)院醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保統(tǒng)籌的日常管理工作，包含醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策解釋等。醫(yī)保管理人員應(yīng)熟識(shí)國(guó)家醫(yī)保政策，并及時(shí)將政策變動(dòng)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第四條診療項(xiàng)目掌控醫(yī)保管理人員應(yīng)訂立相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用掌控措施，合理規(guī)定醫(yī)療項(xiàng)目的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保嚴(yán)格執(zhí)行。第五條醫(yī)保費(fèi)用核算醫(yī)保管理人員應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核算，確保醫(yī)保統(tǒng)籌資金的合理使用。醫(yī)保費(fèi)用的核算應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，并保證準(zhǔn)確無誤。第六條醫(yī)保報(bào)銷流程醫(yī)保管理人員應(yīng)建立醫(yī)保報(bào)銷流程，包含患者報(bào)銷申請(qǐng)、資料審核、費(fèi)用確認(rèn)和報(bào)銷支出等環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷流程的監(jiān)督，確保流程的規(guī)范和高效。第三章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第七條結(jié)算管理責(zé)任醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作。財(cái)務(wù)人員應(yīng)熟識(shí)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策和流程，并嚴(yán)格依照規(guī)定執(zhí)行。第八條費(fèi)用明細(xì)清單醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)供應(yīng)認(rèn)真的費(fèi)用明細(xì)清單，包含診療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等信息。患者可以通過明細(xì)清單了解本身的費(fèi)用情況，并進(jìn)行核對(duì)。第九條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)限醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作，并確保在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成報(bào)銷支出。對(duì)于特殊情況需要延遲結(jié)算的，醫(yī)院應(yīng)向患者進(jìn)行說明并承諾合理的結(jié)算時(shí)間。第十條醫(yī)保電子結(jié)算醫(yī)院財(cái)務(wù)人員應(yīng)推行醫(yī)保電子結(jié)算，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)人員應(yīng)合理布置醫(yī)保電子結(jié)算系統(tǒng)的使用培訓(xùn)，并對(duì)電子結(jié)算的數(shù)據(jù)安全進(jìn)行保護(hù)。第四章保險(xiǎn)報(bào)銷管理第十一條報(bào)銷申請(qǐng)流程醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員應(yīng)依照規(guī)定程序提交報(bào)銷申請(qǐng)，包含填寫報(bào)銷申請(qǐng)表、供應(yīng)相關(guān)證明料子等。醫(yī)保管理人員應(yīng)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，并及時(shí)通知患者申請(qǐng)結(jié)果。第十二條報(bào)銷額度限制醫(yī)保管理人員應(yīng)訂立合理的報(bào)銷額度限制，確保醫(yī)保資金的合理利用。報(bào)銷額度確實(shí)定應(yīng)結(jié)合患者的醫(yī)療需求和國(guó)家醫(yī)保政策。第十三條報(bào)銷比例規(guī)定醫(yī)保管理人員應(yīng)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保政策訂立醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例。報(bào)銷比例確實(shí)定應(yīng)公開透亮，并及時(shí)通知患者。第十四條報(bào)銷支出時(shí)限醫(yī)保管理人員應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷金額支出給患者，確保定時(shí)足額報(bào)銷。對(duì)于特殊情況需要延遲支出的，醫(yī)保管理人員應(yīng)向患者進(jìn)行說明并承諾合理的支出時(shí)間。第五章監(jiān)督與評(píng)估第十五條監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督機(jī)制，包含定期組織內(nèi)部審核和外部監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正違規(guī)行為。對(duì)于違規(guī)行為，醫(yī)院應(yīng)依照法律法規(guī)處理。第十六條服務(wù)評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的評(píng)估工作，包含患者滿意度調(diào)查、醫(yī)保管理人員績(jī)效考核等。評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)院改進(jìn)工作的依據(jù)。第十七條信息公開醫(yī)保管理人員應(yīng)及時(shí)向患者公開醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)信息，包含報(bào)銷政策、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)保管理人員應(yīng)供應(yīng)便捷的查詢和咨詢渠道，解答患者疑問。第六章附則第十八條規(guī)章的修改和解釋本規(guī)章制度的修改